Рост ГМУ введение в клинику внутренних болезней зав

Рост. ГМУ введение в клинику внутренних болезней зав. кафедрой внутренних болезней № 3, д. м. н. Волкова Наталья Ивановна

немного о кафедре внутренних болезней № 3 Бровкович Э. Д. организует в 1975 г на базе МСЧ завода «Ростсельмаш» новую кафедру терапии для студентов ПФ с курсом военно-морской терапии для студентов 5 к всех факультетов 1931 - 2005 гг

немного о кафедре внутренних болезней № 3

студенческий научный кружок Задачи: 1. Научить ставить вопросы 2. Научить получать на них ответы

студенческий научный кружок Основные направления: 1. Неинфекционные эпидемии современности: артериальная гипертензия, ожирение, сахарный диабет 2. Эндокринные заболевания в клинике внутренних болезней 3. Все, что интересно

студенческий научный кружок Методы работы : 1. Самостоятельная исследовательская работа: анкетирование, клиническое обследование, анализ полученных данных, статистическая обработка 2. Выступление по итогам работы Заседания кружка Межкафедральные и совместные конференции Студенческие вузовские конференции Межвузовские конференции

студенческий научный кружок Результаты: 1. Победы на НК в 2006, 2007, 2008, 2009 годах ( Борисова В. В. , Айперян А. В. , Тер-Оганесянц К. А. , Панфилова Н. И. , Дьяченко А. В. ) 2. Дипломы на Завадских чтениях (Поливиченко А. И. ) 3. Благодарности ректора 4. Выдвинули работы на всероссийский конкурс и получили Большую Пироговскую медаль 2010 г.

электив «Функциональные диагностические методы в кардиологии»

итоги обучения 4 курс: отл – 30; хор – 51; удовл – 73; неудовл. – 32; 5 курс: отл – 36; хор – 59; удовл – 43; неудовл. – 25; До 3 пересдачи дошло 12, двое студентов так и не сдали терапию!

чему мы вас можем научить?

«если умыть кошку, она, многие говорят, никогда больше не станет умываться сама. Человек никогда не научится тому, чему его учат. » Джордж Бернард Шоу

а зачем педиатру изучать терапию? l l l Не все из вас станут педиатрами, кто-то полюбит терапию… Когда плохо больному, то ему необходим ВРАЧ Именно в клинике внутренних болезней можно увидеть «результат ошибок, допущенных в детстве» Представляет интерес и оценка непрерывности течения заболевания Это просто очень увлекательно …

Внутренние болезни определяются как ″область клинической медицины, изучающая этиологию, патогенез, семиотику, диагностику, лечение, прогноз и профилактику заболеваний внутренних органов″.

что является предметом изучения внутренних болезней? болезнь следует рассматривать как местную или общую реакцию организма на внешнее воздействие (одномоментное или длительное), вызывающее его повреждения (первичные, вторичные и т. д. ) местные или распространенные, а также ответные реакции организма, включая компенсаторные процессы (рефлекторные, эндокринные, функциональные и структурные изменения органов и систем), среди которых очень многие имеют адаптационный характер В. Х. Василенко, 1985 г.

врачебная практика – это прежде всего диагностика (греч. diagnosisраспознавание)-раздел клинической медицины, изучающий содержание, методы и последовательность распознавания болезней.

медицина – это наука или искусство? Как наука, она направлена на изучение: l методов обследования больного (врачебная диагностическая техника) l диагностического значения патогенеза симптомов и признаков болезни (семиотика) l особенностей мышления при распознавании заболевания (общая методика диагностики)

диагностика – это правила

игнорирование правил а в медицине?

"Все дорожные светофоры, установленные на одном светофорном объекте работают согласно утвержденного проектом режима работы" (с сохранением пунктуации оригинала) 7. 4 "Режимы работы светофоров" стандарта ГОСТ Р 52 289 - 2004. Наиболее подробные сведения обнаружены на вебсайте питерского ГУ "Дирекция по организации дорожного движения".

