Рост. ГМУ кафедра внутренних болезней № 3 инфекционный эндокардит ВОЛКОВА НАТАЛЬЯ ИВАНОВНА
«Время от времени принято пересматривать наши знания отдельной болезни, чтобы увидеть, где мы находимся в ее понимании, к каким заключениям привели накопленные факты и каковы направления для плодотворных исследований в будущем» Вильям Ослер 1885 г.
актуальность проблемы ИЭ n n n Ежегодно в России заболевает более 10000 человек заболевание, которое в отсутствие терапии является фатальным прогресс последних десятилетий в диагностике (прежде всего внедрение эхокардиографии) и терапии (хирургические вмешательства в острую фазу заболевания) привел к существенному улучшению прогноза смертность до сих пор остается высокой в случаях поздней диагностики или отсроченного начала терапии (18 -36%, а госпитальная – до 85%!) первостепенной задачей врача является исключение ИЭ у всех пациентов с неясной лихорадкой или септицемией и новыми шумами в сердце
определение ИЭ - эндоваскулярное заражение микробной инфекцией сердца (клапанов или эндокарда) или больших внутригрудных сосудов (эндартериит при коарктации аорты, артериовенозных шунтах) или внутрисердечных инородных тел (клапанных протезов, электродов ЭКС, хирургических кондуитов), соприкасающихся с кровью.
Возраст • Соотношение заболевших мужчин / женщин - 1, 7 : 1 • Митральный клапан поражается в 45% случаев, аортальный клапан в - 36%
патогенез ИЭ поврежденный эндокард Бактериемия Небактериальный тромботический эндокардит Инфицирование вегетаций Размножение бактерий и рост вегетаций Снижение иммунной и неиммунной защиты
1. сердечные заболевания, при которых ИЭ возникает чаще, чем в среднем в здоровой популяции. • Протезы клапанов сердца* (5 -10 кратное увеличение риска) • Сложные ВПС с цианозом (тетрада Фалло)* • Перенесенный ИЭ* • Системные или легочные кондуиты, созданные при паллиативных хирургических операциях* • Приобретенные пороки клапанов сердца (ревматизм, дегенеративные поражения) • Пролапс МК с регургитацией или значительным утолщением клапанов, синдром Марфана • ВПС без цианоза (2 -створчатый АК, ОАП, ДМЖП, коарктация аорты, кроме вторичного ДМПП) • Гипертрофическая КМП • ДКАК • Сифилитический аортит * - группы очень высокого риска
2. частота возникновения бактериемии (в %) после различных диагностических и лечебных процедур Процедура Частота возникновения Экстракция зуба 60 (18 -85) Вмешательство на периодонте 88 (60 -90) Тонзиллэктомия 35 (33 -38) Трахеальная интубация <10 (0 -16) Катетеризация мочевого пузыря или удаление катетера 13 (0 -26) Аденомэктомия (стерильная моча) 12 (11 -13) Аденомэктомия (нестерильная моча) 60 (58 -82) Бужирование стриктуры уретры 28 (19 -86) Гастродуоденоскопия 4 (0 -8) Чреспищеводная эхокардиография 1 (0 -17) Ирригоскопия 10 (5 -11) Колоноскопия 5 (0 -5) Бужирование пищевода 45 Катетеризация сердца 2 (0 -5)
диагностические процедуры, способствующие развитию ИЭ Вероятность развития ИЭ при процедурах в ротовой полости – высокая, на мочеполовой системе – средняя, на желудочно-кишечном тракте – низкая. Процедуры, требующие профилактики антибиотиками: • бронхоскопия жестким бронхоскопом • цистоскопия, катетеризация мочеточника, биопсия простаты Процедуры, не требующие профилактики антибиотиками: • фибробронхоэндоскопия • интубация трахеи • ФГДС • ТЭЭхо. КГ • катетеризация сердца
лечебные процедуры, способствующие развитию ИЭ Процедуры, требующие профилактики антибиотиками: • Все дентальные лечебные процедуры, сопровождающиеся кровотечением • Тонзиллоэктомия и аденоидэктомия • Расширение пищевода, склеротерапия варикозных вен пищевода, инструментальное лечение биллиарной обструкции • ТУР, расширение мочеточника, литотрипсия (риск выше при наличии уроинфекции) Процедуры, не требующие профилактики антибиотиками: • Дентальные лечебные процедуры без риска травмы слизистой и десен • Эндоскопическая резекция полипов желудка и кишечника • Катетеризация сердца • Вагинальные исследования, вагинальная гистероэктомия, имплантация спирали (при отсутствии инфекции половых органов)
классификация ИЭ Активность Активный, вылеченный Течение Первичный, повторный (др. микроорганизм), рецедив (тот же микроорганизм) Достоверность Подозрение, достоверный диагноза Патогенез Натурального клапана, протеза (ранний, поздний), у в/в наркоманов Анатомическая локализация Левого, правого сердца; Митрального, аортального, трикуспидального клапанов; пристеночный Микробиология Установленный возбудитель; культуро-, серо-, ПЦР-, гистологическипозитивный или негативный; микробиологически негативный Популяция Наркоманов, новорожденных, детей, пожилых, больных ВПС, нозокомиальный и др.
