Ротавирусная инфекция: проблема и пути решения. Проф. Симованьян

Ротавирусная инфекция: проблема и пути решения. Проф. Симованьян Э.Н., проф. Микашинович З.И., к.м.н. Колодяжная Н.М. Май 2007 Ростовский государственный медицинский университет

Острые кишечные инфекции (ОКИ) – это острые инфекционные заболевания с энтеральным механизмом заражения, сопровождающиеся поражением слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта с формированием диарейного и общеинфекционного синдромов.

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ Кишечные патогены: шигеллы, сальмонеллы, эшерихии, иерсинии, кампилобатерии, холерный вибрион Условно-патогенные микроорганизмы: клебсиеллы, протей, кишечная палочка, стафилококки, цитробактер, клостридии, эрвинии, энтеробактер, провиденции и др. Вирусы: рота-, энтеро-, адено-, астро-, торо-, калицивирусы, вирусы группы Норфолка, цитомегаловирусы Простейшие: амебы, криптоспоридии, шистосомы и др. Микст-инфекция: сочетание энтеробактерий с энтеробактериями или вирусами, простейшими

Актуальность проблемы Ротавирусная инфекция в структуре острых кишечных инфекций занимает одно из ведущих мест (до 50%). Высокая естественная восприимчивость, особенно детей раннего возраста. Трудности диагностики в связи с высокой частотой смешанных и атипичных форм. Недостаточная изученность вопросов патогенеза. Отсутствие единого мнения о стратегии и тактике лечения и реабилитации. Высокие показатели летальности – ежегодно в мире умирают от 1 до 3 млн человек. Нерешенность вопросов специфической профилактики. Социальная и экономическая значимость.

Эпидемические аспекты ротавирусной инфекции Повсеместной распространение ротавирусной инфекции – в США ежегодно регистрируется 1 млн больных. Рост заболеваемости и носительства, особенно среди детей раннего возраста. Регистрация больных в течение всего года, в осенне-зимний период – до 70%. Очаговость в организованных детских дошкольных коллективах. Возможность госпитальных вспышек в родильных домах, детских стационарах. До 50% внутрибольничных вспышек обусловлены ротавирусами. Высокая вероятность повторного заражения: на первом году – до 30%Ю на втором году – до 70% дважды, до 40% - трижды, до 20% - четырежды. Длительное выделение вируса реконвалесцентами и носителями. Вариабельность путей передачи

Этапы патогенеза ОКИ Внедрение возбудителя и повреждение клеток-мишений (гастро-, энтеро-, колоноциты, иммунокомпетентные клетки) Бактериемия, вирусемия, токсинемия, формирование общих проявлений заболевания Воспаление и иммунный ответ в слизистую ЖКТ Осложнения-бактериальные, аллергические, хирургические Исходы заболевания.

Схема патогенеза ротавирусной инфекции Макроорганизм Репликация РВ в ЭЦ Нарушение функций ЭЦ Дестабилизация мембран ЭЦ Клетка-мишень энтероцит Накопление продуктов окисления Активация окислительных и антиоксидантных процессов в ЭЦ Нарушение функций макрофагов ЭЦ Клинические проявления местные и общие Воспаление в слизистой кишечника Формирование иммунного ответа по Th-1 типу Гастроинтестинальный синдром (водянистая диарея, метеоризм) Ротавирус

Патогенез осмотической диареи

Топическая диагностика по типу диареи

Особенности преморбидного фона

Синдромальная модель ротавирусной инфекции у детей

Особенности анамнеза и клинического течения ротавирусной инфекции у детей в зависимости от длительности вирусовыделения (М+м)

Особенности анамнеза и клинического течения ротавирусной инфекции у детей в зависимости от длительности вирусовыделения (продолжение2)

Особенности анамнеза и клинического течения ротавирусной инфекции у детей в зависимости от длительности вирусовыделения (продолжение3)

Этапы дифференциальной диагностики ОКИ Выделение ведущего синдрома – синдрома диареи; Определение характера диарейного синдрома – секреторная, инвазивная, осмотическая, смешанная; Определение перечня заболеваний, сопровождающихся синдромом диареи; Выделение круга наиболее часто встречающихся и представляющих угрозу для больного заболеваний с учетом ведущего синдрома. Определения дифференциально-диагностических признаков, характерных для каждого из них; Составление "алгоритма" дифференциальной диагностики; Оформление диагнозов – предварительного и окончательного.

