Розпитування та загальний огляд хворого кардіологічного профілю Лектор

Розпитування та загальний огляд хворого кардіологічного профілю Лектор – доцент Плєнова О. М.

Серцево-судинні захворювання в Україні • 10 300 000 осіб • 7 600 000 осіб • 117 199 осіб – гіпертонічна хвороба – ІХС – захворювання судин головного мозку • 48 564 осіб – гострий інфаркт міокарда 22 648 688 осіб – страждає на серцевосудинні захворювання

Смертність від серцевосудинної патології серед дорослого населення України 37 960 осіб помирає в Україні кожного місяця 1 265 осіб помирає в Україні кожного дня 53 осіб помирає щогодини 1 людина щохвилини

Смертність від серцево-судинних захворювань серед чоловічого населення (на 100 000 осіб щорічно)

Скарги хворого (molestiae aegroti) • визначаються на момент обстеження 1. Основні: найвиразніше свідчать про Основні захворювання і є причиною звернення до лікаря 2. Додаткові (супутні): додаткові у формуванні основного діагнозу або притаманні супутнім захворюванням 3. Загальні: притаманні багатьом захворюванням (головний біль, слабкість, втомлюваність, зниження апетиту, зниження працездатності тощо)

Скарги хворих із захворюваннями ССС • • Біль в серці Задишка, ядуха Серцебиття Перебої в роботі серця Відчуття пульсації у тілі Набряки Непритомність • • Кашель Кровохаркання Біль або тяжкість у правому підребер’ї Диспептичні явища Зменшення діурезу (олігурія) Похолодання кінцівок • • • Головні болі Швидка втомлюваність Безсоння Запаморочення Шум у вухах • •

Біль у серця (dolor in cordis, cardialgia) • Локалізація – – за грудиною, зліва від грудини праворуч від грудини в епігастральній ділянці • Іррадіація – – ліва рука ліва лопатка нижня щелепа зліва частина шиї • Характер – пекучий, жгучий – стискаючий, давлючий – ниючий, колючий, ін. • Інтенсивність • Провокуючі фактори – – фізичне навантаження емоційне навантаження холодна погода надмірна їжа • Тривалість – – кілька секунд (“простріл”) до 15 хвилин кілька годин постійний • Чим знімається – – нітрогліцерин валідол, корвалол анальгін наркотичні анальгетики • Відчуття під час нападу

Верхня порожниста вена Права легенева артерія Праве передсердя Правий шлуночок Аорта Легеневий стовбур Ліва легенева артерія Лівий шлуночок Верхівка серця

Болі в ділянці серця позакардіального походження Причина Характеристика Плеврит Посилюється при глибокому диханні, кашлі Невроз Пов’язаний з емоціями, локалізується в ділянці верхівки серця, має різний характер та тривалість Захворювання стравоходу Печіння за грудиною, частіше вночі, зменшується після вживання їжі Шийний остеохондроз Провокується рухами (нахилами, поворотами) та пальпацією хребців, зберігається тривало після закінчення рухів Захворювання грудної Провокується при рухах та пальпації клітки (м’язи, кістки, грудної клітки, має тривалий характер суглоби)

Задишка (dyspnoe) • Порушення частоти, ритму, глибини дихання, яке супроводжується суб’єктивним відчуттям нестачі повітря та утрудненим диханням Час та умови виникнення: • вночі • вдень • в стані спокою • при фізичному навантаженні • при емоційному перевантаженні Характер • інспіраторна (+) • експіраторна • змішана (+) Тривалість • нападоподібна • постійна

Механізм виникнення задишки • Недостатня скоротливість лівого шлуночка • Порушення розслаблення лівого шлуночка • Порушення відтоку з лівого передсердя (мітральний стеноз) Підвищення тиску в капілярах легень Транссудація рідини в інтерстиціальний простір Подразнення jрецепторів Набряк альвеолярної стінки та збільшення ригідності альвеол Потовщення альвеоло -капілярної мембрани Зменшення дихальної поверхні легень Порушення дифузії газів Стимуляція дихального центру

Серцебиття (palpitatio cordis) - це суб’єктивне відчуття хворим роботи свого серця NB! Може виникати як при збільшенні ЧСС, так і без нього Деталізація: • • постійні періодичні раптові приступи пов’язані з фізичними навантаженнями • пов’язані з емоційними перевантаженнями • чим знімається Основні причини: • Екстрасистолія • Фібриляція та тріпотіння передсердь • Тахіаритмії • Брадиаритмії • Підвищення симпатичної активності • Куріння, вживання алкоголю • Вживання міцного чаю, кави • Прийом ліків

Перебої (cor palpitationis irregularis) - це своєрідні відчуття хворим нерівномірності роботи свого серця у вигляді поштовхів або “завмирання” Безпосередня причина виникнення - порушення серцевого ритму: Деталізація: • • • постійні у вигляді приступів провокуючі фактори частота виникнення тривалість чим знімаються - синусова аритмія - екстрасистолія - фібриляція передсердь Провокуючі фактори: • • фізичне навантаження хвилювання куріння, прийом алкоголю вживання міцного чаю чи кави.

