Ростовский государственный медицинский университет Ротавирусная инфекция: проблема и пути решения. Проф. Симованьян Э. Н. , проф. Микашинович З. И. , к. м. н. Колодяжная Н. М. Май 2007
Острые кишечные инфекции (ОКИ) – это острые инфекционные заболевания с энтеральным механизмом заражения, сопровождающиеся поражением слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта с формированием диарейного и общеинфекционного синдромов.
ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ Кишечные патогены: шигеллы, сальмонеллы, эшерихии, иерсинии, кампилобатерии, холерный вибрион Условно-патогенные микроорганизмы: клебсиеллы, протей, кишечная палочка, стафилококки, цитробактер, клостридии, эрвинии, энтеробактер, провиденции и др. Вирусы: рота-, энтеро-, адено-, астро-, торо-, калицивирусы, вирусы группы Норфолка, цитомегаловирусы Простейшие: амебы, криптоспоридии, шистосомы и др. Микст-инфекция: сочетание энтеробактерий с энтеробактериями или вирусами, простейшими
Актуальность проблемы Ротавирусная инфекция в структуре острых кишечных инфекций занимает одно из ведущих мест (до 50%). Высокая естественная восприимчивость, особенно детей раннего возраста. Трудности диагностики в связи с высокой частотой смешанных и атипичных форм. Недостаточная изученность вопросов патогенеза. Отсутствие единого мнения о стратегии и тактике лечения и реабилитации. Высокие показатели летальности – ежегодно в мире умирают от 1 до 3 млн человек. Нерешенность вопросов специфической профилактики. Социальная и экономическая значимость.
Эпидемические аспекты ротавирусной инфекции Повсеместной распространение ротавирусной инфекции – в США ежегодно регистрируется 1 млн больных. Рост заболеваемости и носительства, особенно среди детей раннего возраста. Регистрация больных в течение всего года, в осенне-зимний период – до 70%. Очаговость в организованных детских дошкольных коллективах. Возможность госпитальных вспышек в родильных домах, детских стационарах. До 50% внутрибольничных вспышек обусловлены ротавирусами. Высокая вероятность повторного заражения: на первом году – до 30%Ю на втором году – до 70% дважды, до 40% - трижды, до 20% - четырежды. Длительное выделение вируса реконвалесцентами и носителями. Вариабельность путей передачи
Этапы патогенеза ОКИ Внедрение возбудителя и повреждение клеток-мишений (гастро-, энтеро-, колоноциты, иммунокомпетентные клетки) Бактериемия, вирусемия, токсинемия, формирование общих проявлений заболевания Воспаление и иммунный ответ в слизистую ЖКТ Осложнения-бактериальные, аллергические, хирургические Исходы заболевания.
Макроорганизм Клетка-мишень энтероцит Ротавирус Схема патогенеза Активация окислительных и антиоксидантных процессов в ЭЦ ротавирусной инфекции Накопление продуктов окисления Дестабилизация мембран ЭЦ Репликация РВ в ЭЦ Нарушение функций макрофагов ЭЦ Формирование иммунного ответа по Th-1 типу Воспаление в слизистой кишечника Клинические проявления местные и общие Гастроинтестинальный синдром (водянистая диарея, метеоризм)
Патогенез осмотической диареи Энтеробактерии, вирусы Повреждение энтероцитов Нарушение мембранного пищеварения Нарушение полостного пищеварения Дисахаридазная (лактазная) недостаточность Бактериальное брожение Водянистая диарея с метеоризмом Нарушение функции ЖКТ и гомеостаза
Топическая диагностика по типу диареи Тип диареи и топический диагноз Осмотический: ( «водянистая» диарея с явлениями метеоризма) • Энтерит • Гастроэнтерит Возбудители Клинические синдромы Ротавирусы, астровирусы, калици-, тора-, короно-, реогерпес- и вирусы группы Норфолка, Синдром дегидратации