Клинические анамнез, объективное обследование Серологический РНГА «Ротатест» с сальмонеллезным, шигеллезным и другими диагностикумами Пациент Бактериологические исследование кала на энтеропатогены, условно-патогенные возбудители Общеклинические лабораторные исследования (ОАК, ОАМ, копрограмма и др) Статистическая обработка полученных данных Биохимические общая окислительная и антиокислительная активность, глю-6Ф-дигидрогеназа клеток крови, внеэритроцитарный гемоглобин Методы обследования

Показания к госпитализации в стационар: тяжелые формы ОКИ; осложнения (пневмония, отит и др.); дети грудного возраста, "группы риска"; отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 2 – 3 суток;

Стандарты лечения Постельный или полупостельный режим Лечебное питание: для детей первого года жизни грудное молоко или адаптированные смеси, детям старшего возраста – стол 4, исключение из питания веществ, усиливающих перестальтику, содержащих ди- и моносахариды (молоко), ограничение жиров. Оральная регидратация (регидрон, гастролит, глюкосалан и др) Инфузионная терапия по показаниям Энтеросорбенты (Креон, Юниэнзим и др) Пробиотики (Аципол, Бифиформ малыш и др) Витамино-минеральные комплексы (мультитабс, биовиталь гель и др) Симптоматические средства: жаропонижающие, противорвотные, спазмолитики, купирование метеоризма: пеногасители, комбинированные препараты.

Диетотерапия В остром периоде исключаются: черный хлеб, цельное молоко, сливки, цитрусовые, сливы, виноград, мясные и рыбные бульоны, жирные сорта мяса, рыбы, птицы Легкие формы Уменьшение объема питания на 15-20% Обильное питье Адаптированные детские смеси ( НУТРИЛОН, НУТРИЛОН-2,НУТРИ-СОЯ, НУТРИЛОН НИЗКОЛАКТОЗНЫЙ и др.) Среднетяжелые, тяжелые формы Снижение объема питания до 30-70% Увеличение кратности до 6-10 раз в сутки

Рекомендуемые продукты питания в остром периоде ОКИ у детей.

Лечебное питание с учетом типа диареи

Оптимизация лечебного питания с учетом периода заболевания Лечебное питание детей до 1 года ОСТРЫЙ ПЕРИОД Грудное молоко или адаптированные молочные смеси с пребиотиками + Пробиотики комбинированные (Аципол, Бифиформ и др.) ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ Грудное молоко или адаптированные молочные смеси с пребиотиками + Пребиотики (эубикор, лактулоза), метаболические пробиотики (Хилак форте) БАДы (Бифиформ Малыш)

Этиотропная терапия «альтернативная» антибиотикам при ОКИ у детей.

АЦИПОЛ многофакторное лечебное средство проявляет антагонистическую активностью в отношении патогенных и условно патогенных микроорганизмов, корригирует микрофлору кишечника, повышает иммунологическую реактивность организма. лиофилизированная смесь микробной массы живых антагонистически активных ацидофильных лактобактерий (Lactobacillus acidophilus штаммы NK1, NK2, NK5, NK12) инактивированный прогреванием кефирный грибок, содержащий водорастворимый полисахарид (Kefir grеins)

Преимущества АЦИПОЛа Термолабильные неослабленные бактерии Безопасность применения Быстрота эффекта (разрастание колоний через 6 часов) Устойчив к антибиотикотерапии Не разрушается желудочным соком Максимальная адаптация к российским условиям Комбинированный пробиотик способствует восстановлению собственной микрофлоры

Способ применения и дозировка: Детям от 3-х месяцев до 3-х лет: вместе с пищей по 1 капсуле 2-3 раза в сутки, предварительно вскрыв капсулу и растворив ее содержимое в молоке или кипяченой воде. Остальным возрастным группам и взрослым: по 1 капсуле 3-4 раза в сутки за 30 минут до приема пищи. Капсулы принимают внутрь, не разжевывая, запивая кипяченой водой АЦИПОЛ 

Эффективность аципола в профилактике дисбактериоза кишечника при антибактериальной терапии Отд.пульмонологии ЦКБ антибиотики антибиотики + аципол

Иммунотерапия Неспецифические иммунопрепараты

Антидиарейные препараты Регуляторы моторики: Лоперамид ( имодиум, энтеробене) Показания: осмотическая, секреторная диареи; повышение перистальтики кишечника в течение 1-2дней. Энтеросорбенты ( при всех видах диареи) Пробиотики ( при всех видах диареи) «Пеногасители» и комбинированные препараты ( при метеоризме- все виды диареи): панкреофлат; зимоплекс; юниэнзим

