РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСТИТЕТ КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ С ОСНОВАМИ ОБЩЕЙ ФИЗИОТЕРАПИИ № 1 ИНТОКСИКАЦИИ СВИНЦОМ, РТУТЬЮ, МАРГАНЦЕМ, ТЕТРАЭТИЛСВИНЦОМ. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И МСЭ. Скаржинская Н. С. кандидат медицинских наук, ассистент кафедры внутренних болезней с основами общей физиотерапии № 1 2014 год
Свинец (Pb) является одним из весьма распространенных в окружающей среде токсичных элементов. Свинец является канцерогенным металлом. Отравление свинцом называется "сатурнизм".
Ø Свинец ( Pb ) – синевато-серый, тяжелый, мягкий металл Ø Температура плавления - 327 ° С, Ø Точка кипения – 1525 ° С. Ø При температуре 400 -500°С начинается испарение свинца. Ø Пары свинца обычно быстро конденсируются, окисляясь, превращаются в аэрозоль – взвесь мельчайших частиц окиси свинца в воздухе. Ø Концентрация аэрозоля свинца в воздухе рабочего помещения нарастает с повышением нагрева этого металла.
Самым древним предметом, сделанным из свинца, считается статуэтка стоящей женщины в длинной юбке времен первой династии Египта, датируемая 3100— 3900 гг. до н. э. , хранящаяся в Британском музее. Она была найдена в храме Осириса в Абидосе и привезена из Египта в 1899 году. В Древнем Египте использовались монеты и медальоны из свинца.
Упадок Римской империи в значительной мере обусловлен отравлением ее граждан свинцом (высокое содержание РВ в костных останках римлян, патрициев)
Римский водопровод был выстроен инженерами и рабами, многие из которых впоследствии погибли из-за свинцовой пыли, которая проникла при дыхании в легкие. Свинцовым отравлением некоторые историки объясняют и болезненность ряда русских царей. Кремлевский «свинцовый водопровод» работал чуть больше 100 лет – его уничтожил пожар 1737. И в период действия этого водопровода русские цари жили меньше обычного.
В средневековье большое количество свинца расходовались в Европе для покрытия крыш замков, дворцов и храмов. В 669 г свинцом покрыли крышу монастырской церкви в Йорке, а в 688 г епископ в Нортумберленде приказал обшить свинцовыми пластинами крышу и стены церкви. Знаменитые витражи в соборах собирали с помощью свинцовых рамок с желобками, в которых укрепляли пластинки цветного стекла. Известная в Венеции тюрьма для «государственных преступников» , имела на чердаке камеры под свинцовой крышей. Зимой под этой крышей «преступники» стыли от холода, летомизнывали от жары.
Свинец – тяжелый плотность 11, 34. металл, его Свинцовыми метательными снарядами пользовались еще в древности: пращники армии Ганнибала метали в римлян свинцовые шары. Сначала формах. дробь отливали в разъемных В 1650 английский принц Руперт к свинцу добавил немного мышьяка и получил шарики дроби правильной сферической формы. В настоящее время пули отливают из свинца, лишь оболочку их делают из других, более твердых металлов.
Свинцовые белила умели изготовлять 3 тыс. . лет назад. Основным поставщиком их в древнем мире был остров Родос в Средиземном море. Красок тогда не хватало и стоили они чрезвычайно дорого. Пожар в порту подсказал путь изготовления замечательной краски – сурика. Прославленный греческий художник Никий однажды с нетерпением ожидал прибытия белил с Родоса. Драгоценный груз прибыл в афинский порт Пирей, но там неожиданно вспыхнул пожар. Пламя охватило корабли, на которых были привезены белила. Когда пожар погасили, расстроенный художник поднялся на палубу одного из пострадавших кораблей. Он надеялся, что не весь груз погиб, мог же уцелеть хотя бы один бочонок с нужной ему краской. Действительно, в трюме нашлись бочки с белилами: они не сгорели, но сильно обуглились. Когда бочки вскрыли, то удивлению художника не было границ: в них была не белая краска, а ярко-красная!
Древние греки стали использовать белый свинец и ртуть, чтобы придать коже лица известковый оттенок. Тяжелые металлы проникали в кожу, приводя красавиц к ранней смерти. Первых женщин предупредил об опасности Гален. Однако ядовитый свинец женщины продолжали использовать и в Средние века, и в эпоху Ренессанса, и позже, вплоть до XIX века.
Добыча и выплавка свинца Аккумуляторное производство Изготовление и применение свинецсодержащих красок Использование в машиностроении, приборостроении, радиоэлектронике Производство хрусталя, кафеля, фаянса, фарфора Кабельное Полиграфическое Приборостроительное производство Изготовление защитных средств от ионизирующих излучений
Свинцовоопасные профессии: плавильщики; -аккумуляторщики (наладчики пластин и мельники); -аппаратчики в производстве свинцовых пигментов; -рабочие радиоэлектронной промышленности (пайщики); -рабочие типографий – линотиписты, печатники ручного набора; -составители шихты в производстве хрусталя; - работники народных промыслов, чеканщики. -
Ø Ø Ø Свинец обладает рядом ценных свойств: мягкостью, ковкостью, низкой температурой плавления, устойчивостью к щелочам и органическим кислотам, в жидком виде растворяет почти все металлы, за исключением железа. Главными источниками получения свинца служат свинец-содержащие руды и выплавка его из концентратов и металлических отходов. В промышленности используются следующие соединения свинца: q окись свинца (свинцовый глет), q красная окись свинца (свинцовый сурик), q хромат свинца (крокоит, или желтый крон), q азид свинца (свинцовый блеск или галенит) и др.
