Рост. ГМУ Кафедра внутренних

Рост. ГМУ Кафедра внутренних болезней № 3 хроническая сердечная недостаточность Волкова Наталья Ивановна

ЗАБОЛЕВАНИЕ ССС ГИПЕРТРОФИЯ ДИЛАТАЦИЯ (диастолическая АКТИВАЦИЯ (систолическая дисфункция) ТКАНЕВЫХ НЕЙРО- дисфункция) ГОРМОНОВ РИГИДНОСТЬ ЛЖ НАРУШЕНИЕ Ф-ЦИИ БАРОРЕФЛЕКСА СВ ПЕРЕГРУЗКА КОНСТРИКЦИЯ МАЛОГО КРУГА АРТЕРИОЛ АКТИВАЦИЯ ЦИРКУЛИРУЮЩИХ НЕЙРОГОРМОНОВ КРОВЕНАПОЛНЕНИЕ И КОНСТРИКЦИЯ ВЕНУЛ ИШЕМИЯ ПОЧЕК ЗАДЕРЖКА НАТРИЯ И ВОДЫ Адаптировано из В. Ю. Мареев, 1996

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ХСН ОССН - 2002 ХСН – это синдром, развивающийся в результате нарушения способности сердца к наполнению и/ или опорожнению, протекающий в условиях нарушения баланса вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогормональных систем; сопровождающийся неадекватной перфузией органов и тканей организма и проявляющийся комплексом симптомов: одышкой, слабостью, повышенной утомляемостью и задержкой жидкости в организме (отечным синдромом)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ХСН ОССН - 2010 ХСН представляет собой заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической активности, отеки и др. ), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме.

Современная нейрогуморальная модель патогенеза доказала, что развитие ХСН происходит по единым патофизиологическим законам вне зависимости от этиологии повреждения. С клинической точки зрения это дает "формальные" основания обозначить ХСН не только как сложный симптомокомплекс, осложняющий течение того и ли иного заболевания сердечно–сосудистой системы, но и как самостоятельную нозологическую форму.

Первопричиной ХСН является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем ВНОК 2010 г.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ • ХСН В РФ распространенность в популяции ХСН I–IV ФК составила 7 % случаев (7, 9 млн. человек). • Клинически выраженная ХСН (II–IV ФК) имеет место у 4, 5 % населения (5, 1 млн. человек). • Распространенность терминальной ХСН (III–IV ФК) достигает 2, 1 % случаев (2, 4 млн. человек). • Заболеваемость по данным 10 летнего наблюдения составила в среднем 1, 2 человек на 1000 населения. • Среди пациентов с ХСН I–IV ФК средняя годовая смертность составляет 6 % ЭПОХА–ХСН (8 регионов РФ, 19 500 респондентов) и ЭПОХА–О–ХСН (одномоментное госпитальное исследование в 22 регионах РФ)

Прогноз роста заболеваемости СН Частота случаев СН увеличится вдвое за 30 лет. Заболеваемость СН в странах Восточной Европы (млн) 12 На сегодняшний день приблизительно 22. 5 миллиона 10 человек в мире страдают СН, с ежегодным приростом в два миллиона. 8 6 10. 6 4 2 5. 3 0 2000 2010 2020 2030 Источник: New Medicine Reports 1997 ; 1999 Heart and Stroke Statistical Update, AHA

Выживаемость после диагностирования сердечной недостаточности Мужчины Женщины % 100 Рак груди‡ Рак простаты† 80 60 40 1996 -2000 1991 -1995 20 1985 -1990 1979 -1984 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Время (лет) † Survival for 75 -yr-olds. Roger et al JAMA 2004 ‡ Brenner H Lancet 2002

Основные причины развития сердечной недостаточности ИБС Нарушение коронарного кровотока ГБ Обычно ассоциирована с гипертрофией левого желудочка и сохраненным сердечным выбросом Кардиомиопатии Семейная, генетическая или несемейная. Гипертрофическая, дилатационная, рестриктивная, правожелудочковая аритмогенная, не уточненная. Воспалительные Лекарственные препараты БАБ, антагонисты кальция, антиаритмические, цитотоксические вещества (доксирубицин) Токсины Алкоголь, кокаин, тяжелые металлы (кобальт, мышьяк, ртуть) Эндокринные СД, синдром Иценко-Кушинга, гипо- и гипертиреоз, надпочечная недостаточность, феохромоцитома Пищевые Дефицит селена, тиамина, карнетина. Ожирение, кахексия Инфильтративные Саркоидоз, амилоидоз, гемохроматоз, заболевания соединительной ткани Другие Болезнь Шагаса, ВИЧ инфекция, конечная стадия почечной недостаточности ESC Guidelines for diagnosis and treatment acute and chronic heart failure 2008. EHJ 2008.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ХСН И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ % OPTIMIZE - HF = 46% (n=34 059) O`Connor C. et al. , 2003 ADVANCENT (n=25 268) Муж= 76%; Жен = 53% De Marko T. et al. , 2003 ADHERE = 60% (n=105 388) Fonarow G. et al. , 2005

