РУДН Кафедра инфекционных болезней с курсами эпидемиологии и фтизиатрии
Менингококковая инфекция — острая инфекционная болезнь, вызываемая Neisseria meningitidis, с аэрозольным механизмом передачи возбудителя; клинически характеризуется поражением слизистой оболочки носоглотки (назофарингит), генерализацией в форме специфической септицемии (менингококкемия) и воспалением мягких мозговых оболочек (менингит).
Возбудитель менингококковой инфекции менингококк Вексельбаума Neisseria meningitidis - диплококк, неподвижный, жгутиков не имеет, спор не образует. Аэроб и факультативный анаэроб. Во внешней среде менингококк неустойчив, под действием солнечного света, дезинфицирующих средств погибает в течение нескольких минут. От фагоцитоза бактерия защищена капсулой. Патогенное действие менингококка обусловлено действием эндотоксина
Neisseria meningitidis
Neisseria meningitidis (электронная микроскопия)
Neisseria meningitidis (электронная микроскопия) в нейтрофилах
АНТИГЕННАЯ СТРУКТУРА МЕНИНГОКОККОВ В реакции агглютинации по капсульному полисахариду различают основные серогруппы А, В, С и дополнительные D, Y, Z, X, W-135, 29 E, Н, I, К, L. В 90% случаев от больных высеваются менингококки серогрупп А, В, С. Помимо этого встречаются нетипируемые штаммы. Большинство эпидемий связаны с менингококком серогруппы А, возбудители В и С групп вызывают спородическую заболеваемость Внутри серогрупп В и С определяются серотипы, подтипы и иммунотипы - в соответствии с антигенными свойствами белков и липополисахаридов наружной мембраны. Помимо серологической классификации есть еще генетическая, в основе которой лежат особенности генома Neisseria meningitidis.
РАСПРОСТРАНЕНИЕ Менингококковая инфекция регистрируется во всех странах мира, во всех климатических зонах, относится к убиквитарным инфекционным болезням. Уровень заболеваемости выше в развивающихся странах с высокой рождаемостью, большой плотностью населения. Страны экваториальной Африки: Нигерия, Нигер, Чад, Буркина Фасо, Судан образуют «менингитный пояс» , где заболеваемость носит эпидемический характер, достигает 200500 на 100000 населения.
МЕНИНГИТНЫЙ ПОЯС
МИРОВОЕ РАСПРЕДЕЛЕНИЕ СЕРОГРУПП МЕНИНГОКОККОВ
-больные генерализованной формой –контагиозный индекс= 6% -больные назофарингитом- контагиозный индекс = 3% -здоровые носители – контагиозный индекс = 1% Эпидемиологическая значимость источников инфекции обратная: 1) 2) 3) Больные назофарингитом (многочисленность источников, легкость клинического течения, социальная подвижность, локализация возбудителя в верхних дыхательных путях, высокая концентрация возбудителя, повышенная его вирулентность, длительность процесса) Здоровые носители (многочисленность источников, бессимптомность клинического течения, социальная подвижность, локализация возбудителя в верхних дыхательных путях, низкая концентрация возбудителя, сниженная вирулентность) Больные генерализованной формой (малочисленность источников, малоподвижность источников, высокая вирулентность возбудителя)
Механизм передачи – аэрозольный Путь передачи - воздушно-капельный (контактно-бытовой, пищевой, водный пути не имеют реализации по причине крайней неустойчивости N. meningitidis во внешней среде)
Восприимчивость – всеобщая. Основной контингент болеющих – дети до 3 -х лет. Проявление заболеваемости: 85 -90% здоровые носители, 10 -15% - назофарингит, 1% генерализованная форма. Иммунитет- пожизненный, типоспецифический Сезонность - март-май месяцы. Эпидемическая периодичность – 10 -15 лет.
