Rotina em Sequência Rápida de Intubação no Hospital

Rotina em Sequência Rápida de Intubação no Hospital Materno Infantil de Brasília – 17 de Janeiro de 2018 Residente: Luís Henrique Jorge e Costa Orientador: Dr. Eduardo Hecht

Objetivo • Reunir as evidências mais recentes e bem sedimentadas para sequência rápida de intubação (SRI) em pediatria e, baseado nos recursos disponibilizados no Hospital Materno Infantil de Brasília, elaborar o mais eficaz, prático e seguro protocolo de SRI possível para as diferentes situações clínicas enfrentadas nesse serviço. Objetivo específico - Uniformizar o atendimento nessa unidade de saúde elevando a taxa de sucesso nas intubações orotraqueais e a sinergia entre a equipe de médicos, enfermeiros e técnicos, a serem treinados em um único protocolo.

Metodologia • Bases de dados Medline/Pubmed • Coleção Cochrane • Acervo do site up to date • Busca manual de literatura cinzenta relevante, protocolos estaduais e/ou federais.

Introdução • O comprometimento das vias aéreas é o que mais leva à morbimortalidade em crianças com quadros respiratórios agudos ou traumas [1]. • Momento crítico. • Sequência Rápida de intubação. A SRI pode ser definida como a administração virtualmente simultânea de um sedativo potente e um bloqueador neuromuscular após pré oxigenação, com o objetivo de relaxar a musculatura e inibir reflexos, facilitando a intubação [10].

Introdução • Histórico • Mendelson (1951) • Sellick (1961) • Stept e Safar (1970) • Rapid induction-intubation for prevention of gastriccontent aspiration.

Introdução • Vantagens da sequência rápida de intubação (SRI): • Reduzir a resistência à laringoscopia • Criar as melhores condições de visualização • Reduzir o risco de lesões e aspiração. • Aumentar taxa de sucesso

Introdução • Hospital Materno Infantil de Brasília.

Revisão de Literatura

Indicações de intubação orotraqueal (IOT) na criança em uma emergência : • Oxigenação ou ventilação inadequada. • Incapacidade de manter a via aérea pérvia. • Potencial de piora clínica. • Realização de exames ou que será submetido a transporte de risco[11].

Indicações para realização de Sequência Rápida de Intubação: • Pacientes que necessitam IOT e apresentem: • • Consciência plena ou parcial; Suspeita de haver conteúdo gástrico; Comportamento combativo; Convulsões; Hipertensão intracraniana; Intoxicação medicamentosa; Traumatismos [12].

Contraindicações da SRI • Pacientes em parada cardíaca ou em coma profundo; • Edema importante ou traumas severos que possam impedir mecanicamente a realização da IOT [12].

A Sequência Rápida de Intubação • • • 1 - Pré oxigenação, 2 - História clínica rápida, 3 - Preparação do equipamento e pessoal, 4 - Monitorização, 5 - Pré medicação, 6 - Sedação, 7 - Proteção das vias aéreas, 8 - Bloqueio neuromuscular, 9 - Intubação orotraqueal, 10 - Confirmação e monitorização pós intubação.

A sequência rápida de intubação • Preparação • Pré oxigenação • História clínica • Preparação do equipamento.

Equipamento: • • • • • • 1. Monitor cardíaco conectado; 2. Manguito para medição de pressão arterial; 3. Acesso venoso estabelecido; 4. Fonte de oxigênio disponível; 5. Oxímetro de pulso conectado; 6. BVM disponível e testado; 7. Tubos endotraqueais de tamanhos adequados. 8. Guia para tubo; 9. Fixação para o tubo preparada; 10. Lâmina de laringoscópio. Separar e testar diferentes tamanhos; 11. Cabo de laringoscópio com lâmpada funcionante; 12. Cabo e lâmina de laringoscópio reservas; 13. Cateter de aspiração conectado ao aspirador testado; 14. Seringa de 5 e 10 ml para testar o balonete do tubo e insuflá-lo após a intubação; 15. Sonda nasogástrica disponível; 16. Dispositivos para imobilizar as mãos do paciente, se ele estiver acordado; 17. Coxim para colocar sob os ombros ou sob a cabeça, conforme a necessidade; 18. Capnógrafo, se disponível; 19. Material para acesso alternativo à via aérea em caso de falha na intubação 20. Paramentação: Luvas, máscaras e óculos de proteção; 21. Separar medicação conforme escolha para o paciente:

Pré Medicação

Pré medicação - Atropina • Resposta vagal acentuada em crianças. • Antagonista muscarínico – inibição da resposta vagal e bradicardia. • Todas as crianças abaixo de 1 ano e as que receberão succinilcolina. • Estudo em emergência - a bradicardia ocorreu em 3 de 68 crianças submetidas a SRI com atropina (4. 4%) enquanto 3 crianças em 75 que não receberam atropina apresentaram o sintoma (4%) (Fastle et al – 2004). • 0. 01 a 0. 02 mg/kg/dose. Dose mínima?

Pré Medicação - Lidocaína • Depressão do sistema nervoso central , diminuição do metabolismo cerebral. • Inibição do reflexo de tosse. • Prevenir o aumento da PIC associado à laringoscopia e IOT. • Pouca influência na PIC [19, 20, 21] • Ainda não demonstrou melhora no desfecho de pacientes com aumento da PIC.