Особенности преморбидного фона
Синдромальная модель ротавирусной инфекции у детей
Особенности анамнеза и клинического течения ротавирусной инфекции у детей в зависимости от длительности вирусовыделения (М+м) Исследуемые параметры Носители ротавирусов Больные без вирусоносительства Ранний перевод на искусственное и смешанное вскармливание 66, 7+9, 8% 22, 6+5, 7% Дети из закрытых коллективов 29, 2+9, 4% 7, 5+3, 6% Инфицированные нозокомиально 45, 8+10, 4% 73, 7+6, 0%
Особенности анамнеза и клинического течения ротавирусной инфекции у детей в зависимости от длительности вирусовыделения (продолжение 2) Исследуемые параметры Носители ротавирусов Больные без вирусоносительства Форма тяжести б-ни: легкая среднетяжелая 37, 5+3, 1% 45, 8+10, 4% 16, 7+7, 8% 20, 5+5, 5% 73, 7+6, 0% 5, 8+3, 1% Варианты болезни: энтерит гастроэнтероколит 54, 2+10, 4% 29, 2+9, 4% 16, 6+7, 8% 22, 5+5, 7% 58, 5+6, 77% 19, 0+5, 39% 29, 2+9, 4 2. 2+0, 4 58, 5+6, 77 1, 5+0, 2 Рвота: Число больных, % длительность, дни
Особенности анамнеза и клинического течения ротавирусной инфекции у детей в зависимости от длительности вирусовыделения (продолжение 3) Исследуемые параметры Носители ротавирусов Больные без вирусоносительства Диарея: число больных, % кратность длительность, дни 100 4, 4+0, 7 5, 0+0, 8 96, 2+2, 63 4, 8+0, 5 5, 2+0, 4 Лихорадка: число больных, % длительность, дни 75, 0+9, 03 2, 8+0, 3 84, 9+4, 92 2, 3+0, 2 13, 2+0, 7 10, 4+0, 6 Сроки пребывания б-х в стационаре, дни
Этапы дифференциальной диагностики ОКИ Выделение ведущего синдрома – синдрома диареи; Определение характера диарейного синдрома – секреторная, инвазивная, осмотическая, смешанная; Определение перечня заболеваний, сопровождающихся синдромом диареи; Выделение круга наиболее часто встречающихся и представляющих угрозу для больного заболеваний с учетом ведущего синдрома. Определения дифференциальнодиагностических признаков, характерных для каждого из них; Составление "алгоритма" дифференциальной диагностики; Оформление диагнозов – предварительного и окончательного.
Методы обследования Серологический Клинические РНГА «Ротатест» с сальмонеллезным, шигеллезным и другими диагностикумами анамнез, объективное обследование Пациент Бактериологические исследование кала на энтеропатогены, условнопатогенные возбудители Общеклинические лабораторные исследования (ОАК, ОАМ, копрограмма и др) Биохимические общая окислительная и антиокислительная активность, глю-6 Фдигидрогеназа клеток крови, внеэритроцитарный гемоглобин Статистическая обработка полученных данных
Показания к госпитализации в стационар: • тяжелые формы ОКИ; • осложнения (пневмония, отит и др. ); • дети грудного возраста, "группы риска"; • отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 2 – 3 суток;
Стандарты лечения Постельный или полупостельный режим Лечебное питание: для детей первого года жизни грудное молоко или адаптированные смеси, детям старшего возраста – стол 4, исключение из питания веществ, усиливающих перестальтику, содержащих ди- и моносахариды (молоко), ограничение жиров. Оральная регидратация (регидрон, гастролит, глюкосалан и др) Инфузионная терапия по показаниям Энтеросорбенты (Креон, Юниэнзим и др) Пробиотики (Аципол, Бифиформ малыш и др) Витамино-минеральные комплексы (мультитабс, биовиталь гель и др) Симптоматические средства: жаропонижающие, противорвотные, спазмолитики, купирование метеоризма: пеногасители, комбинированные препараты.