Клиническая классификация (В. И. Покровский) ► Локализованные формы: менингококконосите льство -менингококковый назо-фарингит ► Генерализованные формы -менингококкемия: типичная, атипичная, хроническая -менингит -менингоэнцефалит -смешанная форма: менингит плюс менингококкемия ► Редкие формы: -артриты -миокардит -пневмония Назофаринг ит Менингококкем ия Менингококковы й артрит Источник инфекции Церебро- Гнойный коньюнктивит спинальный менингит
ФАКТОРЫ ПАТОГЕННОСТИ МЕНИНГОКОККА, обеспечивающие преодоление паразитом барьера неспецифической резистентности и развитие патологического процесса: - «пили» – ообеспечивают адгезию (прилипание) возбудителя к поверхности эпителиоцитов носоглотки. - «Ig A – протеаза» - защищает менингококк от действия секреторного Ig A - «полисахаридная капсула» - препятствует фагоцитозу менингококков нейтрофилами. - ЛПС (липополисахариды)- эндотоксин – инициирует генерализованную воспалительную реакцию, подавляет фагоцитоз, нарушает окислительно-восстановительные реакции в клеточных мембранах, стимулирует выброс биологически-активных веществ (кинины, катехоламины, интерлейкины) с развитием циркуляторной недостаточности
Циркуляторная недостаточность (микроциркуляция в норме) артериолы, капиляры венулы вмещают около 30% объема циркулирующей крови и на 70% обеспечивают уровень периферического сосудистого сопротивления капиляр прекапиляр О 2 посткапиляр p. H 7, 3 СО 2 ткань α- и βрецепторы, сфинктеры шунт
эндотоксин повреждение эндотелия, сладж и ДВС-синдромы, стимуляция выброса катехоламинов Усиленный выброс катехоламинов, закрытие прекапилярных сфинктеров, открытие артериовенозных шунтов, выравнивание центрального и периферического кровообращения нарушение тканевого газообмена, развитие анэробного дыхания, ацидоз сфинтер закрыт О 2 сфинтер открыт p. H 7, 1 СО 2 Ткань ЦИРКУЛЯТОРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (фаза компенсации)
мозг к сердце Продолжающаяся эндотоксиновая агрессия приводит к истощению действия катехоламинов, открываются прекапиляры, закрываются посткапиляры, происходит переполнение капиляров и шунтов кровью, развивается капиляростаз с агрегацией форменных элементов (капилярный «сладж» ), микротромбоз, дефицит ОЦК, гипоксия, анэробное дыхание, ацидоз, централизация кровообращения, шоковые органы сердце катехоламины легкие p. H 6, 8 почки посткапиляр закрыт мышцы, к кожа прекапиляр открыт Централизация кровообращения капиляростаз в шунтах и капилярах ЦИРКУЛЯТОРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (фаза декомпенсации)
ПАТОГЕНЕЗ МЕНИНГИТА, МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТА (1) В оболочках мозга менингококки вызывают сначала серозногнойное, а затем гнойное воспаление. Поражаются мягкая и паутинная оболочки головного и спинного мозга (менингит), а также эпендима желудочков мозга (эпиндематит). Периваскулярно процесс распространяется в кору и поверхностные слои белого вещества мозга (энцефалит). В оболочках и веществе мозга наблюдаются выраженные сосудистые расстройства, полнокровие, стазы, тромбозы, кровоизлияния. Вследствие гиперпродукции цереброспинальной жидкости и нарушения оттока жидкости через foramen ovale, Lushke, Magandi, возникает внутричерепная гипертензия. Развивается отек-набухание головного мозга (ОНГМ).
ПАТОГЕНЕЗ МЕНИНГИТА, МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТА (2) Увеличение внутричерепного давления может приводить к смещению мозга вдоль церебральной оси и вклинению миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие со сдавливанием продолговатого мозга (смерть от паралича дыхания). К 5— 6 -му дню болезни гнойный экссудат организуется в фибринозные массы. Возбудитель проникает также и в спинной мозг, поражение корешков передних рогов шейного отдела приводит к спастическому сокращению заднешейных и затылочных мышц (ригидность затылочных мышц), при поражении грудного и поясничного отделов определяются симптомы Кернига, Брудзинского. Также может поражаться вещество спинного мозга (миелит), что заканчивается формированием парезов и параличей. Прогноз течения менингокоркковой инфекции зависит от степени развития ИТШ, ОНГМ или их сочетанием.
