Розсіяний склероз хронічне прогресуюче захворювання ЦНС що проявляється

Розсіяний склероз хронічне, прогресуюче захворювання ЦНС, що проявляється розсіяною неврологічною симптоматикою внаслідок демієлінізуючого процесу і яке має в типових випадках ремітуючий перебіг

1868 рік Жан Мартен Шарко вперше описав РС і виділив його в окрему нозологічну форму

1878 рік Луіс Ранвьє відкрив мієлін і описав олігодендроцити, продукуючі мієлін.

1935 р. Томас Ріверс відтворив на тваринах демієлінізуюче захворювання методом інокуляції основного білка мієліна и показав можливість аутоімунного характеру патогенезу енцефаломієліта. 1942 р. Г. Петте висунув поняття про нейроалергії, згідно якому демієлінізація являє собою алергічну реакцію організму на різні провокуючі, в т. ч. і неспецифічні впливи в умовах преморбідної сенсибілізації організму. 1981 г. Впроваджена магнітнорезонансна томографія мозку.

Основні причини росту розсіяного склерозу • Покращання якості діагностики після впровадження лабораторних (імунологічних) та електрофізіологічних (ВП, МРТ) досліджень • Збільшення можливостей симптоматичної та антибактеріальної терапії, що привело до збільшення % випадків з тривалим перебігом хвороби • Істинне зростання захворюваності на РС

Етіологія • Спадкові генетичні фактори • Зовнішні фактори – Інфекційні (коли збудник самостійно вражає тканину мозку або індукує розвиток аутоімунних реакцій). – Географічні (склад грунту, води, число сонячних днів в році, тощо). – Токсичні (екзогенні, ендогенні інтоксикації, екологічна ситуація). – Соціальні (умови побуту, гігієнічні умови, психоемоційні стреси). – Дієтичні (переважання в дієті м`ясних продуктів). – Інші зовнішні фактори (травми голови)

Основні гени, що можливо відповідають за схильність до РС Основні гени Локалізація Ген головного комплексу гістосумісності 6 хромосома (ГКГ) (НLA-система) Гени Т-клітинного рецептора (a і b ланцюги) 7 і 14 хромосома Фактор некрозу пухлин (ФНП) 6 хромосома Ген основного білку мієліну (ОБМ) 8 хромосома Гени варіабельних та постійних ділянок 14 хромосома ланцюгів імуноглобулінів Ген комплементу 6 хромосома Ген транспортних білків -//Ген рецептора інтерлейкіна (ІЛ) 2 хромосома Ген мієлін-олігодендроцитарного 6 хромосома глікопротеїну (МОГ) Генетичний фактор захисту від РС – лейкоцитарний антиген В 40.

Патогенез • інфекційно-алергічна аутоімунна теорія фазність: – в перших стадіях - аутоалергія, – пізніше – стійкий імунодефіцит

Мультифокальний лейкоенцефаліт, викликаний цитомегаловірусом. Виявляются великі зони демієлінізації білої речовини з тенденцією до субкортикального розміщення.

Фактори аутоімунного процесу • Стан гематоенцефалічного бар`єру (ГЕБ) • Рівень антиген представлення в тканині і активність адгезії клітин до ендотелію судин • Активація Т-клітин • Недостатність контролюючих систем, тобто зрив механізмів контролю за імунними реакціями

Цитокіни Інтерлейкіни прозапальні ІЛ-1 ІЛ-2 ІЛ-3 ІЛ-6 протизапальні Інтерферони прозапальні протизапальні β інтерферон ІЛ-4 -Інтерферон (фібробластний) ІЛ-10 (імунний) α інтерферон простагландин Е 2 (лейкоцитарний)

Стадійність імунологічних реакцій В стадії загострення • зростає кількість протеолітичних ферментів, • посилюються процеси ПОЛ, • пригнічуються клітинні фактори імунітету, • гіперстимулюються гуморальні фактори імунітету, • виникає гіперпродукція аутоантитіл, • зростає проникливість ГЕБ • зростає рівень протимозкових цитотоксичних А-тіл.