Пути поступления свинца в организм человека в условиях производства: Ингаляционный в виде паров, пыли, аэрозоля ( до 90%) Через неповрежденн ую кожу (до 10%) Через ЖКТ при грубом нарушении техники безопасности на производстве, загрязнении свинцом пищи или воды (менее 1%) Снижение уровня Са, Fе, белка в пищевом рационе повышает уровень всасывания Рв из кишечника (молоко).
с калом (15% основное количество, до 0, 2 мг/сутки), возможна резорбция в тонкой кишке (при запорах) с мочой (75% путем клубочковой фильтрации - до 30 мкг/сутки) с потом, слюной, молоком при грудном вскармливании (7 -10%). Установлено, что у человека на очищение организма от ½ всего содержащегося Рb может потребоваться много лет. По некоторым данным (Ершов Т. А. , Плетнева Т. В. , 1989) время полувыведения из крови и мягких тканей составляет 20 дней, из скелета – 20 лет.
При поступлении в организм человека через ЖКТ: В желудке (хлорид свинца) В тонком кишечнике (жирнокислый через дыхательные пути: свинец (в кровь) свинец) В присутствии желчи (эмульсия) Через капилляры воротной вены (в кровоток) Кишечные лимфатические пути (в кровоток) Свинец, поступающий в печень поглощается ее клетками и постепенно выделяется с желчью
Связывается с белками-переносчиками крови и распределяется по всем тканям и органам: - кровь (самый короткий период полувыведения, 1 -7 дней) - мягкие ткани (период полувыведения до 1 месяца) - скелет (депо, период полувыведения – месяцы и годы). Наиболее высокие концентрации Рв наблюдаются в костной ткани (трубчатые кости), почках, печени. ВОЗ: Обмениваемая (лабильная) фракция (Рв крови и паренхиматозных органов, до 5 -10% всего поступившего количества свинца); Фиксированная (стабильная) фракция (Рв костей скелета, депо, до 95% поступившего Рв). Более 90% лабильной фракции Рв крови связано с ЭР (Нв), с трансферрином. Содержание свинца в крови отражает нагрузку им организма и коррелирует с клинической симптоматикой. Содержание свинца в депо, как правило, не коррелирует с клиническими проявлениями
Патогенез Свинец – яд, оказывающий политропное действие • Нарушение биосинтеза порфиринов и гема угнетение ферментов, участвующих в биосинтезе гема Накопление в эритроцитах неиспользованных протопорфиринов и гема, появление сидеробластов (гипохромная, гиперсидеремическая, сидеробластная анемия) • Снижение жизнеспособности эритроцитов, ускорение гибели – активация эритропоэза, ретикулоцитоз, увеличение эритроцитов с базофильной зернистостью
• Поражение нервной системы (нейросатурнизм) • Непосредственное влияние на нервную ткань • Опосредованное влияние ( нарушение обменных процессов, порфиринового обмена (участие порфиринов в процессах миелинизации, сосудосуживающее действие порфиринов и их предшественников – АЛК), ферментативных систем) • Поражение высших отделов ЦНС • На ранних стадиях возбуждение, затем торможение • При тяжелых формах органические изменения (сидромы миелополиневрита, энцефалопатии, энцефалополиневрита) • Основная роль в патогенезе свинцовой колики • Поражение почечных канальцев
Желудочно-кишечный тракт • Нарушение секреторной, моторно-эвакуаторной, всасывающей функции. • Нарушение моторной функции при свинцовой колике обусловлено димиеленизацией и дистрофическими изменениями в интрамуральных ганглиях кишечника и солнечном сплетении. Сердечно-сосудистая система • В период свинцовой колики- гиперреакция вегетативной нервной системы • Взаимодействие с другими металлами: • Цинк и медь - физиологические антагонисты (снижают токсическое действие) • Кадмий – усиливает симптомы интоксикации
Нервная система Кроветворная система Сердечнососудистая система Печень ЖКТ
• • • Гематологические признаки интоксикации: Ретикулоцитоз Эритроциты с базофильной зернистостью Гипохромная анемия Уровень железа нормальный или повышенный Нарушение порфиринового обмена (повышеная экскреция с мочой дельта-аминолевулиновой кислоты (N 0, 5 -2, 5 мг) и копропорфирина (N 60 мкг), увеличение содержания протопорфирина в эритроцитах) – обнаруживаются до появления анемического синдрома
Промежуточный мозг. Средний мозг. Смена температуры тела, аппетит Нарушение зрения Продолговатый мозг. Мозжечок. Нарушение координации
ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ: Астеновегетативный синдром (функциональные расстройства ЦНС и ее вегетативных отделов) Слабость, утомляемость, повышенная раздражительность, головная боль, снижается память и трудоспособность, иногда беспокоят боли в конечностях, снижается возбудимость обонятельного, вкусового, кожного и зрительного анализатора, инертность сосудистых реакций)
ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ: q Полиневропатический синдром сочетается с функциональными расстройствами ЦНС Чувствительная форма – нерезкие боли, чувство слабости в руках и ногах, локальная гипотрофия мышц конечностей, болезненность по ходу нервных стволов, гипестезия дистальных отделов конечностей. Двигательная форма – развитие параличей и парезов, симметричность поражения, отсутствие нарушения чувствительности и болевых ощущений. Наиболее часто – группа разгибателей кистей и пальцев рук Смешанная – сильные боли, тетрапарезы, угнетение рефлексов, расстройства чувствительности, церебральные нарушения.
ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ: Энцефалопатия (стойкие органические нарушения в ЦНС) Ассиметрия иннервации черепных нервов Анизокория Тремор рук Гиперкинезы Гемипарезы Атаксия Дизартрия Нистагм Сосудистые кризы q
Антибрахиальный тип паралича наиболее характерен для хронического отравления свинцом. Парализуется прежде всего -общий разгибатель пальцев, затем наступает паралич остальных разгибателей пальцев и кисти: кисть свисает под прямым углом, . пальцы согнуты, постепенно нарастают атрофии парализованных мышц, исчезают сухожильные и надкостничные рефлексы.
Брахиальный тип паралича (тип Дюшенна—Эрба) характеризуется наиболее значительным поражением дельтовидной мышцы с вовлечением в процесс над- и подлопаточных мышц. Арандюшенновский тип свинцового паралича характеризуется поражением мелких мышц кистей, тенара и гипотенара с развитием вынужденного положения кисти (“обезьянья кисть”). Перонеальный тип наблюдается преимущественно у детей; при этом парализуется перонеальная группа мышц, в результате чего затрудняется тыльное разгибание и отведение стопы кнаружи.
Изменения органов пищеварения: «свинцовая кайма» (отложение сернистых соединений свинца) расстройства секреторной и моторной функции ЖКТ q «свинцовая колика» (резкие разлитые схваткообразные боли в животе, язык обложен, брюшная стенка напряжена, длительные запоры, «овечий кал» , парез кишечника, артериальная гипертония, усиление функциональных расстройств других органов и систем, м. б. протеинурия, олигурия, повышение температуры тела, умеренный лейкоцитоз) q
Свинцовая кайма
Поражение печени: • При тяжелых формах интоксикации – выраженное нарушение функции печени (токсический гепатит) • При современных формах сатурнизма – нарушение функциональных проб печени, активности ферментов, пегментного обмена, белкового спектра. • Дискинезия желчевыводящих путей. Сердечно-сосудистая система: • Неустойчивость АД с тенденцией к повышению Эндокринная система: • – у женщин – нарушение менструальной функции, преждевременные роды, сокращение периода лактации; • у мужчин – снижение потенции; • Нарушение функции щитовидной железы (гиперфункция)
ТОКСИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ СТАДИЯ ЖЕЛТОЙДИСТРОФИИ
Свинец накапливается в костях, частично замещая кальций в соли Са 3(РО 4)2 Антидотом при отравлении может послужить кальциевая соль. Кальций замещает ионы свинца, которые прочно удерживаются в этой соли и в таком виде выводятся из организма.
q q q При длительном воздействии свинца может развиваться артериосклероз. На рентгенограммах мягких тканей конечностей можно выявить артериосклеротические изменения сосудов с кальцинацией их стенок. У детей определяются так называемые свинцовые полоски в области ростковых зон (поперечные полосы затемнения в метафизарных концах длинных костей).
