Ростовский государственный медицинский университет Кафедра внутренних болезней №

Ростовский государственный медицинский университет Кафедра внутренних болезней № 1 ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ Доктор медицинских наук Чесникова Анна Ивановна

Распространенность и лечение АГ в России МУЖЧИНЫ ЖЕНЩИНЫ Российская национальная выборка N= 13305 С. А. Шальнова и соавт. , 2001

Распространенность АГ в РФ 39, 3% 1994 г. 41, 1% 2005 г. 40, 4% 37, 2% Мужчины Женщины

Информированность, лечение и эффективность лечения АГ в РФ Итоги первого этапа мониторинга АГ в РФ

У каждого четвертого взрослого в США и России повышено АД Россия США РОССИЯ / США Распространен- 39, 2% 43% одинаково ность АГ (100%) Знают о наличии 37, 1% 69% в 2 раза меньше АГ Лечатся 21, 6% 54% в 3 раза меньше Лечатся 5, 7% 27% в 5 раз хуже адекватно (С. А. Шальнова, 2001)

ФЕДЕРАЛЬНАЯ ЦЕЛЕВАЯ ПРОГРАММА “ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ” (2002 - 2008 годы) Ожидаемое снижение уровня смертности населения при условии реализации Программы 512 426 400 340

Второй пересмотр Рекомендаций ВНОК по профилактике, диагностике и лечению АГ (2004) ОПРЕДЕЛЕНИЕ Под термином «артериальная гипертензия» подразумевают синдром повышения АД при «гипертонической болезни» (ГБ) и «симптоматических АГ»

Гипертоническая болезнь – первично-хроническое заболевание, основным проявлением которого является синдром АГ не связанный с наличием патологического процесса, при котором повышение АД обусловлено известными причинами

К числу наиболее важных механизмов патогенеза относят: ШНарушения нейрогенной регуляции кровообращения ШГормональные изменения ШИзменения почек (возрастные функцио- нальные нарушения, проявляющиеся значительным снижение почечного кровотока у лиц старще 45 лет) ШСердечно-сосудистое ремоделирование

Гипертоническая болезнь не имеет специфических диагностических признаков! На фоне повышения АД возможны жалобы на: v Быструю утомляемость, нервозность, плохой сон. v Боли в области сердца, головная боль. Диагноз «гипертоническая болезнь» может быть поставлен на основании исключения возможных причин симптоматического повышения АД!

Обследование больного с АГ Признаки поражения органов-мишеней: Головной мозг: аускультация шумов над сонны- ми артериями, двигательные или сенсорные расстройства; Сетчатка глаза: изменение сосудов глазного дна; Сердце: усиление верхушечного толчка, акцент II тона над аортой, нарушение ритма сердца, оценка симптомов ХСН (хрипы в легких, периферические отеки, увеличение размеров печени); Периферические артерии: отсутствие, ослабление или ассиметрия пульса, похолода- ние конечностей, симптомы ишемии кожи

Дифференциальная диагностика АГ I. Выявление артериальной гипертензии II. Признаки, позволяющие заподозрить вторичный характер АГ: 1. Начало в возрасте <20 лет или >50 лет 2. АД выше 180/110 мм. рт. ст. 3. Поражение органов-мишеней: ретинопатия высокой степени; креатинина сыворотки >1, 5 мг/дл и др. 4. Семейный анамнез болезней почек; феохромоцитомы 5. Частые симптомы вторичной АГ: q Шум над областью почечных артерий q Периодическое появление сердцебиения, тремора, потливости q Неспровоцированная гипокалиемия 6. Неэффективность комбинированной лекарственной терапии III. Выявление артериальной гипертензии Причина найдена? ДА НЕТ Вторичная АГ Первичная АГ

Второй пересмотр Рекомендаций ВНОК по профилактике, диагностике и лечению АГ (2004) ДИАГНОСТИКА АГ Ø Определение устойчивости и степени повышения АД Ø Исключение симптоматической АГ или идентификация её формы Ø Оценка суммарного сердечно-сосудистого риска (выявление др. ФР и клин. состояний, определение группы риска, диагностика поражений органов-мишеней)

Определение и классификация уровней АД (мм рт. ст. ) Категории АД САД ДАД Оптимальное АД < 120 < 80 Нормальное АД 120 -129 80 -84 Высокое нормальное АД 130 -139 85 -89 АГ 1 -й степени тяжести 140 -159 90 -99 АГ 2 -й степени тяжести 160 -179 100 -109 АГ 3 -й степени тяжести ≥ 180 ≥ 110 Изолированная систолическая АГ ≥ 140 < 90

СТРАТИФИКАЦИЯ ФАКТОРОВ РИСКА Факторы риска ССЗ 1. Используемые 2. Другие, для стратификации влияющие на прогноз Уровень АД (стадии 1 -3) Низкий холестерин ЛПВП Мужчины > 55 лет Высокий холестерин ЛПНП Микроальбуминурия (при Женщины > 65 лет сопутствующем диабете) Курение Нарушение толерантности к глюкозе Общий холестерин > Ожирение 6, 5 ммоль/л (> 250 мг/дл) Высокий фибриноген Диабет Малоподвижный образ Семейный анамнез ССЗ жизни (генетическая Высокий этнический, предрасположенность) социально-экономический, географический риск Второй пересмотр Рекомендаций ВНОК по профилактике, диагностике и лечению АГ (2004) J. Hypertension 1999, v. 17, p. 151 -183