Стадійність імунологічних реакцій В стадії ремісії: • знижується інтенсивність ПОЛ, • активуються Т-супресори, • знижується утворення аутоантитіл, • нормалізується функція ГЕБ, • знижується рівень протимозкових цитотоксичних антитіл

Патогенез місцевого процесу в ЦНС • периаксіальний неврит з демієлінізацією • очищення від продуктів розпаду мієліну фагоцитами глії • фаза репарації і склерозу вогнища

Клініка Тріада Шарко • Ністагм • Скандована мова • Интенційний тремор

Пентада Марбурга (1936 год) • Ністагм • Скандована мова • Інтенційний тремор • Випадіння черевних рефлексів • бітемпоральне зблідненння дисків зорових нервів

Клінічні форми • Церебральна: – – коркова (епінапади, психічні розлади), очна (зорова), стовбурова, мозочкова • Спинальна: – – шийна, грудна, люмбосакральна, псевдотабетична • Церебрально-спинальна

Ураження зорового нерва Від легкого відчуття «туману» перед очима, який проходить самостійно впродовж 7 -10 днів до повного амавроза При нейроофтальмологічному огляді : -виражені скотоми, -темпоральна деколорація очного дна, - одно- або двостороня атрофія зорового нерва.

Ураження пірамидних шляхів Від швидкого «демієлінізуючого» симптома Бабінского без зниження сили в ногах (характерна клініко-функціональна дисоціація), втрати поверхневих черевних і підошвових рефлексів до спастичної нижної параплегії з верхнім центральним парапарезом і псевдобульбарними розладами, інколи з симптомами насильницкого сміху і плача.

Ураження стовбуру мозку Від легких признаків двоїння і тремтіння предметів перед очима, дрібноразмашистого монокулярного горизонтального ністагма при відведенні ока в бік до спонтанного ротаторного ністагма при погляді прямо, вираженій дизартрії і поперхуванні під час їжі, а в далеко зайшлих випадках неможливість ковтати і говорити.

Ураження мозочка Від епізодичного головокружіння, нерівності почерка, односторонього інтенційного тремора при пальце-носовій пробі і малопомітної хиткості при ходьбі до грубої статичної і динамічної атаксії з вираженою гіперметрієй.

Ураження чутливих шляхів і структур • Захврювання частіше починається з порушення чутливості, з відчуттям «ватних ніг» . • Феномен Лермітта, проявляється відчуттям удару електричного струму в руках або спині при різких поворотах або форсованому згибанні голови.

Ураження спиного мозку • флексорні та екстензорні стопні і кистьові патологічні рефлекси, • феномен «складного ножа» і хиткість в позі Ромберга, • сильная спастика мязів, спинальні автоматизми, постійні клонуси стоп, згибальні контрактури в колінних суглобах з приведеням ніг до живота, • аміотрофії, • пролежні, • тазові розлади.

Порушення ВНД • неврозоподібні астенічні та обсесивнофобічні синдроми, • тревожність, депресія, • ейфорична деменція, • підвищена втомлюваність, не звязана з мязовою слабкістю, • депресивний настрій.

Перебіг • Гострий • Підгострий • Хронічний: – – ремітуючий, ремітуюче-прогресуючий, прогресуюче-ремітуючий, прогресуючий (злоякісний)

Періоди хвороби • Період загострення • Період ремісії – повної, – часткової • Стаціонарний період

Ступені важкості РС I. дефект ходи виявляється лише після фізичного навантаження, або не виявляється зовсім II. ходить самостійно (без сторонньої допомоги), але відчуває втому на відстані 2 -3 км III. ходить самостійно (без сторонньої допомоги, хода спастична або спастико-атактична). Відчуває втому на відстані 200 -300 м IV. хода зі сторонньою допомогою. V. не ходить або втратив зір

Діагностичний алгоритм • Клінічна картина, виявлення неврологічного ураження • Офтальмологічне дослідження • МРТ головного мозку, спиного мозку • Наявність олігоклональних Ig. Gзвязків в лікворі

Критерії діагноза • вік початку захворювання від 10 до 50 років. • Багатовогнищевість ураження центральної нервової системи. • Прогредієнтно-ремітуючий перебіг • імунологічне виявлення сенсибілізації до ОБМ або іншим специфічним білкам.

МРТ-критерії • • Наявність не менше одного вогнища з накопиченням контрасту або дев'яти вогнищ підвищеної щільності. Наявність не менше одного інфратенторіального вогнища. Наявність не менше одного юкстакортикального вогнища (вогнища, захоплюючого субкортикальні волокна). Наявність не менше трьох перивентрикулярних вогнищ більше 3 мм в діаметрі.