Pré Medicação - Fentanil • Rápido início de ação, alto grau de lipossolubilidade; • Depressão respiratória - midazolam • Rigidez torácica –(fazer infusão lenta) • Não associar à cetamina • Dose 1 -3 mcg/kg/dose – Exceto choque.

Pré medicação - Midazolam • Benzodiazepínico - Usado isoladamente em 18% das SRI [16]. • Mais lipofílico • Rapidamente distribuído – curta meia vida • Metabolizado no fígado • Pré medicação de pacientes agitados. Dose 0. 05 -0. 1 mg/kg

Sedação

Sedação - Midazolam • Pouco usado como agente único. • Indicado como agente indutor para pacientes com convulsões. • Evitar na instabilidade hemodinâmica, falência cardíaca ou doença hepática • Dose 0. 1 - 0. 3 mg/kg – Uso EV ou IM • Sucesso de 69% nas intubações dois minutos após succinilcolina (Sivilotti 2003)

Sedação - Propofol • É um agonista dos receptores GABA altamente lipossolúvel. • Diminui a PIC. • Broncodilatador. • Hipotensor. Evitar na hipovolemia, hipotensão, redução da fração de ejeção ou associados a opióides. • Dor local.

Sedação - Etomidato • Sedativo hipnótico, derivado imidazólico. • Mínimo efeito cardiovascular, diminui a PIC e não causa liberação histamínica. • Rápido início de ação, curta duração. • Supressão do cortisol e aldosterona

Sedação - Etomidato • Estudos têm relacionado o uso de etomidato com insuficiência adrenal em diversos grupos de pacientes [30, 31, 32, 33] • Aumento do risco de insuficiência adrenal e mortalidade. (Albert et al 2011). • Evitar na sepse [15] • Mioclonias

Sedação – Cetamina • Altamente lipofílica , rapidamente atravessa a barreira hematoencefálica. • Anestesia e analgesia. • Metabolização Hepática. • Uso EV ou IM • Mesmas condições de intubação obtidas com a cetamina contra o uso de etomidato. (Jabre et al 2009)

Sedação - Cetamina • Melhora do broncoespasmo [7] • Aumento da frequência cardíaca, pressão arterial e fração de ejeção. • Em pacientes com depleção de catecolaminas, como na insuficiência cardíaca crônica ou na hipotensão prolongada, a cetamina pode exacerbar a hipotensão e depressão miocárdica. – Fazer dose menor. [35]

Sedação - Cetamina • Delírios – Pré medicar pacientes agitados com midazolam. • Sialorréia • Aumento da PIC. • TCE - Boa opção. (Bourgoin 2003) • Dose – 2 mg/kg. Dose suplementar – 0. 5 mg/kg

Proteção • Vômitos e broncoaspiração. - Evitar a ventilação com BVM! • Manobra de Sellick – Pressão cricóide. • Redução no volume ventilado em BVM (Komosawa, 2017) • Suspeita de trauma

• http: //circ. ahajournals. org/content/circulationaha/102/suppl_1/I-22/F 19. large. jpg Acessado em 13/01/2018

Bloqueio Neuromuscular

Succinilcolina • Bloqueador neuromuscular despolarizante que tem rápido início de ação e curta duração. • 5 minutos • Menor risco. • Administração EV • Situações extremas – IM [46]

Succinilcolina • Aumenta permeabilidade do sódio e potássio - evitar repetir a dose • Aumento da PIC. • Hipertermia maligna – Dantrolene.

Rocurônio • Bloqueador neuromuscular não despolarizante. • Dose - 0. 6 -1. 2 mg/kg • Início de ação rápido • Varia com a dose 30 -90 segundos[51]. • Poucos efeitos adversos • Tempo de ação prolongado • 45 minutos em menores de 1 ano e 27 minutos nas mais velhas [51]. • Varia com a dose [16].

Rocurônio x Succinilcolina • Tempo de ação prolongado x efeitos adversos. • Revisão Cochrane 2015 - Evidência moderada que a succinilcolina cria condições de intubação melhores e mais aceitáveis clinicamente que o rocurônio durante uma SRI (Perry 2015). • Sugammadex disponível? • Triar chance de efeitos adversos da succinilcolina. • Doença com distrofia, hipercalemia, queimadura ou lesão por esmagamento?

Posicionamento e IOT • Alinhar os eixos boca, faringe e traqueia. • Se necessário usar coxim • Técnicas auxiliares: - Manobra BURP (Backward-Upward-Rightward-Pressure). - Laringoscopia Bimanual

Manobra BURP. https: //static. cambridge. org/resource/id/urn: cambridge. org: id: binary: 2960: 20160606111226 868 -0396: 74776 fig 2_13. jpeg? pub-status=live acessado em 13/01/2017

Laringoscopia Bimanual http: //www. jlar. com/intubation/urgence/burp. h 1. jpg acessado em 13/01/2017

Conclusão • O uso de SRI e suas vantagens estão bem sedimentados. • Excesso de possibilidades. • Pré-Medicações: • Atropina • Lidocaína • Fentanil • Pressão cricóide. • Indução anestésica. • Bloqueio Neuromuscular • Succinilcolina x Rocurônio e Sugammadex.

Proposta de Fluxograma para Sequência Rápida de Intubação em Crianças no Hospital Materno Infantil de Brasília.

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Nota do Editor do site www. paulomargotto. com. br, Dr. Paulo R. Margotto Consulte Sequência rápida na Neonatologia (Clique Aqui!) Analgesia e sedação no recém-nascido em ventilação mecânica/sequência rápida de intubação