Второй пересмотр Рекомендаций ВНОК по профилактике, диагностике и лечению АГ (2004) СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА У БОЛЬНЫХ АГ ФР, ПОМ или Высокое АГ 1 -й АГ 2 -й АГ 3 -й АКС нормальное степени 130 -139/85 -89 140 -159/90 -99 160 -179/100 -109 Более 180/110 Нет Незначительный Низкий Умеренный Высокий риск 1 -2 ФР Низкий Умеренный Очень выс риск Более 3 ФР Высокий Очень выс или ПОМ риск АКС или СД Очень высок. Очень выс риск Уровень суммарного риска оценивается по новоевропейской модели SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) – Системная Оценка Коронарного Риска

Формулировка диагноза При формулировке диагноза должны быть отражены: Ø степень повышения АД, Ø ФР, Ø ПОМ, Ø АСК Ø группа риска. Необходимо отразить стадию заболевания: ГБ I стадии - отсутствие изменений в «органах- мишенях» , ГБ II ст. – наличие изменений со стороны одного или нескольких «органов-мишеней» . ГБ III ст. - наличие АКС.

Примеры диагностических заключений ü Гипертоническая болезнь II стадии. Степень 3. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 3 (высокий). ü Гипертоническая болезнь III стадии. Степень 2. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Риск 4 (очень высокий). ü Гипертоническая болезнь I стадии. Сахарный диабет, тип 2. Риск 3 (высокий). ü ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный (крупноочаговый) и атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III стадии. Степень 1. ХСН I, II ФК. Риск 4 ( очень высокий).

Чем грозит АГ (помимо головной боли) самому больному? В 80% случаев артериальная гипертония приводит к острому инфаркту миокарда и инсульту

Осложнения гипертонической болезни: Ш Кардиальные (острая сердечная недостаточность и острый коронарный синдром) Ш Церебральные (снижение зрения, динамические и органические нарушения мозгового кровообращения) Ш Аортальные (расслаивающая аневризма аорты) Ш Почечные (нефроангиосклероз, ХПН) Ш Гипертонический криз

Целевые уровни АД, mm Hg Группа больных Целевое АД Общая популяция б-х АГ < 140/90 АГ+ СД без протеинурии <130/85 АГ+СД с протеинурией <125/75 АГ+ХПН <125/75

ФОРМУЛА эффективного контроля АГ Снижение риска = снижение + Целевые ССО ФР уровни АД Рекомендации ВНОК, 2004. Приказ МЗ РФ от 21. 03 г. № 4

Если кто-то ищет здоровье, спроси его сперва, готов ли он в дальнейшем расстаться со всеми причинами своей болезни – только тогда ты сможешь ему помочь Сократ

ВЫБОР анитигипертензивного препарата

Основные группы антигипертензивных средств § Диуретики § Антагонисты кальция § Ингибиторы АПФ § -блокаторы § Антагонисты рецепторов АГ II § Агонисты имидазолиновых рецепторов

Антигипертензивные средства Класс препаратов Показания Абс. противопоказ. Отн. противопоказ. Тиазидные ХСН, ИСАГ, Беременность, подагра диуретики пожилой возраст дислипидемия Петл. диуретики ХПН, ХСН ХИБС, пер. ИМ, АВ-блокада 2 -3 Атер. периф. арт. , -блокаторы ХСН, берем. , тахи. ст. , бр. астма НТГ, ХОБЛ, физ. акт АК ИСАГ, пож. возр. , Тахиаритмии, ХСН дигидропиридин. ХИБС, атер. , берем ХСН, дисф. ЛЖ, Берем. , гипер. К, 2 - ИАПФ пер. ИМ, нефропат. х стор. стеноз ПА Нефропатии, ГЛЖ, Берем. , гипер. К, 2 - БРА х сторон. стеноз кашель при ИАПФ ПА Ортостат. α- блокаторы Аденома простаты ХСН гипотензия АИР МС, СД ХСН, АВ-бл. 2 -3 ст.