Носительство свинца (признаки воздействия Рв на организм, группа динамического наблюдения) – превышение БПДК Рв, транзиторные нарушения порфиринового обмена) Легкая степень (лабораторный сатурнизм) АЛК мочи– от 6 до 15 мг/л Копропорфирины мочи – 100 -300 м. М/г креат Рв в крови – не более 50 мкг% Ретикулоцитоз – 20 -25 промиле Эр с базофильной зернистостью 25– 40 на 10 тыс Нв - нормальный Из клинических симптомов м. б. синдром токсической астении
Средняя степень тяжести АЛК мочи – 15 - 25 мг/л Копропорфирины мочи – 300 -500 м. М/г креат Рв в крови – не более 80 мкг% Ретикулоцитоз – до 40 промиле Эр с базофильной зернистостью 60 на 10 тыс Нв – снижение до 120 г/л у мужчин, до 110 г/л у женщин Клинические синдромы: гематологический (анемия легкой степени), - Артралгии, - Астено-вегетативный синдром - Начальные проявления полинейропатии - Дискинезия пищеварительного тракта - Отдельные нарушения функции печени (токс. гепатит)
Тяжелая степень АЛК мочи – более 25 мг/л Копропорфирины мочи – более 500 м. М/г креат Рв в крови – более 80 мкг% Ретикулоцитоз – более 40 промиле Эр с базофильной зернистостью более 60 на 10 тыс Клинические синдромы: гематологический (анемия средней или тяжелой степени), - Свинцовая подагра, - Астено-органический синдром - Вегетативно-сенсорная или моторная полинейропатия - Свинцовая колика - Токсический гепатит - Токсическая нефропатия - Эндокринопатии - Токсическая миокардиодистрофия
ПМО – специфические тесты: рост АЛК более 6 мг/л мочи (при нормальном содержании порфобилиногена (ПБГ) - обследование с определением Рв в крови Провокационные диагностические тесты (антидоты вызывают выход свинца из депо, манифестируют клинико-лабораторные синдромы)
Порфирии (общее: абдоминальный и полиневритический синдромы, вегетативные нарушения, красный цвет мочи; отличия: повышенное выделение с мочой порфобилиногена и уропорфирина) Гемолитические анемии (гипербилирубинемия, гемогбинурия, спленомегалия, нормальное содержание аминолевулиновой кислоты и копропорфирина) Талассемия (семейный характер, увеличение селезенки, гипербилирубинемия, мишеневидные эритроциты, нормальное содержание аминолевулиновой кислоты и копропорфирина в моче) ЖДА (низкий уровень сывороточного Fe, N-содержание в моче аминолевулиновой кислоты и копропорфирина, эффективность лечения Fe-содержащими препаратами). Острый живот (анамнез, выраженные изменения крови и порфиринового обмена, отсутствие симптомов раздражения брюшины, характерное поведение больного)
1. Этиотропное: - рациональное трудоустройство - антидотная терапия (Тетацин 10% р-р, Пентацин 5% р-р в/в курсы 3 дня---3 дня Сукцимер 0, 5 х 3 р в день Унитиол 5% р-р 5 -7 дней в/м 2. Патогенетическое: - Элиминационная терапия. Пектины. Энтеросорбенты - Антиоксидантная мембранопротекторная терапия, гепатопротекторы - Витаминотерапия (гр. В, фолиевая кислота) - Препараты ЖЕЛЕЗА противопоказаны 3. Симптоматическое: - Санаторно-курортное лечение (бальнеофизиотерапия)
• Начальная форма интоксикации – временный перевод на работу вне контакта со свинцом (до 2 мес. ), общеукрепляющая терапия, Dпеницилламин в амбулаторных условиях. В последующем – возвращение на прежнюю работу. • Легкая форма – лечение в стационаре, после выписки – работа вне контакта со свинцом, при нормализации лабораторных показателей – возвращение на прежнюю работу • При рецидиве – перевод на постоянную работу вне контакта со свинцом. При снижении квалификации – направление на МСЭ.
Выраженная форма – лечение в стационаре. В дальнейшем работа со свинцом противопоказана. В зависимости от характера остаточных явлений и осложнений трудоспособность м. б. ограниченной или полностью утраченной.
1. 2. Санитарно-гигиенические мероприятия Меры медицинской профилактики (кратность определяется группой «Д» наблюдения): - Энтеросорбентная курсовая терапия - Антиоксидантная курсовая терапия - Профилактическое введение в ежедневный рацион питания пектинов, молока, витаминизация пищи, обогащение ее МЭ (Цинк, Кальций, Селен) - Санаторно-курортное оздоровление
Тетраэтилсвинец (ТЭС) – органическое соединение свинца, маслянистая бесцветная жидкость, испаряется при температуре 0 С, легко растворима в органических растворителях и жирах. ТЭС - сильный нейротропный яд. Используется при изготовлении этилированного бензина как антидетонатор (топливо для авиационного и автогрузового транспорта). Добавка ТЭС к топливу никогда не превышает 1%.
I (начальная) – слабость, утомляемость, снижение внимания, памяти. Нарушение сна, артериальная гипотензия, брадикардия, гипотермия. В дальнейшем - повышенная раздражительсоть, чувство страха, кошмарные, сновидения, парестезии, депрессии. II (предкульминационная)– характерно развитие токсической энцефалопатии. В неврологическом статусе – дрожание пальцев рук, неустойчивая походка, нистагм, дизартрия, повышение сухожильных рефлексом. Снижение интеллекта. Недостаточно адекватное поведение. Снижение памяти. III (кульминационная)– выраженные изменения психики, резкое психомоторное возбуждение.
Острая интоксикация: полный покой, седативные средства, купирование психомоторного возбуждения, магния сульфат, сердечно-сосудистые средства – по показаниям. При попадании ТЭС через ЖКТ – промывание желудка При попадании ТЭС на одежду и кожу – обработать загрязненные участки При хронической интоксикации – лечение с учетом клинической картины и степени тяжести заболевания. Полноценное питание.
• Экспертиза трудоспособности: с учетом выраженности и тяжести поражения ЦНС • Профилактика: инструкции и методические письма, в которых предусмотрены общие и индивидуальные профилактические мероприятия, обеспечивающие безопасность работы с ТЭС и этилированным бензином. • Предварительные мед. осмотры - терапевт, невролог, психиатр. • Периодические мед. осмотры (приказ № 90) 1 раз в год - терапевт, невролог, психиатр (по показаниям) • Дополнительные противопоказания (приказ № 90) – хронические заболевания периферической нервной системы.