Купирование метеоризма Лечебное питание: низколактозные или безлактозные детские смеси ( Нутрилон, Алсой, Нутрии- соя); • 3-х дневный кефир, безмолочные ( или на половинном молоке) каши- рисовая, гречневая ( для детей старшего возраста) « Пеногасители»: • симетикон ( эспумизан, эспумизан 40) Для ликвидации ферментопатии: - панкреатические ферменты - юниэнзим Энтеросорбенты

Ферментные препараты Протеолитические ферменты: - абомин; - пепсин Панкреатические ферменты с повышенной амилотической активностью: - креон 25000; - мезим форте Панкреатические ферменты с низкой амилотической активностью: - панкреатин; - креон 10000 Полиферментные препараты с гемицеллюлозой и компонентами бычьей желчи: - фестал; - энзистал

Антибактериальные химиопрепараты «стартовой» этиотропной терапии ОКИ

«Стартовые» антибиотики для лечения ОКИ

Антибиотики « резерва» для лечения ОКИ

СХЕМА№1 Химиопрепараты «стартовой» монотерапии при среднетяжелой и легкой формах (по показаниям) Отсутствие эффекта в течение 2 – 3 дней СХЕМА№2 "Стартовые« антибиотики Отсутствие эффекта в течении 2 – 3 дней СХЕМА№3 Антибиотики "резерва" Схема лечения антибактериальными препаратами легких и среднетяжелых форм ОКИ

Тяжелая форма СХЕМА № 4 Антибиотики «Стартовые» + иммунопрепараты (КИПферон и др.), энтеросорбенты, пробиотики Отсутствие эффекта Генерализованная и септическая формы СХЕМА№ 5 Антибиотики "резерва" Схема лечения тяжелой формы ОКИ

Группы больных с учетом проводимой терапии 1 группа (26 больных) - стандартное лечение. 2 группа (29 больных) – стандартное лечение в сочетании с Анафероном детским.

Длительность клинических проявлений с учетом проводимой терапии

Динамика показателей метаболического обеспечения структурно-функционального состояния клеток крови с учетом проводимой терапии

Механизмы противовирусного действия Анаферона и других лекарственных препаратов Абсорбция и проникновение Внеклеточные вирионы Синтез ДНК Сборка вириона Выход вириона В/в иммуноглобулины, цитокины, ИФН, индукторы ИФН (Анаферон) Антиоксиданты , арбидол Аномальные нуклеозиды (ацикловир,валацикловир) Интерфероны, индукторы интерферона (Анаферон) Препараты метаболической терапии, антиоксиданты Интерфероны, индукторы интерферона (Анаферон), антиоксиданты

Механизмы противовирусного действия Анаферона и других лекарственных препаратов Анаферон Активация эндонуклеаз, разрушение вирусной мРНК Резистентность ЭЦ к действию вируса Подавление синтеза вирусных белков Действие на инфицированные ЭЦ Уменьшение окислительных процессов в клетках, стабилизация мембран Улучшение метаболического обеспечения функций иммунокомпетентых клеток Повышение функциональной активности макрофагов, усиление презентации АГ Повышение активности NK-клеток Модуляция иммунного ответа по Th-1 типу Элиминация вируса Клинический эффект Анаферона

Стандарт реабилитационной терапии Наблюдение участковым педиатром или врачом КИЗ 1-3 мес. Лечебное питание. Анаферон детский по пролонгированной схеме. Пробиотики, пребиотики. Ферменты. Поливитамины. Гепатопротекторы по показаниям. Контроль лечения в период реабилитации: Повторное серологическое РНГА «Ротатест» обследование через 1 мес. Исследование кала на дисбактериоз (по показаниям). Общеклинические исследования (по показаниям). Контроль прибавки в массе.

Выводы Ротавирусная инфекция развивается у детей с отягощенным преморбидным фоном (80%), преимущественно в раннем возрасте и сопровождается гастроинтестинальным, интоксикационным и катаральным синдромами. Включение Анаферона детского в комплексную программу лечения ротавирусной инфекции у детей способствует более быстрой положительной динамике клинических проявлений, восстановлению окислительной и антиокислительной активности крови, стабилизации клеточных мембран по сравнению с пациентами, получавшими стандартную терапию. Побочных эффектов при использовании этого препарата не наблюдалось.

Выводы Отсутствие полного восстановления метаболического обеспечения патогенетических механизмов ротавирусной инфекции, несмотря на исчезновение клинических проявлений заболевания, требует дальнейшего реабилитационного лечения и наблюдения