Диетотерапия В остром периоде исключаются: черный хлеб, цельное молоко, сливки, цитрусовые, сливы, виноград, мясные и рыбные бульоны, жирные сорта мяса, рыбы, птицы Легкие формы Уменьшение объема питания на 15 -20% Обильное питье Адаптированные детские смеси ( НУТРИЛОН, НУТРИЛОН-2, НУТРИ-СОЯ, НУТРИЛОН НИЗКОЛАКТОЗНЫЙ и др. ) Среднетяжелые, тяжелые формы Снижение объема питания до 30 -70% Увеличение кратности до 6 -10 раз в сутки
Наименование продуктов Перечень продуктов и детских смесей Обычного питания Материнское или грудное донорское молоко, молочнокислые продукты (кефир, творог). Овощи и фрукты (яблоки, морковь, бананы и др. ). Каши (рисовая, гречневая, манная). Мясо нежирных сортов, рыба, курица. Консервы для детского питания. Адаптированные детские смеси (заменители женского молока) Нутрилон, НАН и др. Частично адаптированные Виталакт, Хумана и др. Обогащенные: бифидобактериями НАН-6, 12, НАН кисломолочный и др. лактобактериями Адалакт, Наринэ, Мацони, «Крошечка» . бифидо- и лактобактериями Агуша-1, Бифилакт молочный и др. низколактозные Нутрилон безлактозный, Нутрилон соя и др. безлактозные Нутрилон безлактозный, Алсой, Фрисосой, каша «Хумана» , Нутрилон-соя и др. Специализированные: • на основе риса • пищевые добавки (БАД) Биорисовый отвар, морковно-рисовый отвар, растворы для оральной регидратации и питания. БАД «Фаворит» - автолизат пекарских дрожжей
Лечебное питание с учетом типа диареи Осмотическая диарея (вирусная) 1. Низколактозные смеси: - Нутрилон низколактозный - Трехдневный кефир - Отмытый творог и др. 1. Смеси на основе изолятов соевого белка. - Нутрилон соя и др. 2. Смеси на основе гидролизата сывороточного белка - Нутрилон Пепти и др. 3. Ферменты с высокой амилолитической активностью с первого дня болезни. Инвазивная диарея. 1. Гидролизованные смеси - Нутрилон Пепти ТСЦ и др. 2. Продукты обогащенные белком (творог, мясо, соевые смеси- Нутрилон соя). 3. Пробиотические продукты 4. Смеси со сниженным количеством лактозы и пребиотиками. - Нутрилон Комфорт - Бифидокефир 5. Ферменты с высокой амилолитической активностью с 3 -4 дня болезни.
Оптимизация лечебного питания с учетом периода заболевания Лечебное питание детей до 1 года ОСТРЫЙ ПЕРИОД • Грудное молоко или адаптированные молочные смеси с пребиотиками + • Пробиотики комбинированные (Аципол, Бифиформ и др. ) ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ • Грудное молоко или адаптированные молочные смеси с пребиотиками + • Пребиотики (эубикор, лактулоза), метаболические пробиотики (Хилак форте) • БАДы (Бифиформ Малыш)
Этиотропная терапия «альтернативная» антибиотикам при ОКИ у детей. Группы препаратов и их перечень Показания, длительность применения Пробиотики: аципол (капсулы); бифиформ – «Малыш» ; бифидумбактерин – форте и др. Легкие, среднетяжелые, тяжелые формы ОКИ независимо от этиологии и типа диареи в сочетании с антибиотиками, энтеросорбентами, иммунопрепаратами. Курс лечения: 7 – 10 дней Все виды диареи, в ранние сроки заболевания. Курс лечения: 5 – 10 дней Энтеросорбенты: неосмектин; смекта и др.
АЦИПОЛ многофакторное лечебное средство Ø проявляет антагонистическую активностью в отношении патогенных и условно патогенных микроорганизмов, Ø корригирует микрофлору кишечника, Ø повышает иммунологическую реактивность организма. q лиофилизированная смесь микробной массы живых антагонистически активных ацидофильных лактобактерий (Lactobacillus acidophilus штаммы NK 1, NK 2, NK 5, NK 12) q инактивированный прогреванием кефирный грибок, содержащий водорастворимый полисахарид (Kefir grеins)
Преимущества АЦИПОЛа • • Термолабильные неослабленные бактерии Безопасность применения Быстрота эффекта (разрастание колоний через 6 часов) Устойчив к антибиотикотерапии Не разрушается желудочным соком Максимальная адаптация к российским условиям Комбинированный пробиотик способствует восстановлению собственной микрофлоры
АЦИПОЛ Способ применения и дозировка: Детям от 3 -х месяцев до 3 -х лет: вместе с пищей по 1 капсуле 2 -3 раза в сутки, предварительно вскрыв капсулу и растворив ее содержимое в молоке или кипяченой воде. Остальным возрастным группам и взрослым: по 1 капсуле 3 -4 раза в сутки за 30 минут до приема пищи. Капсулы принимают внутрь, не разжевывая, запивая кипяченой водой
Эффективность аципола в профилактике дисбактериоза кишечника при антибактериальной терапии -антибиотики + аципол Отд. пульмонологии ЦКБ
Иммунотерапия Неспецифические иммунопрепараты Группы препаратов и их перечень Иммуноглобулины: КИП (внутрь); КИПферон (свечи) Интерфероны: виферон (свечи); реаферон -ЕС- липинт (внутрь); лейкинферон (в/м) Индукторы интерферона L, Y: циклоферон (внутрь или в/м); анаферон (внутрь); амиксин (внутрь) Противовоспалительные и иммунокорригирующие препараты: изопринозин (инозин, пранобекс) внутрь; арбидол – Лэнс (внутрь); Иммунокорригирующие препараты (по показаниям): тималин (в/м); полиоксидоний (в/м, ректально, местно); ликопид (внутрь) Показания в качестве "альтернативной" антибиотикам "стартовой" терапии независимо от этиологии и типа диареи в сочетании с пробиотиками, энтеросорбентами, кишечными антисептиками; осложненные формы ОКИ в сочетании со " стартовыми" антибиотиками или антибиотиками "резерва"; легкие, атипичные формы, длительное бактериовыделение; отягощенный преморбидный фон (ИДС, хр. рецедивирующие заболевания и др); дизбактериоз кишечника, особенно II-III ст.