примеры формулировки диагноза: Активный ИЭ митрального клапана, вызванный E. faecalis. Вылеченный повторный ИЭ протеза аортального клапана вызванный S. aureus. Культуронегативный поздний ИЭ протеза митрального клапана.
«Мало заболеваний представляют большие трудности на пути диагноза, чем злокачественный эндокардит, трудностей, которые во многих случаях непреодолимы. Не будет неуважением ко многим искусным врачам, . . если сказать, что в половине случаев диагноз установлен после смерти» Osler W. 1885
клинические проявления ИЭ определяются следующими процессами: Кардиальные проявления n Инфекционное поражение клапанов, включая внутрисердечное распространения инфекции Экстракардиальные проявления n n Метастазирование инфекции, септическия эмболия, септицемия Тромбоэмболии различных органов Активация гуморального и клеточного иммунитета (ЦИК, РФ, антинуклеарные антитела) Образование микотических аневризм
частота клинических признаков ИЭ ПРИЗНАК % Лихорадка Артралгии и /или миалгии Шумы сердца Спленомегалия Петехии Кровоизлияния в ногтевые ложа Пятна Рота Узелки Ослера Пятна Дженуэя "Барабанные палочки, часовые стекла" Клинические проявления эмболий Неврологичекие расстройства >95 25 -45 >85 25 -60 20 -40 10 -30 <5 10 -25 <5 10 -20 25 -45 20 -40
поражение кожи при ИЭ (20 -40%)
поражение кожи при ИЭ Узелки Ослера (25%) (болезненные чаще на пальцах)
поражение кожи при ИЭ Пятна Дженуэя (б/б геморрагические пятна 1 -4 мм)
поражение кожи и слизистых при ИЭ кровоизлияния в конъюктиву пятна Лукина подногтевые линейные кровоизлияния 10 -30%
инфекционный эндокардит пятна Рота (кровоизлияния с белой точкой возле ЗН) на глазном дне (5%)
частота лабораторных признаков ИЭ Лабораторные признаки: % Анемия 70 -90 Лейкоцитоз 20 -30 Протеинурия 50 -65 Микрогематурия 30 -50 Повышение уровня креатинина Ускорение СОЭ 10 -20 РФ (+) >90 Повышение уровня ЦИК 50 СРБ 65 -100 RW (+) >90
Инфекционный эндокардит Вегетации на митральном клапане Гистологический срез вегетации
тромбоэмболии Частота – 22 -43%, клинически преобладают ТЭ церебральных сосудов По данным аутопсий: ТЭ почек – 60%, головного мозга – 40%, селезёнки – 44%, коронарных артерий – 30%. Факторы риска: • возбудители – Staph. , Enteroc. , HACEK, Г (-) флора, грибы • подвижные вегетации >15 мм при ТЭЭ • 50% ТЭ возникают в первые 20, а 80% – 32 дня от начала симптомов • ИЭ нативного МК Адекватная антибактериальная терапия – эффективный метод лечения ТЭ, показания к антикоагулянтной и антиагрегантной терапии отсутствуют.