история болезни l l l l Жалобы (слушаю) Анамнез заболевания (спрашиваю) Анамнез жизни (спрашиваю) Объективный осмотр (смотрю) Предварительный диагноз (анализирую) План обследования (анализирую) Дифференциальный диагноз (вычленяю главное, сопоставляю) Окончательный диагноз, лечение (синтезирую)

а если нет?

«инструменты» диагностики l Симптомы - (symptoma-совпадение, случай) – признаки, выявляемые врачом и используемые для установления диагноза, «статистически значимое отклонение того или иного показателя от его норы или возникновение качественно нового» : неспецифические патогномоничные

«инструменты» диагностики l Синдромы (syndrome-стечение признаков болезни от syndromos – вместе бегущий) – устойчивая совокупность ряда симптомов, объединенных единым патогенезом

«инструменты» диагностики Дифференциальный диагноз – последовательное, алгоритмизированное исключение тех болезней, которые имеют идентичные клинические проявления

…Живой предмет желая изучить, Чтоб ясное о нем познанье получить, Ученый прежде душу изгоняет, Затем предмет на части расчленяет И видит их, да жаль духовная их связь Тем временем исчезла, унеслась Гете «Фауст»

Внутренняя медицина – это важнейшая отрасль медицинской науки, руководствующаяся положением о целостности организма, тесной его связи с окружающей средой, характеризующаяся социальнопрофилактическим направлением (Евгений Михайлович Тареев 1975 г. )

особенности современного больного

Экскурс в прошлое?

было Bosch Hieronymus Извлечении Камня Безумия (1450 -1516)

сейчас

было Кровопускание Jacob Toorenvliet, 1666.

сейчас хиджама

"дать клистир, потом пустить кровь, затем очистить!"

сейчас "Наши Кавминводы - самый большой медицинский кабинет страны, а возможно и мира, где выполняется огромное количество пикантных процедур с применением этого прибора, клизма вернула здоровье миллионам людей, она имеет право быть увековеченной", - сказал автор проекта - главный врач санатория Александр Харченко.

Гомеопаты The Homeopathic Doctors, from 'La Caricature', 1837

1. Высокая распространённость хронической патологии Более 90% госпитализированных в общетерапевтические отделения больных страдают хроническими болезнями • Первично хронические заболевания • "Хронический" не означает "неизлечимый", но лечить такого пациента надо "хронически".

2. Множественность болезней: современный больной редко страдает одним заболеванием Число 15 -44 г болезней 45 -59 г 60 -74 г 75 л и старше Итого 1 22, 5 16, 0 8, 0 4, 7 16, 5 2 35, 5 36, 2 38, 4 38, 0 36, 5 3 25, 2 26, 2 27, 5 29, 8 26, 2 4 и больше 16, 8 21, 6 26, 1 27, 5 20, 8 Всего 100, 0 100 100

3. Высокая распространённость депрессии, агрессивность и ипохондричность По данным ВОЗ депрессией страдают более 110 млн человек в мире Депрессия имеется у каждого 7 -го жителя планеты В общей клинике удельный вес депрессии составляет от 50% до 80% По распространённости депрессии отводится 3 -е место после гипертонической болезни и гриппозной инфекции

4. Высокая распространённость очаговой инфекционной патологии (кариес, фурункулёз, хронический тонзиллит, уретрит, простатит) Наличие такого фона рано или поздно сказывается на течении любой болезни. Клиническими проявлениями очагов инфекции часто бывают не местные, а общие симптомы: субфебрильная температура, повышенная утомляемость, ухудшение сна, головная боль, функциональные нарушения сердечной деятельности.

5. Отсутствие моды на здоровье, высокая распространённость факторов риска

6. старение населения Если в 1950 году в мире проживало 214 млн. человек старше 60 лет, в 1975 – уже 350 млн. , в 2000 – около 590 млн. , то к 2010 году ожидается, что 1 млрд. 100 млн. человек перешагнут 60 -летний рубеж.