Антидиарейные препараты Регуляторы моторики: Лоперамид ( имодиум, энтеробене) Показания: осмотическая, секреторная диареи; повышение перистальтики кишечника в течение 1 -2 дней. Энтеросорбенты ( при всех видах диареи) Пробиотики ( при всех видах диареи) «Пеногасители» и комбинированные препараты ( при метеоризме- все виды диареи): панкреофлат; зимоплекс; юниэнзим
Купирование метеоризма Лечебное питание: низколактозные или безлактозные детские смеси ( Нутрилон, Алсой, Нутрии- соя); • 3 -х дневный кефир, безмолочные ( или на половинном молоке) каши- рисовая, гречневая ( для детей старшего возраста) « Пеногасители» : • симетикон ( эспумизан, эспумизан 40) Для ликвидации ферментопатии: - панкреатические ферменты - юниэнзим Энтеросорбенты
Ферментные препараты Протеолитические ферменты: - абомин; - пепсин Панкреатические ферменты с повышенной амилотической активностью: - креон 25000; - мезим форте Панкреатические ферменты с низкой амилотической активностью: - панкреатин; - креон 10000 Полиферментные препараты с гемицеллюлозой и компонентами бычьей желчи: - фестал; - энзистал
Антибактериальные химиопрепараты «стартовой» этиотропной терапии ОКИ Группы препаратов и их перечень 1. Нитрофураны: • энтерофурил • эрцефурил; • макмирор 2. Налидиксовая кислота: • неграм; • невиграмон 3. Производные 8 -оксихинолина: • интестопан; • хлорхинальдол 4. Комбинированные препараты: • интетрикс; • энтерол 5. Сульфаниламидные препараты: • Ко- тримоксазол: бисептол суспензия Показания, длительность применения 1. При легких, стертых формах в качестве монотерапии; 2. В сочетании с антибиотиками при тяжелых формах. 3. При повторном бактериовыделении; 4. При дисбактериозе кишечника в качестве деконтаминационного средства Курс лечения: 5 -7 дней
«Стартовые» антибиотики для лечения ОКИ Группы препаратов и их перечень Показания, длительность применения 1. Аминопенициллины ( внутрь): • амоксиклав; • амоксициллин 2. Аминогликозиды 1 поколения (внутрь): • канамицин; • гентамицин 3. Цефалоспорины 1 -2 -го поколения (внутрь): • цефураксим; • цефалексин и др. 1. Среднетяжелые и тяжелые формы инвазивной, инвазивно- секреторной диарей; 2. Отсутствие эффекта от проводимой терапии «альтернативной» антибиотикам в течение 2 -3 суток. Курс лечения: 5 -7 дней
Антибиотики « резерва» для лечения ОКИ Группы препаратов и их перечень 1. Аминогликозиды 2 -3 поколения: • нетилмицин; • амикацин 2. Цефалоспорины 3 -4 поколения: • максипим; • цефтриаксон и др. 3. Карбопинемы: • тиенам; • меропенем; 4. Рифампицин 5. Фторхинолоны. Показания, длительность применения 1. Тяжелые формы ОКИ бактериальной этиологии; 2. Отсутствие эффекта в течение 2 -3 -х дней лечения "стартовыми" антибиотиками; 3. Генерализация процесса и развитие септических форм ОКИ. Путь введения – парентеральный. Курс лечения: 5 -7 дней
Схема лечения антибактериальными препаратами легких и среднетяжелых форм ОКИ СХЕМА№ 1 Химиопрепараты «стартовой» монотерапии при среднетяжелой и легкой формах (по показаниям) СХЕМА№ 2 "Стартовые « антибиотики Отсутствие эффекта в течение 2 – 3 дней Отсутствие эффекта в течении 2 – 3 дней СХЕМА№ 3 Антибиотики "резерва"
Схема лечения тяжелой формы ОКИ Тяжелая форма СХЕМА № 4 Антибиотики «Стартовые» + иммунопрепараты (КИПферон и др. ), энтеросорбенты, пробиотики Отсутствие эффекта Генерализованная и септическая формы СХЕМА№ 5 Антибиотики "резерва"
Группы больных с учетом проводимой терапии 1 группа (26 больных) - стандартное лечение. 2 группа (29 больных) – стандартное лечение в сочетании с Анафероном детским.