ГНОЙНЫЙ МЕНИНГИТ ОСНОВАНИЕ МОЗГА ПОЛУШАРИЯ МОЗГА
ГНОЙНЫЙ КОНЬЮНКТИВИ Т СИНДРОМЫ, СИМПТОМЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ МЕНИНГОКОККОВ ОЙ ИНФЕКЦИИ ЦЕРЕБРОСПИНАЛЬНЫ Й МЕНИНГИТТ ФАРИНГИТ ПЕТЕХИАЛ ЬНАЯ СЫПЬ ПЕРИКАРДИТ МИОКАРДИТ ЭНДОКАРДИТ КРОВОИЗЛИЯНИЕ В НАДПОЧЕЧНИКИ СЕПСИС ГАНГРЕН А ОСТЕОМИЕЛИ Т АРТРИТ
МЕНИНГОКОККОВЫЙ НАЗОФАРИНГИТ -жалобы : заложенность носа, боль в горле, кашель, головная боль, лихорадка. -объективно: бледность кожных покровов, тахикардия, фолликулярный фарингит, гиперемия глотки, со 2 -3 -го дня гиперплазия лимфоидных фолликулов, у части больных наложения слизи, воспалительные изменения более выражены в носоглотке и распространяются на слизистую оболочку хоан и носовых раковин У детей до 3 лет -ринорея, катаральные изменения распространяются на миндалины, небные дужки, слизистую оболочку мягкого неба, гиперплазия фолликулов менее выражена. В более тяжелых случаях возможны наличие менингеального синдрома, воспалительные изменения в крови. -течение болезни доброкачественное. Лихорадка длится 13 дня, гиперемия и отечность слизистой оболочки сохраняются до недели, гиперплазия фолликулов - до 2 нед.
МЕНИНГОКОККЕМИЯ (клиника) -Высокая лихорадка до 39 -40ºС, сопровождающаяся похолоданием рук и ног; -Озноб; -Боль в мышцах и суставах; -Боль в животе или груди; -Бледная кожа, иногда с серым оттенком; -Частое дыхание; -Диарея; -Сыпь: начинается с розовых пятен размером 2 -10 мм, затем превращается в багровые пятна неправильной (звездчатой) формы, не выступающие над поверхностью кожи (крупные элементы могут возвышаться над кожей), не исчезающие при надавливании. Сыпь чаще появляется на дистальных отделах конечностей, латеральных поверхностях бедер, ягодицах. Мелкие элементы через несколько дней исчезают, крупные – подвергаются некрозу.
МЕНИНГОКОККЕМИЯ
МЕНИНГОКОККЕМИЯ
МЕНИНГОКОККЕМИЯ
КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ Критерии тяжести менингококкемии: • расстройства гемодинамики (гипотония); • нарастающий тромбогеморрагический синдром; • декомпенсированный ацидоз; • кровоточивость слизистых оболочек; • одышка, анурия. • признаки выраженной интоксикации Критерии тяжести менингококкового менингита: • расстройство сознания; • дыхательные расстройства; • расстройства сердечной деятельности (аритмия, блокады, брадикардия); • стойкий судорожный синдром.