Патогенетичне лікування Імунотерапія I. Глюкокортикоїди і АКТГ II. Цитостатики та імуномодулятори, антиметаболіти та інші неспецифічні імуносупресори III. Цитокіни і антицитокінові агенти (інтерферони) IV. Антигеноспецифічна імунотерапія (кополімери)

І. Глюкокортикоїди і АКТГ • преднізолон 1 -1, 5 мг/кг ваги 10 -14 днів з поступовим зниженням дози протягом 2 місяців. • метилпреднізолон (метіпред) 500 -1000 мг в день 35 днів в/в на 500 мл фізрозчину з наступною терапією преднізолоном в дозі 0, 5 -1 мг/кг ваги 3 -7 днів з наступним зниженням дози протягом 2 -3 тижнів. В таблетках (медрол, метіпред, урбазон) 80 мг через добу 5 днів з поступовим зниженням дози • Дексаметазон в/в або в/м по схемі 8 мг на день – 7 днів, 4 мг – 4 дні, 2 мг – 3 дні • Сінактен-депо (синтетичний АКТГ) по 1 мл в/м 3 дні підряд, потім по 1 мл через день ще 10 -12 днів (тобто всього 12 -15 ін`єкцій) або по 1 мл 7 -10 днів

ІІ. Цитостатики та імуномодулятори Імуномодулятори: • Т-активін по 100 мкг п/ш щодня ввечері 5 днів підряд, потім по 1 -3 ін`єкції кожні 10 днів. • Тімалін по 10 мг в/м 2 рази в день 5 днів, а потім кожних 10 днів по 2 ін`єкції. • мієлопід, • левамізол

ІІІ. Інтерферони • Бетаферон (фірми Шерінг, Німеччина). Вводиться по 8 МО через день п/ш. • Ребіф – рекомбінантний людський інтерферон бета (фірма “Serono”). Вводять по 6 і по 12 млн. МО через день п/ш 3 рази на тиждень. • Інтерферон бета 1 а (Avonex). • Індуктори вироблення інтерферонів: – – проперміл, аміксин, циклоферон, продигіозан

ІV. Антигеноспецифічна імунотерапія • Кополімери : – копаксон фірми “Teva”, Ізраїль. Застосовується в дозі 20 мг в день протягом 6 -24 місяців п/ш • Імуноглобуліни 2 мг/кг ваги

Базова терапія • • • вітаміни групи В десенсибілізуючі засоби амінокислоти (глутамінова, метіонін) ноотропи АТФ, кокарбоксилаза Біостимулятори Ентеро-, гемосорбцію Антиагреганти (трентал, курантіл) Антиоксиданти (вітамін Е, пармідин) Ангіопротектори Інгібітори протеолітичних ферментів (емоксипін) Стимулятори регенерації (даларгін 1 мг 2 рази в день в/м 10 днів)

Симптоматичне лікування РС • Тазові порушення: – прозерін, галантамін зменшують гіперрефлексію детрузора – α- адреноблокатори (празозин) зменшують диссинергію дії сфінктера і детрузора) • Спастичність – Міорелаксанти (баклофен 5 мг 3 рази; мідокалм 50 мг; скутаміл С; елатин 10 мг; мелектін по 20 мг; сірдалуд (агоніст a рецепторів) 1 -2 мг 3 рази в день, потім по 4 мг 3 рази в день. ) – Дандролен

Симптоматичне лікування РС • Тремор – – – β- адреноблокатори (анаприлін, пропранолол) барбітурати (фенобарбітал). клоназепам, карбамазепам, ізоніазід. препарати L-dopa: наком, мадопар • При гіперкінетичній формі: – адреноблокатори (анаприлін, пропранолол, тразікор, обзідан) – антидепресанти (амітриптилін)

Симптоматичне лікування РС • Психопатологічні симптоми (депресія, насильний плач, сміх, емоційна лабільність) – амітриптилін по 20 -75 мг в день (побічна дія – затримка сечопуску) – Флюоксетин – препарат з нового покоління антидепресантів – гальмують зворотнє захоплення серотоніну • Астенічний синдром – Психостимулятори (пемолін, метилфенідат), допамінергічні препарати: амантадин, селегелін. • Пароксизмальні симптоми – карбамазепін, фінлепсин (м`язові спазми), дифенін

Зміни МРТ на фоні гормональної терапії