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ХСН I-IV В ЕВРОПЕЙСКОЙ ЧАСТИ РОССИИ (ЭПОХА – ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП). % 11. 3% больных 1. АГ 5. СД 10. Эндокардит 2. ИБС 6. Пароксизмальная МА 11. Миокардит 3. ОИМ 7. Хроническая МА 12. ДКМП 4. Стабильная 8. ОНМК

опорными точками в постановке диагноза ХСН являются: (1) характерные симптомы СН или жалобы больного; (2) данные физикального обследования (осмотр, пальпация, аускультация) или клинические признаки; (3) и данные объективных (инструментальных) методов обследования

критерии, используемые при определении диагноза ХСН

Вынужденное положение больного с хронической сердечной недостаточностью, застоем в малом круге кровообращения и приступами сердечной астмы

«несчастное» сердце больного с ХСН

классификация ХСН ОССН 2007

ШКАЛА ОЦЕНКИ КЛИНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ Максимально больной может набрать 20 баллов (терминальная ХСН), 0 баллов – полное отсутствие признаков ХСН. По ШОКС баллы соответствуют: I ФК ≤ 3 баллов; II ФК 4– 6 баллов; III ФК 7– 9 баллов; IV ФК >9 баллов.

Цель лечения ХСН Прогноз Снижение смертности Уменьшение симптомов и признаков Улучшение качества жизни Увеличение толерантности к физической Задачи нагрузки Снижение утомляемости Уменьшение необходимости в повторных в госпитализациях Беззаботная старость Повторных ишемических атак Предупреждение Поражений органов мишений Ремоделирования миокарда Декомпенсаций ХСН Госпитализаций

профилактика • успешное лечение АГ – это наиболее эффективная профилактика развития ХСН (уровень доказанности А) • Лечение пациентов с ИБС с использованием нитратов, БАБ и блокаторов медленных кальциевых каналов (класс рекомендаций III, уровень доказанности А) и применении различных и. АПФ (уровень доказанности А) • контроля уровня гликемии с использованием препаратов, улучшающих чувствительность тканей к инсулину, в частности метформина (уровень доказанности В), а также и. АПФ и АРА. В то же время применение БАБ и дуретиков может ухудшать течение СД (уровень доказанности В)

профилактика • Лечение (оперативное!) больных с митральным и аортальным стенозом (уровень доказанности А), а также с недостаточностью клапанов (уровень доказанности В). • Специальных исследований по профилактике ХСН с помощью ограничения курения, приема алкоголя или снижения массы тела не проводилось, поэтому уровень доказанности этих мероприятий не превышает степени доказанности С, НО

шесть путей достижения поставленной цели при лечении декомпенсации ¬ Диета ¬ Режим физической активности ¬ Психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для б-х с ХСН ¬ Медикаменотозная терапия ¬ электрофизиологические методы лечения ¬ хирургические и механические методы лечения

Диета больных с ХСН 1. Ограничение поваренной соли I ФК - не употреблять соленой пищи (до 3 г Na. Cl); II ФК - плюс не досаливать пищу (до 1. 5 г Na. Cl) III ФК – плюс продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление без соли ( < 1. 0 г Na. Cl) 2. Умеренное ограничение жидкости (до 1, 5 л/сут) 3. Пища калорийная, легко усвояемая, с достаточным содержанием витаминов, белка NB! Прирост веса >2 кг за 1 - 3 дня - риск декомпенсации NB! Потеря 7, 5% (или 5 кг) «сухой» массы тела или снижение ИМТ ниже 22 кг/м 2 без дополнительных причин (онкология и т. п. ) - кахексия и риск плохого прогноза ХСН

Физическая реабилитация больных с ХСН Показания: ФК ХСН I – IV (NYHA) больные со стабильным течением ХСН Противопоказания: активный миокардит стенозы клапанных отверстий цианотические врожденные пороки нарушения ритма высоких градаций приступы стенокардии при низкой ФВ

алгоритм проведения физических нагрузок у больных ХСН

психологическая и социальная реабилитация Обучение пациента и близких ему людей ¯ основным симптомам заболевания ¯ Этот подход снижает не только факторам, приводящим к срыву компенсации госпитализации методам самоконтроля (пульс, масса тела, объём (расходы), но и риск смерти при ХСН с потребляемой и выделяемой жидкости) 16% до 10% ! Консультации по всем вопросам (диета, образ жизни, медикаментозное лечение) в любое время у специально обученного персонала

медикаментозное лечение ХСН

Г Д и. АПФ+ББ+Альд ПВД

препараты для лечения ХСН (2007) ОСНОВНЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ Их эффект на клинику, Эффективность и без- Влияние на прогноз КЖ и прогноз доказан опасность исследованы, неизвестно, применение и сомнений не вызывает но требуют уточнения диктуется клиникой 1. ПВД 1. ИАПФ 1. Статины 2. БМКК 2. Диуретики 2. Антикоагулянты 3. АА 3. Гликозиды (при МА) 4. Аспирин 4. БАБ 6. Негликозидные 5. Ант. Альдо инотропные 6. АРА II B средства А C

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ХСН (2010)

ингибиторы АПФ и. АПФ показаны всем больным ХСН (класс рекомендаций I, уровень доказанности А)

что по поводу β- адреноблокаторов?