Профилактика (приказ № 302 н) • Профилактические медицинские осмотры 1 раз в 2 года • Участие врачей-специалистов • Невролог • *Дерматовенеролог • *Офтальмолог • *Стоматолог • Лабораторные и функциональные исследования: • Ретикулоциты • Базофильная зернистость эритроцитов • *офтальмоскопия глазного дна • *ЭНМГ • *ЭЭГ
Дополнительные противопоказания к работе с тетраэтилсвинцом (приказ № 302 н) • Выраженные расстройства вегетативной (автономной) нервной системы. • Полинейропатии. • Содержание гемоглобина менее 130 г/л у мужчин и менее 120 г/л у женщин. • Хронические заболевания центральной и периферической нервной системы. • Хронические заболевания печени
Безумный Шляпник Джонни Деппа со жгучими рыжими волосами – символом отравления ртутью, свойственного многим настоящим шляпникам, которые использовали ртуть при изготовлении шляп.
Ртуть - жидкий металл серебристо-белого цвета. Испаряется при комнатной и даже нулевой температуре. Ртуть легко проникает в щели полов, мебели, стен, адсорбируется пористыми телами, в том числе деревом, бумагой, тканью, штукатуркой, длительно сохраняется там. Получают ртуть путём обжига руды (киновари) в специальных печах. Температура плавления ртути - 38, 9°С, температура кипения ртути — 35, 6°С. Ртуть не имеет запаха. Её пары в 7 раз тяжелее воздуха. В условиях промышленности наибольшее токсикологическое значение имеет металлическая ртуть.
на ртутных рудниках и заводах при получении ртути при производстве и ремонте измерительных приборов, электронной аппаратуры, при производстве амальгам, хлора, едкого натра, уксусной кислоты, необрастающих красок, средств для предотвращения гниения (пропитки) древесины в лабораторной и медицинской практике
Ртуть используется как рабочее тело в ртутных термометрах (особенно высокоточных), так как обладает довольно широким диапазоном, в котором находится в жидком состоянии, её коэффициент термического расширения почти не зависит от температуры и обладает сравнительно малой теплоёмкостью. Сплав ртути с таллием используется для низкотемпературных термометров.
Парами ртути заполняют люминесцентные лампы, поскольку пары светятся в тлеющем разряде. В спектре испускания паров ртути много ультрафиолетового света и чтобы преобразовать его в видимый, стекло люминесцентных ламп изнутри покрывают люминофором. Без люминофора ртутные лампы являются источником жесткого ультрафиолета (254 нм), в каковом качестве и используются. Такие лампы делают из кварцевого стекла, пропускающего ультрафиолет, поэтому они называются кварцевыми.
Канадская экологическая катастрофа 1970 года, также известная, как заболевание Минамата в Онтарио — это неврологический синдром, вызванный острым отравлением ртутью. Она произошла вследствие потребления рыбы, зараженной ртутью. Болезнь была названа Минамата. Источником ртути было электрохимическое производство хлора на Dryden Chemical Company (Драйден, работал с 1962 года); скорость поступления ртути в окружающую среду оценивалось в 15 килограмм ежедневно.
ПУТИ ПОСТУПЛЕНИЯ РТУТИ Пары ртути проникают в организм через дыхательные пути. 2. При поступлении в пищеварительный тракт металлическая ртуть малотоксична и почти полностью выделяется с калом. 3. Наибольшее накопление ртути отмечается в костном мозге, костях, селезёнке, печени, почках. 4. Имеются сведения об обнаружении ртути в плаценте. 1.
ПУТИ ВЫДЕЛЕНИЯ РТУТИ Почки (до 50%) Лёгкие ЖКТ (30%) Слюнные и потовые железы (20 - 25%) С молоком и желчью. Выделение ртути начинается через несколько часов после отравления и может продолжаться длительное время - до года.
Содержание ртути в моче, превышающее 0, 05 мг/л, свидетельствует о неблагоприятных условиях труда и увеличении риска ртутного отравления. При отсутствии признаков интоксикации оно расценивается как «носительство ртути» . Эти лица считаются практически здоровыми и могут выполнять свою прежнюю работу, но за ними необходимо тщательное систематическое врачебное наблюдение.
ПАТОГЕНЕЗ q Инактивация сульфгидрильных групп (нарушение нервных процессов) при хронической интоксикации ртутью и обусловливает наиболее ранние проявления токсикоза. q Накапливаясь в митохондриях, ртуть подавляет активность моноаминооксидазы и холинэстеразы, вызывает нарушение процессов окислительного фосфорилирования, что сопровождается расстройством внутриклеточного обмена электролитов и потребления глюкозы.