Пульсації у тілі (palpitatio in corporis) Основні причини: • недостатність аортального клапану іноді бувають у : • людей з підвищеною збудливістю • хворих на тиреотоксикоз • хворих на гіпертонічну хворобу

Набряки (oedema) I. Локалізація – місцеві – загальні (анасарка) – набряки серозних порожнин: гідроторакс, гідроперикард, асцит II. Вираженість – пастозність – помірні набряки – різко виражені ІІІ. Час появи (увечері, протягом усього дня)

Механізм виникнення набряків при серцевій патології Зменшення насосної функції серця 1. Ішемія нирки та активація РААС 2. Венозний застій та підвищення гідростатичного тиску в капілярах 3. Застій крові у печінці та порушення синтезу білків * РААС –ренін-ангіотензинальдостеронова система

Непритомність (syncope) • раптова короткочасна втрата свідомості, яка є наслідком гострої гіпоксії головного мозку Деталізація: • Частота виникнення • Переміна положення тіла, нахили тулуба вперед • Обставини, що викликають непритомність Причини: • Порушення серцевого ритму (з подовженням діастолічної паузи) • Зниження серцевого викиду – При тахіаритмії – При аортальному стенозі – При тромбоемболії легеневої артерії • Рефлекторний вплив з інших органів

Кашель (tussis), кровохаркання (haemoptoë) Причина – стани, що викликають підвищення тиску в малому колі кровообігу: • Застійна серцева недостатність – Сухий кашель або покашлювання при набряку слизової бронхів та подразненні кашльових рецепторів – Вологий кашель з рожевим пінистим харкотинням при альвеолярному набряку легень • Вади серця, які супроводжуються легеневою гіпертензією (мітральний стеноз) • Аневризма аорти, яка стискає трахею або бронхи

Основні фактори ризику серцево-судинних захворювань При з’ясуванні анамнезу життя враховуємо: Немодифіковані (неконтрольовані) Модифіковані (контрольовані) § Вік § § § Спосіб життя з віком ризик підвищуєтьсякуріння - нераціональне харчування Стать Чоловіки: старші 45 років - недостатня фізична активність Жінки: старші 55 років - надмірна маса тіла Спадкова схильність - стреси § Діабет § Артеріальна гіпертензія § Зміни ліпідного складу крові

Оцінка ризику смерті від серцевосудинної патології Високим вважається ризик > 5 % ESH/ESC, 2010

Загальний огляд хворого (inspectio aegroti) Невідповідність вигляду паспортному вікові: • мітральний стеноз (status gracilis) • виражений атеросклероз Активно вимушені положення: – oртопное (orthopnoe) – поза бедуїна, що молиться (positio beduini oratis). Причина: Лівошлуночкова недостатність та застій крові у малому колі кровообігу Перикардит (сухий або випітний)

Загальний огляд хворого • Хода – переміжна кульгавість (claudicatio intemіttens) • Тип тілобудови – більша схильність у гіперстеніків • Колір шкірних покривів – акроціаноз – загальний ціаноз • Набряки – регіональні (нижні кінцівки) – серозних порожнин (асцит, гідроторакс, гідроперикард) – всього тіла (анасарка)

Акроціаноз при серцевій патології Уповільненням кровотоку у периферичних судинах Збільшення екстракції кисню тканинами Збільшення вмісту відновленого Hb>40 -50 г/л Поява периферичного ціанозу – акроціанозу

Варіанти набряків у хворого із патологією серця Для серцевих набряків є характерним: • • спочатку з’являються на стопах та гомілках поєднуються із акроціанозом посилюються або з’являються надвечір залишають ямку від натиснення • при вираженій серцевій недостатності супроводжуються набряками серозних порожнин: асцитом, гідротораксом, гідроперикардом Асцит та набряклість підшкірної клітковини у хворого з серцевою недостатністю