Молниеносная менингококкемия (синдром Уотерхауза— Фридериксена) -внезапное начало -очень быстрое прогрессирование болезни -быстрое нарастание концентрации петехиальной сыпи, элементы сыпи крупные, быстро некротизируются, возможны геморрагические некрозы ногтевых фаланг, мочек ушей, кончика носа, кистей, стоп -обширные подкожные кровоизлияния -критическое падение температуры тела до нормального или субнормального уровня. - признаки генерализованного спазма сосудов в начале (бледность кожных покровов, цианоз слизистых, конечности холодные на ощупь при сохраненном сознании больного) -паралитическое расширение сосудистого русла (больной впадает в коматозное состояние, уменьшается сердечный выброс, резко снижается артериальное давление, прекращается мочеотделение, развиваются судороги). Если шок не распознается и лечение не назначается в неотложном порядке, летальный исход неизбежен в результате сердечной и/или дыхательной недостаточности
СИНДРОМ УОТЕРХАУЗА_ФРИДРИХСЕНА НАДПОЧЕЧНИКИ В НОРМЕ МЕНИНГОКОКЦЕМИЯ. КРОВОИЗЛИЯНИЕ В НАДПОЧЕЧНИКИ Кровоизлияние в надпочечники приводит к острой надпочечниковой недостаточности с дополнительным падением уже сниженного артериального давления. Развивается выраженный ДВС-синдром с развитием тромбоза, кровоизлияний и некроза
СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ШОКА Шок I степени (компенсированный) — общее состояние тяжелое, но сознание ясное. Отмечаются возбуждение, двигательное беспокойство. Больные жалуются на боли в мышцах, животе, суставах. Бледность кожных покровов, цианоз губ и акроцианоз, гиперестезия. Умеренная одышка, тахикардия, артериальное давление в пределах нормы или повышено. Диурез снижен. Шок II степени (субкомпенсированный) — больной перестает жаловаться, развиваются заторможенность, безразличие, эйфория. Нарастают бледность, гиперестезия, цианоз становится разлитым. Температура тела снижается до нормальной. Пульс слабый, усиливается тахикардия, тоны сердца глухие, артериальное давление значительно снижается (80— 60 мм рт. ст. ). Олигурия или анурия. Шок III степени (декомпенсированный) — сознание может быть сохранено, но возможны бред и галлюцинации. При отеке мозга потеря сознания, судороги. Тотальный цианоз, гипотермия, анестезия. Глубокий коллапс: пульс на лучевой артерии отсутствует или нитевидный, артериальное давление может не определяться. Анурия.
ХРОНИЧЕСКАЯ МЕНИНГОКОККЕМИЯ Хроническая менингококкемия, редкая форма менингококковой инфекции, продолжающаяся в течение нескольких недель или месяцев и сопровождается лихорадочным состоянием, высыпаниями на коже и артритами или артралгиями. Для нее характерно: -перемежающаяся лихорадка, -макулопапулезная сыпь, на высоте лихорадки может появляться петехиальная -У 70% больных в процесс вовлекаются суставы -у 20% выявляется спленомегалия Исход – выздоровление, менингит, нефрит, кардит.
МЕНИНГОКОККОВЫЙ МЕНИНГИТ И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТ На фоне высокой лихорадки и интоксикации ПРИЗНАКИ МЕНИНГИТА -характерная поза в постели (при тяжелом течении) - перкуторная болезненность черепа, -упорная головная боль -частая рвота -общая гиперерестезия -беспокойство, возбуждение, -менингеальные неврологические симптомы: ригидность затылочных мышц, с -м Кернига, с-мы Брудзинского (верхний, средний нижний), с-м Гийена (сокращение m. quadriceps в ответ на сжатие рукой той же мышцы другой ноги). ПРИЗНАКИ МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТА (к симптомам менингита добавляются) -расстройство сознания, -очаговые симптомы (нарушения со стороны отдельных нервов), -судороги, -патологические рефлексы Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, Гордона
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ КЕРНИГА БРУДЗИНСКОГ О
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ ГНОЙНОГО МЕНИНГИТА • Люмбальная пункция • Консультация инфекционистом, отриноларингологом, неврологом, окулистом • Клинический анализ крови и мочи • R-графия органов грудной клетки, придаточных пазух носа • Электролиты крови, глюкоза крови
ЛЮМБАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ
ЛЮМБАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ
ЛЮМБАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ
ОТЕК-НАБУХАНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА - больные без сознания, не реагируют на сильные раздражители, угасают корнеальные рефлексы, появляются и нарастают общие клоникотонические судороги, -зрачки суживаются, реакция на свет их вялая, -брадикардия быстро сменяется тахикардией, АД сниженное, в терминальной стадии - высокое до 150/90 -180/110 мм рт. ст. ; -одышка до 50 -60 дыханий в 1 мин дыхание шумное, поверхностное, с участием вспомогательной мускулатуры, затем - аритмичное. -Менингеальные симптомы угасают, снижается повышенное ликворное давление. -непроизвольные дефекации и мочеиспускание. -развивается отек легких, -возникают гемипарезы. -Смерть наступает при остановке дыхания в результате паралича дыхательного центра, сердечная деятельность может продолжаться еще 5 -10 мин.