патологические изменения при ИЭ: Почки: последствия ТЭ - абсцесс, инфаркт, в 10 -15% случаев гломерулонефрит Селезенка: инфаркты (в 44% всех аутопсий) увеличение с гиперплазией лимфоидных фолликулов, фокальными некрозами Абсцессы Легкие - при ИЭ правого сердца: эмболии легочной артерии, острые пневмонии, плевральный выпот, эмпиема плевры
патологические изменения: микотические аневризмы • Развиваются при активном течении ИЭ • Наиболее часто встречаются при ИЭ, вызванном S. viridans. • Причины возникновения: - прямая бактериальная инвазия стенки сосуда с формированием абсцесса или разрыва - окклюзия vasa vasorum септическим эмболом - отложение ЦИК с повреждением сосудистой стенки • Тенденция к поражению области бифуркаций • Средняя мозговая артерия поражается чаще всего • Клинически протекают бессимтомно до разрыва сосуда
патологические изменения при ИЭ: ЦНС эмболии головного мозга (>30% всех случаев ИЕ) микотические аневризмы
эндокардит искусственных клапанов Кроме клапанов, поражаются сосудистые швы, электроды ЭКС и тефлоновые протезы ( «полимерассоциированная инфекция» ). Искусственный АК поражается гораздо чаще МК. • Ранний ИЭ - в течение 1 года после операции, возбудитель - Staphylococcus epidermicus. • Поздний ИЭ – 1 года после операции, следствие естественного течения заболевания, возбудители стрептококки и стафилококки.
нозокомиальный ИЭ Возникает не ранее 3 дней пребывания в стационаре и не позднее 6 месяцев после госпитализации, если подозрение падает на инвазивную процедуру, выполненную в стационаре. Частота – 5 -29% всех случаев ИЭ Летальность – до 40 -56% Возбудитель – Staph. aureus
эндокардит в/в наркоманов: Возбудитель: S. аureus - 50%, энтерококки и стрептококки - 20%, грибы и грамотрицательные палочки - по 6%. Характерна сочетанная инфекция. Возникает на интактных клапанах, отмечается частое поражение трехстворчатого клапана, отсутствие шумов, ТЭЛА и пневмонии.
этиология ИЭ Возбудитель Стрептококки (Str. viridans, Str. bovis) Зеленящий стрептококк Энтерококк Прочие стрептококки Стафилококки (S. аureus чаще всего) Коагулазопозитивные Коагулазонегативные Грамотрицательные аэробные бациллы Грибы (Candida и Aspergillus). Другие бактерии (группа НАСЕК – Haemophilus, Actinobacillus, Сardiobacterium, Eikenella, и Kingella) Микст Неустановленный возбудитель % обнаружения 60 -80 30 -40 5 -18 15 -25 20 -35 10 -27 1 -3 1. 5 -13 2 -4 <5 1 -2 <5 -24
Кардиальные и экстракардиальные заболевания, диагностические и лечебные процедуры, сопровождающиеся риском развития ИЭ Подозрение на ИЭ Эхокардиография Идентификация возбудителя алгоритм диагностики ИЭ Клинические проявления начала развития ИЭ Достоверных данных о поражении эндокарда нет, типичный возбудитель не выявлен Критерии Дюка Достоверный ИЭ
клинические основания для подозрения на ИЭ Высокая обоснованность подозрения госпитализация: • Впервые выявленный шум регургитации • Тромбоэмболия из неизвестного источника • Сепсис по неизвестной причине • Гематурия, гломерулонефрит или инфаркт почки • Лихорадка при наличии: - клапанного протеза, других предрасполагающих состояний, - впервые возникшие желудочковая тахикардия, a-v блокада, СН, - выявление типичного организма при культуральном исследовании, - узелки Ослера, пятна Рота, Дженуэя, - мультифокальные летучие легочные инфильтраты (ИЭ правого сердца), - недавно выполненные процедуры, сопровождающиеся бактериемией Низкая обоснованность подозрения: Лихорадка без всего вышеперечисленного
правила забора и посева крови при ИЭ • Забор крови производится в 3 набора, каждый из которых состоит из 1 флакона для аэробной и 1 флакона для анаэробной флоры. • Артериальная кровь не имеет преимуществ перед венозной. • Бактериемия при ИЭ постоянна, поэтому взятие крови на высоте озноба не обязательно. • Забор крови во флаконы производят трижды с интервалом 1 час из трех разных вен. • Соотношение объёма крови к объёму среды – 5 -10 мл : 50 мл. • Инкубация продолжается до 4 недель с пересеванием на 7, 14 и 21 день образцов из флаконов на среды с шоколадным агаром и повышенным содержанием углекислого газа, а также периодической микроскопией образцов с окраской по Граму. • Культура выделенного возбудителя хранится 1 год.