ПАТОГЕНЕЗ q При интоксикации ртутью преимущественно поражаются кора головного мозга, таламогипоталамическая область, подкорковые ганглии. q Ртуть обладает способностью оказывать влияние на связь коры со зрительным бугром и подбугровой областью, что приводит к расстройствам в эмоциональной сфере. q Прямое воздействие ртути на серое вещество сильвиева водопровода, стенки 3 желудочка извращает регуляцию сна и бодрствования за счёт нарушения поступления импульсов в кору головного мозга. q Очаговое поражение подкорковых образований мозжечка играет роль в генезе «ртутного тремора» .
Клиника острой интоксикации Ø Общая слабость Ø Головная боль Ø Тахикардия Ø Гипергидроз Ø Тремор конечностей Ø Металлический вкус во рту Ø Оживление сухожильных рефлексов Ø Гематологические сдвиги (лейкоцитоз, нейтрофилёз) Ø Может подниматься температура тела Ø Рвота и жидкий стул Ø Через несколько дней развивается геморрагический синдром (тяжелый стоматит, иногда с язвенным процессом на слизистой оболочке дёсен) Ø могут быть хронические поражения почек, хронический колит, поражения печени, а также стойкая астения. Острые отравления парами металлической ртути в промышленных условиях наблюдаются крайне редко: при чистке ртутных котлов и печей, а также при авариях, сопровождающихся массивным выделением паров ртути в зону рабочего помещения.
Клиника хронической интоксикации 1. Компенсированная фаза – малосимптомное течение (постепенное развитие хронической интоксикации ртутью) 2. Начальная стадия хронической ртутной интоксикации: а) неврастенический синдром с вегетативной дисфункцией симпатикотонической направленности -головная боль -повышенная нервная возбудимость -истощаемость -эмоциональная неустойчивость -повышенная раздражительность -снижение работоспособности -снижение внимания -нарушение сна -снижение памяти - «ртутный эретизм» (повышенная эмоциональная возбудимость сочетающаяся с робостью, чувством беспомощности, неуверенности)
Клиника хронической интоксикации 3. Выраженная стадия хронической интоксикации по типу тяжёлого психовегетативного синдрома : -крупноразмашистый тремор конечностей с тенденцией к генерализации -атактический характер походки, дизартрия, изменение почерка -повышенная раздражительность и бессонница -слезливость и обидчивость -подозрительность, склонность к агрессивным реакциям и депрессии -ртутный эретизм (проявляется повышенной робостью, смущаемостью, неуверенностью в себе, невозможностью выполнять свою работу в присутствии посторонних вследствие сильного волнения, сопровождающегося сосудистой реакцией, сердцебиением, покраснением лица, потливостью) -резко выраженная астения и головная боль -гипоталамические кризы с болями в области сердца -учащенное сердцебиение и колебания АД -общая дрожью, гипергидроз и онемением конечностей -страх смерти -хронический стоматит, пародонтоз -полиневропатия.
МКБ 10 T 56. 1 Почерк больного при ртутном полиневрите (вверху подпись, внизу попытка больного нарисовать крест)
Клиника хронической интоксикации Ø Развитие депрессии в сочетании с аффективными вспышками Ø навязчивых страхов, Ø галлюцинаций психосенсорных расстройств, Ø нарушения схемы тела, Ø дереализации Ø эпилептиформные припадки Ø симптомы поражения черепно-мозговых нервов (чаще всего лицевого и подъязычного, реже - тройничного и слухового) Ø ретробульбарные невриты Ø стойкое периферическое сужение полей зрения Ø отложения ртути в хрусталике (меркуриалентис) которые иногда являются ранним признаком или единственным клиническим симптомом меркуриализма. В современной клинике профессиональных интоксикаций чаще имеют место стёртые формы ртутной энцефалопатии.
СТАДИИ МЕРКУРИАЛИЗМА Первая - начальная, астенические, вегетативные расстройства и нерезко выраженные неврологические симптомы - тремор пальцев, оживление сухожильных рефлексов, эндокринные сдвиги (нарушение половой сферы, дистиреоз) и трофические расстройства (ломкость ногтей, выпадение волос, гингивиты). Стадия полностью обратимая. Вторая - стадия выраженных изменений - значительная астения, похудание, упорные головные боли, нарушение сна, склонностью к депрессии. Нередко выраженный ртутный эретризм. При своевременном, активном лечении большинство симптомов подвергается обратному развитию, хотя возможны остаточные явления. Третья - стадия стойких органических изменений: токсическая энцефалопатия. У больных имеются постоянные головные боли, грубые расстройства сна, зрительные и слуховые галлюцинации, страхи, синдром навязчивых состояний. Нередко наблюдаются психозы, иногда с исходом в слабоумие. В этой стадии находят симптомы поражения подкорковых узлов (гипомимия, изменения тонуса, хореоподобный гиперкинез), умеренные пирамидные нарушения (изменение сухожильных рефлексов, клонусы, патологические знаки). Эта стадия почти необратима, даже при активном, длительном лечении и прекращении контакта с ртутью. Очень редко развиваются ртутные полиневриты и невриты. Диагностике ртутного отравления помогает в определенной степени обнаружение ртути в моче, каловых массах, слюне. Прогноз относительно благоприятный.