ХАРАКТЕРИСТИКА СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ Менингизм: Серозно-вирусный менингит: (энтеровирусный): Серознобактериальный: (туберкулёзный): Гнойно-бактериальный: (в том числе и менингококковый): бесцветный прозрачный. Бесцветный прозрачный. бесцветный, прозрачный, опалесцирующий. бесцветный, ксантохромный, опалесцирующий. белесоватый и зеленовато-бурый. Давление мм. вод. ст. : 130 -180 200 -250 200 -300 250 -500 повышенно, очень трудно определить. Цитоз (количество клеток в 1 мл). 2 -8 2 -12 20 -800 200 -700 (800 -1000) 1000 и более. . . -лимфоцитарный: 90 -95 80 -100 40 -60 -нейтрофильный: 3 -5 0 -20 20 -40 40 -100 Белок: в мг/л 160 -330 (0, 16 -0, 33 г/л) 160 -450 160 и более до 1000 -3300 660 -16. 000 -------------- + (++) +++ (++++) Глюкоза 1, 83 -3, 89 и более сниженно значительно сниженно умеренно Хлориды: (ммоль/л) 120 -130 130 и более сниженно значительно сниженно умеренно Фибриновая(фибри нная) плёнка: -------------- в 3 -5 % в 30 -40% Грубая, чаще в виде осадка. Показатели: Нормальны й ликвор: Цвет и прозрачность: Цитоз: Осадочные реакции: (Панди, Нонна. Апельта)
Редкие проявления менингококковой инфекции Менингококки иногда вызывают -конъюнктивит -синусит -первичную пневмонию -эндокардит -первичный панкардит (перикардит, миокардит, эндокардит) -артрит -остеомиелит -болезни половых органов (клинически схожие с гонококковой инфекцией).
ОСЛОЖНЕНИЯ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ Ранние специфические осложнения: -токсико-инфекционный шок, -острая почечная недостаточность, -желудочно-кишечное и маточное кровотечения -паренхиматозно-субарахноидальное кровоизлияние, -панкардит, -острое набухание и отек мозга с синдромом вклинения, -отек легких, -вентрикулит, лабиринтит
Поздние специфические осложнения и остаточные явления менингококковой инфекции Хронические головные боли; Потеря памяти; Проблемы с концентрацией внимания; Неадекватное поведение; Нарушения настроения; Проблемы со зрением; Глухота; Снижение интеллектуальных способностей; Эпилепсия Параличи На месте бывших кровоизлияний на коже образуются рубцы, некоторые дефекты требуют операций по пересадке кожи. Постгангренозная ампутация пальцев, кисти или стопы, а возможно всей конечности.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ Бактериологический метод – посев крови и ликвора с целью выделения культуры. Эффективность - 30 -60%. Факторы влияющие на результаты бактериологического исследования: - применение антибиотиков до забора крови и ликвора. - доставка в лабораторию исследуемого материала сразу после забора без возможного охлаждения - качества питательных сред. Реакция латекс-агглютинации – обнаружение антигена менингококка в ликворе или крови. Эффективность 45 -70% ПЦР –эффективность 90%. Предварительное использование антибиотиков не снижает частоту положительных результатов. Серологические исследования возможны, но для клинической диагностики не применяются. Антитела к менингококку появляются на 4 -5 день, достоверное значение имеет только парное исследование материала.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ зависит от клинической формы менингококковой инфекции Менингококковый назофарингит (Грипп, ОРВИ, ангина Менингококкемия Риккетсиозы, геморрагические лихорадки, лептоспироз, сепсис, токсикоаллергическеие реакции, болезнь Верльгофа, острый лейкоз. Менингококковый менингит: Первичные и вторичные гнойные менингиты, серозные менингиты, туберкулезный менингит, менингизм, нарушения мозгового кровообращения, объемные процеесы мозга.
За 2004 -2008 гг. в ИКБ № 2 всего с направительным диагнозом «Гнойный менингит» поступили 997 больных. При дополнительном обследовании диагноз подтвердился у 828 больных (73, 1%).