Длительность клинических проявлений с учетом проводимой терапии 1 группа 2 группа n = 14 больных n = 15 больных Лихорадка, дней 4, 9 ± 0, 3 3, 3 ± 0, 1* Интоксикация, 4, 1 ± 0, 6 2, 9 ± 0, 5* Нормализация стула, дней Рвота, дней 5, 9 ± 0, 3 3, 6 ± 0, 2* 1, 7 ± 0, 1 1, 2 ± 0, 1* Койко-день 10, 0 ± 1, 0 7, 0 ± 1, 0* дней
Динамика показателей метаболического обеспечения структурно-функционального состояния клеток крови с учетом проводимой терапии
Механизмы противовирусного действия Анаферона и других лекарственных препаратов Внеклеточные вирионы В/в иммуноглобулины, цитокины, ИФН, индукторы ИФН (Анаферон) Антиоксиданты , арбидол Абсорбция и Аномальные нуклеозиды проникновение (ацикловир, валацикловир) Синтез ДНК Интерфероны, индукторы интерферона (Анаферон) Сборка вириона Препараты метаболической терапии, антиоксиданты Интерфероны, индукторы Выход вириона интерферона (Анаферон), антиоксиданты
Механизмы противовирусного действия Анаферона и других лекарственных препаратов Анаферон Активация эндонуклеаз, разрушение вирусной м. РНК Резистентность ЭЦ к действию вируса Элиминация вируса Клинический эффект Анаферона Модуляция иммунного ответа по Th-1 типу Уменьшение окислительных процессов в клетках, стабилизация мембран Повышение активности NKклеток Действие на инфицированные ЭЦ Повышение функциональной активности макрофагов, усиление презентации АГ Подавление синтеза вирусных белков Улучшение метаболического обеспечения функций иммунокомпетентых клеток
Стандарт реабилитационной терапии Наблюдение участковым педиатром или врачом КИЗ 1 -3 мес. Лечебное питание. Анаферон детский по пролонгированной схеме. Пробиотики, пребиотики. Ферменты. Поливитамины. Гепатопротекторы по показаниям. Контроль лечения в период реабилитации: Повторное серологическое РНГА «Ротатест» обследование через 1 мес. Исследование кала на дисбактериоз (по показаниям). Общеклинические исследования (по показаниям). Контроль прибавки в массе.
Выводы • Ротавирусная инфекция развивается у детей с отягощенным преморбидным фоном (80%), преимущественно в раннем возрасте и сопровождается гастроинтестинальным, интоксикационным и катаральным синдромами. • Включение Анаферона детского в комплексную программу лечения ротавирусной инфекции у детей способствует более быстрой положительной динамике клинических проявлений, восстановлению окислительной и антиокислительной активности крови, стабилизации клеточных мембран по сравнению с пациентами, получавшими стандартную терапию. Побочных эффектов при использовании этого препарата не наблюдалось.
Выводы • Отсутствие полного восстановления метаболического обеспечения патогенетических механизмов ротавирусной инфекции, несмотря на исчезновение клинических проявлений заболевания, требует дальнейшего реабилитационного лечения и наблюдения
Скачать презентацию Ростовский государственный медицинский университет Ротавирусная инфекция проблема и
7_Rotavirus.ppt