Диагностика хронической интоксикации Диагноз хронической интоксикации парами ртути ставят, учитывая: -конкретные условия труда заболевшего (как правило, это стаж работы в условиях воздействия ртути выше ПДК более 10 лет), -анамнез, -динамику развития заболевания, -клиническую картину на момент постановки диагноза, -психологические исследования, -данные периодических медицинских осмотров.
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ИНТОКСИКАЦИИ РТУТЬЮ Для обезвреживания и выведения ртути из организма: унитиол, сукцимер, натрия гипосульфат и другие комплексоны. При выраженных невротических расстройствах: сочетание транквилизаторов, небольших доз антидепрессантов и нейролептиков, психотерапию. Для восстановлению функционального состояния нервной системы: седативные и общеукрепляющие средства, препараты кальция, поливитамины, сероводородные ванны, электросон, иглотерапию. При лечении энцефалопатии: дополнительно дают препараты, улучшающие метаболизм и кровоснабжение головного мозга (аминалон, пирацитам, фенибут, АТФ, стугерон и др. )
Экспертиза профпригодности: 1. При начальных проявлениях хр. интоксикации ртутью вопрос о возможности продолжения работы в контакте с ртутью решается индивидуально: • с учётом конкретных условий труда, • концентраций ртути на рабочем месте, • динамики развития интоксикации, • возраста больного, • наличия сопутствующих заболеваний, • степени и стойкости компенсации токсического процесса. 2. При нарастании интоксикации, особенно при выраженных стадиях с признаками энцефалопатии, показан перевод на работу вне воздействия ртути и других токсичных веществ. 3. У больных с выраженными формами энцефалопатии, нарушениями в эмоционально-психической сфере наблюдается стойкая утрата трудоспособности.
Профилактика хронической интоксикации ртутью: • При невозможности полного исключения ртути из технологического процесса необходимо обеспечить её герметизацию, принять меры к уменьшению содержания паров ртути в воздухе рабочих помещений. Поверхность полов, мебели, стен покрывают специальными составами, непроницаемыми для ртути. • Очистку и перегонку ртути проводят в специальных изолированных помещениях с достаточной вентиляцией. Все работы с открытой ртутью, её подогревом проводятся в вытяжных шкафах. Поступающие на работу и работающие в контакте с ртутью проходят предварительные и периодические медицинские осмотры. • Согласно приказу 302 Н, работающие в контакте с ртутью осматриваются 1 раз в 2 года невропатологом, офтальмологом и стоматологом, по показаниям – урологом. Определяется ртуть в моче, по показаниям психологическое тестирование, ЭЭГ, биомикроскопия переднего отрезка и хрусталика глаза, тонометрия, периметрия. • Для повышения сопротивляемости организма рекомендуется физическое закаливание, рациональное питание, витаминизация пищи, санация полости рта, лечение очагов хронической инфекции.
Профилактика хронической интоксикации ртутью: Противопоказания к работе в контакте с ртутью: 1. Хронические заболевания центральной и периферической нервной системы. 2. Выраженные расстройства вегетативной (автономной) нервной системы. 3. Болезни зубов и челюстей (хронический гингивит, стоматит, пародонтит). 4. Катаракта. 5. Глаукома.
Марганец - хрупкий металл тёмно-серого цвета с красноватым отливом, легко соединяется с кислородом, на воздухе покрывается плёнкой оксида. В производственных условиях встречается в виде пыли, паров, аэрозолей, содержащих оксиды или соли марганца. Применяется марганец в химической, стекольной, электрохимической промышленности, в металлургии для обессеривания и раскисления сталей, как легирующая добавка при производстве чугуна и твёрдых сталей, используется в производстве качественных электродов для сварки. Профессиональные интоксикации марганцем могут возникать при добыче и переработке марганцевой руды, в сталелитейном производстве, в производстве марганецсодержащих электродов и элементов, при электросварке, с применением качественных электродов и плавленых флюсов, при газорезке марганцевых сталей. Опасность отравления марганцем возрастает при сварке в закрытых ёмкостях.
Один из основных минералов марганца — пиролюзит — был известен в древности как чёрная магнезия и использовался при варке стекла для его осветления. Его считали разновидностью магнитного железняка В 1774 г. шведский химик К. Шееле показал, что в руде содержится неизвестный металл. Он послал образцы руды своему другу химику Ю. Гану, который, нагревая в печке пиролюзит с углем, получил металлический марганец. В начале XIX века для него было принято название «манганум» (от немецкого Manganerz — марганцевая руда).
ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫЙ ТРАКТ КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ
КИШЕЧНИК ПОЧКИ СЛЮНА ЖЕНСКОЕ МОЛОКО
ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ ГОЛОВНОМ МОЗГЕ СПИННОМ МОЗГЕ ЖЕЛЕЗАХ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ КОСТЯХ Острых отравлений марганец не вызывает!
Активация моноаминооксидазы (нарушение обмена дофамина, серотонина, ацетилхолина) 2. Первичное поражение нервных клеток и сосудистой системы подкорковых узлов головного мозга (выраженные дистрофические изменения в нервных клетках) 3. Дисфункция некоторых желёз внутренней секреции ифункции печени. 4. В малых концентрациях марганец обладает сенсибилизирующими свойствами (бронхиальная астма или экзема) 5. Развитие манганокониоза (доброкачественное течение пневмокониоза от пыли, содержащей марганец) 1.