Этиотропная антимикробная терапия при бактериальных менингитах с идентифицированным агентом ЭТИОЛОГИЯ N meningitidis S pneumoniae ПРЕПАРАТЫ ВЫБОРА АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ¹ Пенициллин 300 -500 тыс. ЕД/кг/сут в/в через 4 часа Цефтриаксон 4, 0 г/сут в/в на 1 введение Левомицетин-сукцинат 80 -100 мг/кг/сут через 6 часов (не более 6, 0 г) Ципрофлоксацин 1200 мг/сут в/в на 3 введения (резерв) Пенициллин 300 -500 тыс. ЕД/кг/сут в/в через 4 часа Цефтриаксон 4, 0 г/сут в/в Цефотаксим 200 мг/кг/сут на 4 введения (8 -12 г/сут) -/+ эндолюмбальное введение Ванкомицин 2, 0 г/сут. в/в на 2 введения Левофлоксацин 500 мг в/в 2 раза -/+ эндолюмбальное введение Рифампицин 900 -1200 в/в мг/сут на 2 введения (резерв) Амоксиклав 1, 2 г 3 раза в/в
ПРОНИЦАЕМОСТЬ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ В СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ ПРОСТРАНСТВО ХОРОШО ПРОНИКАЮТ ко-тримаксозол, хлорамфеникол, рифампицин, пефлоксацин, тетрациклин, флуконазол ХОРОШО ПРИ ВОСПАЛЕНИИ бензилпенициллин, ампициллин, оксациллин, амоксициллин, цефтриаксон, цефотаксим, азтреонам, меропенем, офлаксоцин, ципрофлоксацин, ванкомицин, амикацин ПЛОХО ИЛИ НЕ ПРОНИКАЮТ ДАЖЕ ПРИ ВОСПАЛЕНИИ карбенициллин, аминогликозиды, макролиды, линкозамиды, нитрофураны
ПРИЧИНЫ СНИЖЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИМИКРОБНЫХ ПРЕПАРАТОВ • отек головного мозга • дегидратация • применение кортикостероидов
КРИТЕРИИ ОТМЕНЫ АНТИМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ 1. Клинические: • • регресс общемозгового синдрома (ясное сознание) регресс менингеального синдрома ( отсутствует, слабо выражен) регресс очаговой симптоматики (при МЭ возможно сохранение монопарезов, атаксии, тугоухости) лихорадка – нормализация, но возможно сохранение, особенно у детей при в/м введении массивных доз пенициллинов 2. Показатели спинномозговой жидкости • • • цитоз < 100 в 1 мкл, (при 96 – 100% лимфоцитов в 2 исследованиях с интервалом 5 – 7 дней до 200 в 1 мкл) цитограмма не менее 70% лимфоцитов глюкоза – норма или повышение
Патогенетическая терапия - дезинтоксикация - дегидратация головного мозга (профилактика отека и повышения внутричерепного давления) - коррекция водно-электролитного и кислотноосновного баланса - противосудорожная терапия - антиоксидантная и нейропротекторная терапия - улучшение перфузии ткани головного мозга Уход за больными, профилактика осложнений
БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ (1) Этиотропная терапия - в соответствии с клинической формой и тяжестью течения болезни БОРЬБА С ОТЕКОМ МОЗГА И ПРОФИЛАКТИКА ПОВЫШЕНИЯ ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРОФИЛАКТИКА ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ОГМ НА ФОНЕ А/Б ТЕРАПИИ АНТИОКСИДАНТНАЯ ТЕРАПИЯ РЕГУЛЯЦИЯ ВОДНО-СОЛЕВОГО И КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции Маннит 0, 5 г/кг капельно за 30 мин + лазикс 20 мг в/в Лазикс 0, 5 -1, 0 мг/кг (повторно через 8 -12 часов) Диакарб 10 -20 мг/кг/сут 1 раз с 3 -их суток Дексазон 0, 15 -0, 20 мг/кг/сутки в/в Вит Е 30%-3, 0 в/м 1 раз/сут Вит С 5%-60 мл/сут в/в Актовегин 250 мл/сут в/в Мексидол 600 мг/сут по схеме Инфузионная терапия под контролем: КЩС, осмолярности мочи и крови, электролитов крови, уровня белка, альбуминов, ЦВД в режиме нормоволемии
БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ (2) ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ Объем парентеральной жидкости определяется с учетом жидкости, вводимой в желудок, под контролем почечных и внепочечных потерь. Коррекция исходной гиповолемии обязательна. Кристаллоидные растворы и коллоидные растворы (криоплазма, рефортан 6%, 10%) в соотношении 3: 1 ПРОТИВОСУДОРОЖНАЯ ТЕРАПИЯ ГОМК, пропофол (40 мл)+дормикум (60 мг) по показаниям реланиум НООТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ (после купирования явлений отека головного мозга) Церебролизин 2 мл/сут в/м Пирацетам 60 мл/сут Семакс по 2 кап в каждый носовой ход 5 раз НЕЙРОПРОТЕКТОРНАЯ ТЕРАПИЯ Глицин 1 г х 1 раз сублингвально Глиатилин 1000 мг в/в 10 УЛУЧШЕНИЕ ПЕРФУЗИИ ТКАНИ МОЗГА Трентал 5 – 10 мл 2 раза в/в Инстенон 1 мл 2 раза в сутки Эуфиллин 2, 4% - 7 мл 2 раза в сутки в/в УХОД ЗА БОЛЬНЫМ, ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ Профилактика гипостатической пневмонии, тромбоэмболии легочной артерии, пролежней, гнойной язвы роговицы, ранних контрактур
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ЦИРКУЛЯТОРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (1) СТЕПЕНЬ ШОКА 1 степень 2 степень 3 степень Этиотропная терапия (антибиотикотерапия) для бактериальных инфекций обязательна в соответствии с возрастом и формой болезни (предпочтительно бактериостатическая). Инфузионная терапия Кристаллоидные растворы(5% раствор глюкозы, трисоль, физиологический раствор), коллоидные (реополиглюкин, альбумин, свежезамороженная плазма) струйно в течение 30 -60 мин. Соотношение кристаллоидные/коллоидные 3: 1. Контроль диуреза! Коррекция ацидоза Квартосоль, трисоль 4%р-р бикарбоната Na(300 -400 мл). Квартосоль, трисоль Кортикостероиды Преднизолон (или другие в эквива-ленте) 3 -5 мг/кг. При положитель-ном эффекте через 4 -8 часов 0, 5 первоначальной дозы, при отри-цательномпов-тороить первую Преднизолон В дозе 5 -10 мг/кг. Преднизолон в дозе 1015(до 20) мг/кг Повтор 0, 5 дозы через 3 -4 часа, при отрицательном эффекте - первая доза или увеличение на 1/3
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ЦИРКУЛЯТОРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (2. продолжение) Не показан Гепарин 100 мг/кг при поступлении, повтор через 4 -6 часов после контроля свертывания крови (не более 18 мин. ) Допамин (с тренталом) 50 мл. в 250 мл. 5% р-ра глюкозы, капельно не более 18 -20 кап. /мин! Лазикс 0, 5 мг/кг, далее по показаниям 0, 5 мг/кг после стабилизации гемодинамики, повтор 0, 3 -0, 5 мг/кг по показаниям. Сердечные гликозиды Показания относительные Показаны после коррекции ацидоза, гипокалиемии и введения кортикостероидов (при низком содержании калия проявляется токсичность и снижается терапевтическая широта) Эуфиллин 2. 4%-5, 0 (10, 0) мл в физ. растворе или 5% р -ре глюкозы. Контрикал 50 -1000 ед. в/венно
Лечение циркуляторной недостаточности (инфекционно-токсического шока) Коментарий. (1) Контроль диуреза (катетеризация мочевого пузыря), адекватность мочеотделения-) 0, 5 -1, 0 мл мочи/мин. Сочетание кристаллоидных (для коррекции кислотно-щелочного состояния и электролитных нарушений) и коллоидных растворов (для перемещения жидкости из интерстициального во внутрисосудистое пространство). Введение жидкостей должно контролироваться АД и/или ЦВД и уровнем диуреза. Подьем АД до исходного уровня не является самоцелью. При достижении АД до 8590 мм. рт. ст иили ЦВД до 130 -140 мм. вод. ст. , интенсивность введения жидкостей ограничивается. Объем введенной жидкости должен выводится на 70 -80% через 5 -6 часов. Коррекция метаболических нарушений (ацидоза) в мл. : 5%р-р бикарбоната натрия= ВЕ х масса 2 тела (кг) 11% лактат натрия= ВЕ х масса тела х 0. 3 Трисамин 3, 66%=ВЕ х масса тела. Противопоказания: При почечной патололгии –трисамин При нарушении перфузии в легких –гидрокарбонат Na При повышенном содержании лактата в крови – лактат