Огляд обличчя при серцевій патології Мітральне обличчя (facies mitralis) Мітральний стеноз Обличчя Корвізара (facies Corvisari) Серцева недостатність Плеторичне обличчя (facies pletorica) Підвищення артеріального тиску Мітральне обличчя (facies mitralis) Обличчя Корвізара (facies Corvisari) Плеторичне обличчя (facies pletorica)

Огляд хворих із патологією серця Ксантелазми на повіках при підвищенні рівня холестерину в крові. Локалізація : на шкірі повік, вушних раковин, слизовій порожнини рота Гістологічно: скупчення фагоцитів, які містять холестерин та тригліцериди Обличчя та руки хворої із вродженою вадою серця: - Акроціаноз - Пальці у вигляді барабанних паличок

Огляд прекардіальної ділянки І. Огляд передньої поверхні грудної клітки: – Пульсації в прекардіальній ділянці • • • – – – Верхівковий поштовх Серцевий поштовх Пульсація черевної аорти Серцевий горб Деформації пов’язані з аневризмою аорти Розширення вен в ділянці серця Наявність шрамів та рубців від операцій і травм Наявність штучних пристроїв для підтримки серцевої діяльності ІІ. Огляд шиї: – Пульсація сонних артерій, “танок каротид” – Набухання і пульсація шийних вен – Комір “Стокса”

Пульсації в прекардіальній ділянці Верхівковий поштовх – пульсація в проекції верхівки серця, пов’язана з її поштовхоподібними рухами у бік грудної стінки при систолі серця – Утворюються переважно лівим шлуночком – В нормі розташовується на 1– 1, 5 см досередини від l. medioclavicularis sin. Серцевий поштовх – lin. medioclavicularis sin. епігастральна пульсація, пов’язана із скороченням гіпертрофованого правого шлуночка – В нормі не визначається – Посилюється на вдосі

Огляд шиї Набухання та пульсація шийних вен Позитивний венний пульс буває при: • При трикуспідальній недостатності • При різкому розширенні ослабленого правого передсердя Орієнтовне визначення підвищення центрального венозного тиску ЦВТ в нормі (4 -10 мм вод. ст. ) ЦВТ підвищений (> 10 мм вод. ст. )

Огляд шиї Пульсація сонних артерій: • “танок каротид” (saltus caroticus) при аортальній недостатності • ізольоване підвищення систолічного артеріального тиску у людини молодого віку (без атеросклерозу сонних артерій) Комір Стокса (стиснення v. cava sup. пухлиною межистіння або аневризмою аорти)

Огляд нижніх кінцівок при патології венозних судин

Загальні відомості про хворого (паспортна частина - pars officialis) ПІБ: Франко Андрій Костянтинович, Вік: 29 років (07. 02. 82 р. н. ) Місце роботи: ТОВ “Соляріс Україна”, менеджер Домашня адреса: Київ, Дніпровський р-н Дата поступлення: 27. 09. 12 Поступлення: направлений лікарем поліклініки в плановому порядку

Скарги хворого (molestia aegroti) Основні: 1. Болі в лівій половині грудної клітки • • локалізація: зона ліворуч від грудини ірадіація: не відмічає характер: колючі , інколи – ниючі інтенсивність: неінтенсивні, інколи – помірні не пов’язані з фізичним навантаженням тривають годинами, проходять самостійно 2. Задишка: • змішаного характеру • періодична • при помірному фізичному навантаженні, Загальні: • підвищена пітливість, • загальна слабкість, • головний біль без чіткої локалізації.

Anamnesis morbi – Пацієнт вважає себе хворим з 2001 року, коли вперше при обстеженні виявлено підвищення цифр АТ. – Наступний період не обстежився та не лікувався. – Протягом останнього місяця посилився головний біль, з'явились болі в лівій половині грудної клітки. – Для обстеження та лікування направлений в терапевтичне відділення.

Розпитування по органах та системах (anamnesis communis) • Органи дихання: – Дихання носове вільне, кашель не турбує, болі в грудній клітці не відмічає. • Органи ШКТ: – Апетит не змінений, смак не спотворений, ковтання не утруднене, біль в животі не турбує, випорожнення регулярні, кал оформлений без домішок. • Органи сечостатевої системи: – Біль в попереку відсутній, сечовиділення безболісне, утруднень при сечовипусканні не відчуває, звичайної частоти (4 -6 разів на добу, переважно в денний період), приблизно 1, 2 л/добу, сеча прозора. – Статеві відчуття звичайні, статеві стосунки звичайні

Розпитування по органах та системах (продовження) • Нервова система: • турбує головний біль без чіткої локалізації • сон спокійний, 8 годин на добу, без перерв, глибокий, із сновидінням, • пам’ять збережена, • порушень емоційної сфери немає. • зниження зору та слуху не відмічає, нюх не знижений, смак не спотворений. • Кістково-м’язева систем: • болю в суглобах та скелетних м'язах не відчуває, • набряклості та змін шкіри в ділянках суглобів не спостерігає, змін форми суглобів і навколо суглобових немає, • зменшення фізіологічного об'єму рухливості в суглобах та появи хрусту в них також не відмічає. • ранкової скутості в суглобах не відчуває.