ПЕРВАЯ СТАДИЯ Функциональные и неврозоподобные нарушения нервной системы: Øповышенная утомляемости и сонливости Ø наличие парестезии Ø снижение силы в конечностях Ø симптомы вегетативной дистонии Øповышенная потливость слюнотечение §субкортикальные признаки: Øгипомимия Øредкое мигание Øтремор век и т. д. 1. 2. Нарушение психики: Øснижение активности Øсужение круга интересов Øскудность жалоб Øснижение памяти Øотсутствие критики к болезни Øослабление ассоциативных процессов
ВТОРАЯ СТАДИЯ ПРИЗНАКИ ЭКСТРАПИРАМИДАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧЕОСТИ: гипомимия, брадикинезия, мышечная дистония, тремор пальцев большой амплитуды ПРИЗНАКИ ПОЛИНЕВРОПАТИИ: слабость и парестезии конечностей АСТЕНО-ВЕГЕТАТИВНЫЙ СИНДРОМ УГНЕТЕНИЕ ФУНКЦИИ ГОНАД, НАДПОЧЕЧНИКОВ и ДРУГИХ ЭНДОКРИННЫХ ЖЕЛЕЗ Полного восстановления здоровья на этой стадии обычно не наблюдается.
БРАДИКИНЕЗИЯ
ТРЕТЬЯ СТАДИЯ МАРГАНЦЕВЫЙ ПАРКИНСОНИЗМ ГРУБЫЕ РАССТРОЙСТВА ДВИГАТЕЛЬНОЙ СФЕРЫ: Маскообразность лица, дизартрия, монотонная речь, гипокинезия, нарушение письма (чаще – микрофагия), парез стоп, «петушиная» походка, гипертония мышц с симптомом «зубчатого колеса» , иногда гипотония мышц РАССТРОЙСТВА ПСИХИКИ: Эйфория или апатия, отсутствие критики к своей болезни, насильственные эмоции (плач или смех), застывшая улыбка, мнестикоинтеллектуальный дефект Течение неблагоприятное, отмечается прогрессирование процесса в течение 1 -3 лет после прекращения контакта с марганцем.
МАРГАНЦЕВЫЙ ПАРКИНСОНИЗМ
« Петушиная» походка
Диагноз ХРОНИЧЕСКОЙ ИНТОКСИКАЦИИ МАРГАНЦЕМ ставят: с учётом конкретных условий труда (контакт с повышенными концентрациями марганца в течение достаточно длительного периода времени) характерных признаков интоксикации (своеобразные нарушения психики, двигательные расстройства экстрапирамидного характера)
ПЕРВАЯ СТАДИЯ отравления марганцем: витамины группы В глюкоза с аскорбиновой кислотой, инъекции унитиола или гипосульфита натрия купренил, аминалон, пирацетам, фенибут и т. д. (2 -3 курса в год). ВТОРАЯ И ТРЕТЬЯ СТАДИИ противопаркинсоничекие средства, препараты, улучшающие метаболизм ЦНС
При подозрении на интоксикацию необходим временный перевод на работу вне контакта с марганцем (возвращение на прежнюю работу разрешается только в случае полного исключения интоксикации) При установлении диагноза интоксикации марганцем в любой стадии дальнейшая работа с марганцем и другими токсичными веществами запрещается. В случае снижения трудоспособности или квалификации больного последний должен быть направлен на МСЭК для определения группы инвалидности по проф. заболеванию. Прогноз восстановления трудоспособности в I стадию чаще благоприятный, во II и III стадию – неблагоприятный. В III стадии обычно наступает полная утрата трудоспособности, больные чаще нуждаются в постороннем уходе.
Профилактика интоксикации марганцем определяется внедрением санитарно-гигиенических мероприятий, направленных на оздоровление условий труда: влажное бурение, герметизация и автоматизация всех пылящих процессов, пользование респираторами и др. Обязательны предварительные и периодические медицинские осмотры лиц, работающих с марганцем и его соединениями. Согласно приказа 302 Н пр. 1. пункт 1. 2. 19 лица, контактирующие с марганцем осматриваются 1 раз в 2 года неврологом, оториноларингологом, хирургом, по показаниям – урологом, дерматовенерологом, офтальмологом, онкологом, аллергологом. Делается: спирометрия, рентгенография грудной клетки в двух проекциях 1 раз в 2 года, по показаниям – ЭНМГ, ЭЭГ.
Противопоказания к работе в контакте с марганцем: 1. Тотальные дистрофические заболевания верхних дыхательных путей. 2. Выраженные расстройства вегетативной (автономной) нервной системы. 3. Аллергические заболевания различных органов и систем. 4. Дисплазия и лейкоплакия шейки матки. 5. Новообразования доброкачественные и злокачественные молочных желез, женских и мужских половых органов. 6. Искривления носовой перегородки, препятствующие носовому дыханию.
Скачать презентацию РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСТИТЕТ КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ С
lektsia_po_prof_bol-2.pptx