Лечение циркуляторной недостаточности (инфекционно-токсического шока) Коментарий. (2) Применение глюкокортикостероидов: Механизм действия: Противовоспалительное, антиаллергическое, антиэксудативное, иммунодепрессивное действия, уменьшение проницаемости капиляров, стабилизация мембран лизосом и блокада выхода лизосомных ферментов, препятствие высвобождения гистамина, серотонина и др. биологически активных веществ, усиливает действие катехоламинов и восстанавливает чувствительность - и - рецепторов к ним, усливается образование АТФ, стимулируется глюкогенез, уменьшает образование молочной кислоты. Лучшим противошоковым препаратом является гидрокортизон в дозе до 50 мг/кг. , дексаметазон 3 мг/кг. До 4 -5 дня парентеральные вливания не дают синдрома «отмены» . Допамин-повышение силы сердечных сокращений, улучшает коронарный, почечный и мезентериальный кровоток, стимулирует диурез. Противопоказан при аритмиях. Эуфиллин - показан при всех состояниях после стабилизации гемодинамики, оказыват диуретическое действие, снижает внутричерепное давление. Ингибиторы протеаз-трасилол, контрикал блокируют каллекреинкининовую систему (медиаторы шока), регулируют микроциркуляцию и
ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ Вакцина менингококковая группы А полисахаридная сухая. Содержит капсульные антигены менингококка серогруппы А Вакцина менингококковая групп А и С полисахаридная сухая. Содержит капсульные антигены менингококка серогрупп А и С. Обе вакцины применяется для профилактики менингококковой инфекции у детей старше 18 мес. при эпидемическом подъеме заболеваемости на административной территории или в очагах менингококковой инфекции. Доза вакцин по 25 мкг. детям до 8 лет и 50 мкг. детям 9 лет и старше. Введение однократное. Защитное действие вакцины – 3 года. В Российской Федерации зарегистрированы вакцины менингококковые А+С Фирмы Авентис Пастер (Франция) и VA-MENGOC-BC (Куба), содержащая капсульные антигены менингококков группы В, С. Для вакцинации поломников выезжающих в Мекку применяется поливаалентная вакцина содержащая антигены менингококка серогрупп А. С, Y, W 135 производства США.
Химиопрофилактика менингококковой инфекции Контактным детям в очаге не позднее 7 дней после контакта вводится иммуноглобулин человеческий нормальный в дозе 1, 5 мл до 2 -х лет и 3, 0 мл старше 2 -х лет. Носителей менингококка санируют ампициллином, рифампицином в течение 4 -х дней или цефтриаксоном в/м однократно согласно возрастной дозе.
ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК (фульминантная менингококкемия) Инфекционно-токсический шок возникает на фоне бурного течения менингококкемии. У больных с высокой лихорадкой и выраженным геморрагическим синдромом температура тела критически падает до нормальных или субнормальных цифр. В первые часы больные находятся в полном сознании. Характерны резкая гиперестезия, общее возбуждение. Кожа бледная. Пульс частый, едва уловимый. Артериальное давление стремительно падает. Нарастают цианоз, одышка. Прекращается мочеотделение (почечная недостаточность). Возбуждение сменяется прострацией, возникают судороги.
Скачать презентацию РУДН Кафедра инфекционных болезней с курсами эпидемиологии и
91b064a7755f5a8cfbbf6ffea7b9b4d3.ppt