современные методы идентификации возбудителя 1. Автоматические системы для выращивания культуры возбудителя (не зависят от визуального контроля, непрерывно перемешиваются) 2. ПЦР широкого спектра для выявления общих для всех бактерий последовательностей в молекуле гена 16 Sr. RNA ( на образцах крови и резецированных клапанов) 3. Серологические исследования: Bartonella, Legionella, Chlamidia, Coxiella Культуронегативный ИЭ – 5%, в основном, после антибиотикотерапии
диагностические критерии ИЭ Определенный ИЭ Патологические критерии: микроорганизмы, выделенные в культуре или гистологически из вегетаций, эмболов или интракардиальных абсцессов, или патологические изменения: вегетации или интракардиальные абсцессы, с гистологическими признаками активного эндокардита. Клинические критерии (описаны далее): два больших критерия, или один большой и три малых критерия, или пять малых критериев Возможный ИЭ Результаты исследований согласуются с ИЭ, но для определенного недостаточно критериев, а в отвергнутый ИЭ данные не укладываются Отвергнутый ИЭ Точный альтернативный диагноз, объясняющий клинические проявления или быстрое исчезновение симптомов болезни на фоне антибиотикотерапии за 4 дня и менее или в ходе операции или аутопсии не выявлено патоморфологических признаков ИЭ после курса антибиотикотерапии до 4 дней (адаптировано из: D. Durack, A. Lukes, Bright: New criteria for diagnosis of infective endocarditis: Utilization of specific echocardiographic findings. Am J Med 1994; 96: 200)
критерии Дюка Для постановки диагноза необходимы 2 больших критерия или 1 большой и 3 малых критерия или 5 малых критериев. I. Большие критерии 1. Как минимум два положительных результата посева крови на стерильность с выделением типичных возбудителей. 2. Доказательства поражения клапанов при эхокардиографии. II. Малые критерии 1. Предрасполагающие кардиальные и экстракардиальные заболевания. 2. Лихорадка: t = 38 о 3. Признаки поражения сосудов: ТЭ, пятна Дженуэя и Лукина, микотические аневризмы. 4. Иммунологические признаки: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, РФ(+). 5. Микробиологические признаки: (+) результаты посевов крови, не соответствующие большим критериям; серологические доказательства наличия активной инфекции в организме. 6. Эхокардиографические признаки, не соответствующие большим критериям.
« ни одно из использовавшихся лечений, не излечивает… Обычна смерть в результате интоксикации, больной прогрессивно слабеет. Эмболии в головной мозг или сердце изредка могут являться причиной смерти. Выздоровление совсем неизвестно…» Lewis T. 1933
стандартная профилактика ИЭ Амоксициллин 3, 0 г per os за 1 час до процедуры и 1, 5 г через 6 час. после приема первой дозы Ампициллин 2, 0 + гентамицин 1, 5 мг/кг в/в или в/м за 30 мин. до процедуры + амоксициллин 1, 5 per os через 6 час. При аллергии к пенициллинам Азитромицин или кларитромицин 500 мг per os за 1 час до процедуры + 250 мг через 6 час. после приема первой дозы Цефалексин 2, 0 per os за 1 час до процедуры + 1, 0 через 6 час. после приема первой дозы Клиндамицин 600 мг per os или в/м за 0, 5 - 1 час до процедуры и 300 мг через 6 часов после приема первой дозы Цефазолин 1, 0 в/в за 30 мин. до процедуры + 0, 5 мг через 6 часов
основные принципы лечения n n ранняя дагностика ИЭ идентификация возбудителя и определение чувствительности к антибиотикам до начала анитибактериальной терапии адекватная возбудителю тактика анитибактериальной терапии своевременное определение показаний к хирургическому лечению
стандартная антибиотикотерапия ИЭ нативных клапанов, вызванного чувствительными к пенициллину Str. viridans и Str. Bovis. Пенициллин (натрий) 12 -18 млн ЕД в день в/в, 6 раз в день или непрерывно, 4 недели (для лиц старше 65 лет или с почечной недостаточностью). Пенициллин как в режиме А + гентамицин 1 мг/кг в/в через 8 часов; 2 недели При аллергии к беталактамам: Цефриаксон 2 г в/в или в/м, 1 раз в день; 4 недели Ванкомицин 15 -30 мг/кг в/в, 2 раза в день; 4 недели
стандартная антибиотикотерапия ИЭ искусственных клапанов, вызванного стафилококками. Метициллин-чувствительные стафилококки Оксациллин 2 г в день в/в, 6 раз в день или непрерывно, 6 -8 недель + гентамицин 1 мг/кг в/м или в/в через 8 часов, первые 2 недели. + рифампин 300 мг per os через 8 часов, 6 -8 недель Метициллин-резистентные стафилококки Ванкомицин 15 -30 мг/кг в/в, 2 раза в день 6 -8 недель + гентамицин 1 мг/кг в/м или в/в через 8 часов, первые 2 недели. + рифампин 300 мг per os через 8 часов, 6 -8 недель
стандартная антибиотикотерапия ИЭ нативных клапанов, вызванного стафилококками. Метициллин-чувствительные стафилококки Оксациллин 2 г в день в/в, 6 раз в день или непрерывно, 4 -6 недель с или без гентамицина 1 мг/кг в/в через 8 часов, первые 3 -5 дней. Цефазолин 2 г в/в через 8 часов, 4 -6 недель с или без гентамицина 1 мг/кг в/в через 8 часов, первые 3 -5 дней. Ванкомицин 15 -30 мг/кг в/в, 2 раза в день 4 -6 недель с или без гентамицина 1 мг/кг в/в через 8 часов, первые 3 -5 дней. Метициллин-резистентные стафилококки Ванкомицин 15 -30 мг/кг в/в, 2 раза в день 4 -6 недель с или без гентамицина 1 мг/кг в/в через 8 часов, первые 3 -5 дней.