7. Широкая распространённость самолечения, колоссальные продажи безрецептурных лекарств

примерно 70% всех лекарственных средств в РФ приобретается больными без предварительного посещения врача

8. Выраженный интерес к парамедицине В 2001 году рынок биологически активных добавок в РФ составил 145 млрд рублей Сегодня уже никого не удивляет тот факт, что реализацией и лечением БАД занимаются не только дилетанты, но и врачи

l Зимняя Вишня Биологически активная добавка к пище. Рекомендована в качестве эффективного натурального средства, очищающего организм, нормализующего функциональное состояние желудочно-кишечного тракта, в комплексной терапии ожирения. l Состав: Экстракты душицы, корня одуванчика, травы горца птичьего, плодов шиповника, листьев толокнянки обыкновенной, плодов рябины красной, плодов и цветков боярышника. «Зимняя Вишня» содержит кофеин, количество которого в суточной дозе не превышает его содержания в одной чашке чая или кофе. l Действие: Входящий в состав препарата комплекс трав положительно влияет на углеводный и липидный обмены, восстанавливает моторику кишечника, обладает спазмолитическим, желчегонным, обезболивающим, антимикробным и противовоспалительным действием, что делает предпочтительным применение этого препарата при таких сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта, как дискинезия желчевыводящих путей, хронические запоры, кишечные колики. Систематический прием препарата приводит к улучшению обмена веществ, снижению уровня сахара, холестерина, триглицеридов и b-липопротеидов крови, оказывает антитоксичское, кроветворное, репаративное, мочегонное действие, препятствует образованию и способствует отхождению мочевых камней. Оказывает мягкий аноректический эффект. В отличие от синтетических фармацевтических препаратов, экстракты трав обладают общеукрепляющим и иммуномодулирующим действием. При курсовом комплексном применении наблюдается повышение жизненного тонуса и психоэмоциональной активности. Эффективность подтверждена клиническими испытаниями, проведенными в отделении эндокринологии Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ.

Только в Ростове-на. Дону плодотворно трудится около 5 тысяч целителей, магов и травников Зарегистрированы случаи смерти больных, лечение которых осуществлялось целителями

9. Высокая распространённость аллергических болезней, в т. ч. и лекарственной болезни Лекарственная болезнь сегодня может конкурировать по своей тяжести, распространённости и неблагоприятным исходам с сердечнососудистыми и опухолевыми заболеваниями

10. новая Ø Ø Ø Ø напасть – «неболезнь» Облысение Мешки под глазами Морщины Целлюлит Сера в ушах Плохой сон и аппетит Синдром хронической усталости Шлаки в кишечнике

безопасность больных

В США медицинские ошибки являются причиной летальных исходов в 44 000 – 98 000 случаях в год в условиях стационара. Это больше, чем смертность в результате автомобильных аварий (43 458), рака молочной железы (42 297) или СПИДа (16 516) Institute of Medicine of the National Academies USA, 2006

«Лучшее лекарство для больного - хороший врач» М. В. Черноруцкий

новое время и новые требования к врачу появление новых методов диагностики и лечения 2. лавинообразное увеличение объема научной информации, даже по «узким специальностям» 3. внедрение в повседневную практику высоких технологий, которые требуют новые знания 1.

новое время и новые требования к врачу 4. 5. 6. современный врач использует в своей практике уже не только медицинские знания, но и из области экономики, страхового дела, юриспруденции и т. д. широкий спектр лекарственных средств на фармацевтическом рынке, который исчисляется тысячами. Появление бессчетного числа дженериков необходимость выбора именно тех средств лечения, которые обладают высокой эффективностью и лучшей переносимостью

В мире все больше внимания уделяется внедрению доказательной медицины (Evidence Based Medicine (EVM) с тем, чтобы улучшить качество лечения, удешевить его, прекратить назначение неэффективных и даже вредных препаратов. Доказательная медицина – современная форма научно обоснованной медицинской практики. Основное отличие ее состоит в том, что данные научных исследований признаются «неравными» .