Механизм антигипертензивного действия диуретиков Ш↓ объема циркулирующей и внеклеточной жидкости Ш↓ сердечного выброса в начале лечения Ш↓ ОПСС при продолжительном применении Ш Прямое вазодилатирующее действие

ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ДИУРЕТИКОВ Ш Тиазидные и тиазидоподобные диуретики: Гидрохлоротиазид Индапамид Лечение АГ Хлорталидон __________________________ Ш Петлевые диуретики Купирование ГК Фуросемид Лечение ХСН, ХПН Ш Калийсберегающие диуретики Антагонисты альдостерона – Спиронолактон Лечение ХСН

Механизм действия ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II Ангиотензиноген Кининоген Ренин Калликреин Ингибиторы АПФ Ангиотензин I Брадикинин Ангиотензин-превращающий фермент (кининаза II) Ангиотензин II Антагонисты АТ-1 Неактивные Вазо- пептиды дилятация - рецепторов Вазопрессина ангиотензина II АТ-1 рецептор Инотропная стимуляция Субстанция Р миокарда Простагландины (Pg E 2 и Pg. I 2) Альдостерон Тромбоксаны Повышение тонуса артерий Задержка Na и воды Гиперкатехол- Кашель 2 -25% аминемия

Данные о защитных свойствах ИАПФ Кардиопротективные эффекты Вазопротекторные эффекты Нефропротекторные эффекты Шснижение внутриклубочковой гипертензии Шувеличение скорости клубочковой фильтрации Шувеличение Na+-уреза и уменьшение K+-уреза Шуменьшение протеинурии Шрост диуреза Метаболические эффекты Шусиление распада ЛОНП и снижение синтеза ТГ Шувеличение синтеза ЛПВП Шповышение чувствительности рецепторов к инсулину и усиление потребления глюкозы

Механизм действия ИАПФ и АРА II Ангиотензиноген Кининоген Ренин Калликреин Ангиотензин I ИАПФ Брадикинин Альтернативный АПФ путь (химаза, катепсин G, CAGE) АПФ Ангиотензин II Неактивные пептиды АРА II Кашель 2 -25% Рецептор АТ 1 Рецептор АТ 2 • Вазоконстрикция • Вазодилатация • Высвобождение NO • Гипертрофия • Фиброз и простациклина АРА II • Натрийурез • Пролиферация • Секреция кортизола • Антипролиферация не влияют! • Апоптоз Альдостерон • Задержка натрия

Сердечно-сосудистый континуум Предгипертония АГ ГЛЖ Дисфункция ЛЖ ХСН Смерть

Наличие «предгипертонии» 120– 139/80– 89 мм рт. ст. Наличие Повышает риск развития инфаркта миокарда и ИБС при наблюдении в течение 10 лет «предгипертонии» в 95% ДИ от 1, 6 до 7, 5 3, 5 раза повышает риск развития 95% ДИ от 1, 2 до 2, 4 инфаркта миокарда в 95% ДИ от 0, 5 до 9, 3 течение 10 лет Qureshi A. I. , et al. Stroke 2005; 36: 1859– 1863.

Схема исследования TROPHY TRial Of Preventing HYpertension Плацебо n = 381 Нефармакологическое лечение Отбор* Нефармакологическое лечение n = 391 Кандесартан Плацебо по 16 мг/сут 2 года *АД в клинике 130 -139/ 89 мм рт. ст. или 139/85 -89 мм рт. ст. Julius S. et al, N Engl J Med 2006; 354; 14: 1 -13.

Впервые доказана эффективность лекарственной терапии для профилактики развития АГ: результаты исследования TROPHY – 16% – 66% Julius S. et al, N Engl J Med 2006; 354; 14: 1 -13.

Агонисты имидазолиновых рецепторов Альбарел: механизм действия на системы немедленной и отсроченной регуляции АД Снижение почечного симпатического тонуса I 1 Снижение Ослабление I 1 cимпатических РААС нервной импульсов стимуляции секреции Снижение ренина Увеличение симпатической экскреции Na стимуляции сердца Снижение тонуса вазоконстрикторов

Индивидуальные показания для назначения антигипертензивных препаратов Ситуации Диу- В-блока- Инги- АРА Антаго- Антагонист высокого риска ретик тор битор нист альдо- АПФ кальция стерона Сердечная недостаточность + + После ИМ + + Высокий риск ИБС + + Сахарный диабет + + + Поражение почек + + Профилакт. повт. инсульта + + +

Показания для назначения комбинированной терапии 1) Гипертоническая болезнь любой стадии при АД выше целевого уровня на 20/10 мм рт. ст. 2) Наличие множественных факторов риска ССО 3) Наличие органных нарушений (особенно при наличии гипертрофии левого желудочка, микроальбуминурии, ХПН, поражении периферических артерий) 4) Наличие сердечно-сосудистых осложнений в анамнезе 5) Наличие сахарного диабета и метаболического синдрома 6) Рефрактерная артериальная гипертония

Стратегия комбинированной терапии с использованием препаратов с различным механизмом действия дает значительно больше шансов на контроль АД Рекомендации Европейского и Российского общества кардиологов. – 2003 - 2004 г

Рациональные комбинации различных классов антигипертензивных препаратов Диуретики Блокаторы ß-блокаторы рецепторов AT 1 Антагонисты 1 -блокаторы кальция Ингибиторы АПФ

Механизм действия и особенности сочетания диуретиков с ИАПФ АД Потеря К+ ГИПОТИАЗИД ОТЕКОВ Блокада Активности ренина потери К+ АД И А П Ф ОТЕКОВ АЛЬДОСТЕРОНА АНГИОТЕНЗИНА II Синергизм действия, усиление эффектов Продление эффектов, преодоление толерантности Отсутствие побочных эффектов, высокая безопасность