Anamnesis vitae Народився вчасно, перебіг пологів-без ускладнень, вигодовувся грудним молоком до 6 -тимісячного віку. Побутові умови та харчування у дитинстві задовільні. В дитячому віці хворів на кір, вітряну віспу. В школу пішов з 7 -річного віку. Трудова діяльність з 18 років. Основну частину життя прожив в місті. Житло-побутові умови задовільні. Харчується регулярно. Трудові умови задовільні. Шкідливостей не відмічає. Перенесені захворювання: грип, ангіна. Туберкульоз, вірусний гепатит та венеричні захворювання заперечує. Перенесені операції, поранення: апендектомія в 6 річному віці, операції тонзілектомія в 15 річному віці. Не курить, алкоголем не зловживає. Медикаментозна алергія на антибіотики(групу назвати не може), проявлялась у вигляді кропивниці. Сімейний анамнез: мати хвора на гіпертонічну хворобу.

Загальний огляд хворого (Inspectio aegroti generalis) Загальний стан хворого задовільний. Свідомість ясна. Зовнішній вигляд пацієнта відповідає паспортному віку. Положення активне. Постава пряма, ходавпевнена. Будова тіла нормостенічна. Голос звичайний. Шкіряні покриви тілесного коліру. Тургор шкіри задовільний. Шкіра помірно волога, гіпергідроз долоней. Висипів немає. Слизові блідорожеві. Підшкірна клітковина розвинута надмірно( товщина шкірної складки в ділянці правого підребер'я складає 3, 5 см), розподіл неравномірний з переважним відкладенням в ділянці живота та верхньої частини тулуба (абдомінальний тип) Набряки відсутні. Периферічні лимфатичні вузли - завушні, підщелепні, шийні, надключичні, підключичні, пахвові, ліктьові, пахові не пальпуються. Шкіра над ними не змінена.

Загальний огляд хворого (продовження) Кінцівки симетричні, пропорційні, пальці не подовжені, нігті звичайні, трофічних змін не виявлено. Варикозного розширення вен на гомілках та ступнях, набряків не виявлено. Суглоби звичайної величини та форми, активні та пасивні рухи у суглобах збережені в фізіологічному обсязі, безболісні, шкіра над суглобами не змінена. Ступінь розвитку скелетних м'язів задовільний, тонус збережений, при пальпації м'язи передпліч, плечей, стегон, гомілок безболісні. Зріст 173 см, маса 90 тіла кг. ІМТ 30, 1 кг/м 2 (ожиріння І ст. )

Огляд голови та шиї Голова звичайної форми, пропорційна щодо інших частин тулуба, з фізіологічним співвідношенням між мозковою та лицьовою частинами. Волосся звичайного кольору, еластичне. Обличчя симетричне, вираз звичайний, колір шкіри обличчя тілесний, рослинність за чоловічім типом. Ширина очних щілин помірна, склери звичайного забарвлення, зіниці однакового розміру, круглої форми, активно реагують на світло, кон'юнктиви рожеві. Симптоми Штельвага, Мебіуса, Грефе негативні. Ніс звичайного розміру і форми, шкіра носа рожева, крила носа приймають участь в акті дихання. Вушні раковини звичайної величини та форми, помірно прилягають до голови, шкіра звичайного кольору Шия дещо вкорочена та потовщена. Пульсації артерій, набухання шийних вен не виявлено. Щитоподібна залоза не збільшена, тістоподібна, м'яка, безболісна.

Огляд прекардіальної ділянки При огляді передсерцевої ділянки патологічних випинань, деформацій, втягувань не виявлено. Серцевого горбу немає. Візуально верхівковий поштовх (пульсація в ділянці верхівки серця), серцевий поштовх (під мечоподібним відростком), інші пульсації в епігастрії, правому підребер'ї не визначаються. Шкірні покриви верхньої частини грудної клітки та шиї тілесного кольору. Розширення вен в ділянці шиї, грудної клітини, набухання шийних вен, їх пульсації визначається.