стандартная антибиотикотерапия ИЭ, вызванного энтерококками. Пенициллин 18 -30 млн ЕД в день в/в, 6 раз в день или непрерывно, 4 -6 недель + гентамицин 1 мг/кг в/в через 8 часов, 4 -6 недель Апициллин 12 г в день в/в, 6 раз в день или непрерывно, 4 -6 недель + гентамицин 1 мг/кг в/в через 8 часов, 4 -6 недель. При аллергии к беталактамам: Ванкомицин 15 -30 мг/кг в/в, 2 раза в день 4 недели + гентамицин 1 мг/кг в/в через 8 часов, 4 -6 недель
стандартная антибиотикотерапия ИЭ, вызванного группой НАСЕК. (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella and Kingella). Цефриаксон 2 г в/в или в/м, 1 раз в день, 4 недели (или любой другой цефалоспорин III поколения). Ампициллин 12 г в день в/в, 6 раз в день или непрерывно, 4 недель + гентамицин 1 мг/кг в/в через 8 часов, 4 недель. * Рекомендемый курс антибиотикотерапии при отрицательном результате посева крови: 6 -недельный курс в/в ванкомицина (15 мг/кг каждые 12 час. в сочетании в/в или в/м гентамицином (1 мг/кг каждые 8 час. ).
стандартная антибиотикотерапия ИЭ нативных клапанов, вызванного относительно резистентными к пенициллину Str. viridans и Str. Bovis. Пенициллин 18 млн ЕД в день в/в, 6 раз в день или непрерывно, 4 недели. + гентамицин 1 мг/кг в/в через 8 часов, первые 2 недели При аллергии к беталактамам Ванкомицин 15 -30 мг/кг в/в, 2 раза в день, 4 недели Рекомендемый курс антибиотикотерапии при отрицательном результате посева крови: 6 -недельный курс в/в ванкомицина (15 мг/кг каждые 12 час. в сочетании в/в или в/м гентамицином (1 мг/кг каждые 8 час. ).
показания к хирургическому лечению ИЭ • Резистентная к антимикробной терапии флора: Г(-) флора, грибы, S. lugdunensis, Coxiella spp. , Brucella spp. , Enterococcus ssp. • Доказательства перивальвулярного распространения инфекции • Сохраняющиеся в течение 7 -10 дней лихорадка и бактериемия, несмотря на адекватную антибактериальную терапию (ААТ) • Рецедивирующие эмболии, несмотря на ААТ* • Мобильные вегетации > 10 мм, сохраняющиеся после 10 дней ААТ, «целующиеся вегетации на МК» • Острая митральная или аортальная недостаточность, серьёзное нарушение функции клапанного протеза, вызвавшие СН • Ранний ИЭ клапанного протеза • Обструкция нативного клапана или протеза * - При ТЭ головного мозга хир. лечение ИЭ проводится или в первые 72 часа (пока не нарушен ГЭБ) или через 3 -4 недели.
Даже самый тщательно разработанный алгоритм диагностики и лечения инфекционного эндокардита не имеет пользы, если своевременно не возникает предположение о возможности его развития. ESC Guidelines on Prevention, Diagnose and Treatment of Infective Endocarditis, 2004
Скачать презентацию Рост ГМУ кафедра внутренних болезней 3 инфекционный
ИЭ окончательный.ppt