Рекомендации Шведского совета по технологии и оценки в здравоохранении Качество доказательств эффективности и безопасности Мета-анализ РКИ КИ с историческим контролем КИ Исследование «случай-контроль» Когортное исследование Результаты наблюдений Описание отдельных случаев

доказательность рекомендаций (категории) А Основанные минимум на двух РКИ (метанализ) В Основанные на одном РКИ С Основанные на нерандомизированных исследованиях D Основанные минимум на одном нерандомизированном и неконтролируемом исследовании Е Основанные на анализе серии случаев, мнения экспертов и т. п.

установленная эффективность определенного вмешательства 1 Вмешательство полезно и эффективно 11 а Анализ имеющихся данных или мнений специалистов свидетельствует о полезности или эффективности вмешательства 11 в Анализ имеющихся данных или мнений специалистов и не столь убедительно свидетельствует о полезности или эффективности вмешательства 111 Вмешательство не является полезным и эффективным, может нанести вред больному

Современная медицинская практика основывается на доказательствах а не на экспериментах, и тем более, не на эмоциях и чьих-то бездоказательных предпочтениях

Ресурсы: http: //www. cochrane. org Международная некоммерческая независимая организация, имеющая своей целью сбор и обработку современной и точной информации о состоянии здравоохранения в мире. Создает и распространяет систематические обзоры по доказательной медицине.

Ресурсы: http: //www. update-software. com Расположена в Оксфорде, Англия. С 1988 занимается разработкой программного обеспечения для сбора, обработки медицинской информации и подготовки систематических обзоров на этой основе. Поддерживает National Research Register – базу данных по медицинским исследованиям, используемую для разработки стандартов лечения в UK.

Ресурсы: www. fda. gov Сайт FDA – Американской комиссии по пищевым продуктам и лекарственным препаратам содержит исчерпывающую информацию о всех препаратах и изделиях медицинского назначения, разрешенных к применению на территории США

почему так много говорим об этом? В 2004 г. В России продолжительность жизни женщин составила 69, 3 года, а мужчин 58, 9 лет (в мире из 192 стран-членов ООН, Россия по продолжительности жизни мужчин занимает 136 место!!!) l Россия первая в мире по количеству ОНМК l Россия первая в мире по смертности от хронических заболеваний l Смертность в трудоспособном возрасте от ССЗ в 8 раз, а от ИБС– в 12 раз выше, чем во Франции l

«… исчез прежний доктор, который ото всех болезней лечил, теперь только одни специалисты… Заболи у тебя нос, тебя пошлют в Париж : там дескать, европейский специалист носы лечит. Приедешь в Париж , он осмотрит нос : я вам скажет, только правую ноздрю могу вылечить. Потому что левых ноздрей не лечу, это не моя специальность, а поезжайте после меня в Вену, там вам особый специалист левую ноздрю долечит. Ф. М. Досто евский «Братья Карамазовы» , 1880 г.

взаимоотношения врача и больного: l осознанная согласованность действий врача и больного; l пациент – основной участник принятия решения о лечении и имеет право выбора; l полная информация для пациента о его состоянии здоровья: вид заболевания, уровни риска, возможные подходы к лечению ( «+» и «-» , последствия).

Из ежедневной молитвы врача, созданной в XII веке: "Господи! Не допускай, чтобы жажда наживы и славы руководила мною в практической работе… Укрепи силы моего сердца так, чтобы оно могло одинаково реагировать на страдания бедного и богатого, добро и зло, помогать одинаково другу и врагу. Научи меня, Всемогущий, терпеливости и спокойствию, когда больной непослушен или оскорбляет, сделай меня умеренным во всех моих суждениях и действиях, но только не в знаниях, ибо в последнем я хочу остаться ненасытным, и пускай далекой от меня останется мысль о том, что я все знаю и умею…"