БЛОКАТОРЫ β- АДРЕНЕРГИЧЕСКИХ • РЕЦЕПТОРОВ уменьшают дисфункцию и смерть кардиомиоцитов как путем некроза, так и апоптоза; • уменьшают число гибернирующих (находящихся в «спячке» ) кардиомиоцитов; • при длительном применении за счет увеличения зон сокращающегося миокарда улучшают показатели гемодинамики; • повышают плотность и аффинность β-адренорецепторов, которые резко снижена у больных ХСН; • уменьшают гипертрофию миокарда; • снижают ЧСС, что является «зеркалом» успешного применения β-АБ у больных ХСН. Уменьшение ЧСС минимум на 15 % от исходной величины характеризует правильное лечение β-АБ больных ХСН; • уменьшают степень ишемии миокарда в покое и особенно при физической активности; • несколько уменьшают частоту желудочковых аритмий; • оказывают антифибрилляторное действие, что снижает риск внезапной смерти.

Динамика выживаемости больных с ХСН при лечении ИАПФ и БАБ Данные 20 -летнего наблюдения НИИ кардиологии им. А. Л. Мясниковаи n= 429 + ИАПФ+БАБ 40% + ИАПФ Без ИАПФ и БАБ (p=0, 00029) 23% (p=0, 03)

Бета – адреноблокаторы 2010 (1) БАБ должны применяться всем больным с ХСН не имеющим противопоказаний (обычных для этой группы лекарств) Тем не менее, БАБ должны применяться только «сверху» , т. е. дополнительно к ИАПФ и больным, у которых достигнута стабилизация состояния Лечение БАБ при ХСН должно начинаться осторожно, начиная с 1/8 терапевтической дозы с медленным (не чаще раза в две недели) ее повышением до оптимальной В первые две недели лечения БАБ возможно снижение сердечного выброса и обострение симптомов ХСН, что требует тщательного контроля

противопоказания к назначению β- блокаторов при СН: • Бронхиальная астма и тяжелая патология бронхов • Симптомная брадикардия (<50 уд / мин) • Симптомная гипотония (<85 мм рт. ст. ) • Блокады II и более степени • Тяжелый облитерирующий эндартериит.

дополнения! • β 1 - кардиоселективные БИСОПРОЛОЛ и МЕТОПРОЛОЛ СУКЦИНАТ; некардиоселективный β 1+ β 2 +à 1 КАРВЕДИЛОЛ обязательны к использованию (А) • Атенолол и метопролол тартрат ПРОТИВОПОКАЗАНЫ (А)

антагонисты альдостерона показа всем больным с ХСН в малых дозах (25 -50 мг) (А)

Алгоритм назначения диуретиков больным с ХСН I ФК – не лечить мочегонными II ФК (без застоя) – не лечить мочегонными II ФК (застой) – тиазидные диуретики III ФК (декомпенсация) –петлевые (тиазидные)+антагонисты альдостерона III ФК (поддерживающее лечение) – тиазидные (петлевые) + альдактон (малые дозы) IV ФК – петлевые + тиазидные + антагонисты альдостерона + ИКАГ

ЭФИРЫ ОМЕГА-3 ПОЛИНЕНАСЫЩЕННЫХ ЖИРНЫХ КИСЛОТ В экспериментальных исследованиях были определены (ОМАКОР) множественные механизмы антиаритмического действия омега-3 ПНЖК: • Блокада натрий-кальциевого насоса в кардиомиоцитах • Блокада позднего натриевого тока • Блокада кальциевых каналов L-типа • Антагонизм к рецепторам растяжения (при повышенном миокардиальном стрессе) • Способность уменьшать образование «пенных клеток» и воспаления на поверхности атеросклеротической бляшки • Снижение образования свободных радикалов и уменьшение реперфузионных нарушений • Улучшение синтеза энергии в митохондриях • Снижение ЧСС (~2 уд / мин) и потребления О 2 Омакор в дозе 1 г / сут рекомендуется всем больным ХСН в дополнение к основным средствам лечения декомпенсации.

сердечные гликозиды – 2010 (2) При мерцательной аритмии - дигоксин можно использовать в качестве средства “первой“ линии, благодаря его способности замедлять А - V проводимость и снижать ЧСС, а не из-за положи- тельного инотропного действия При синусовом ритме дигоксин - лишь пятый препарат после ИАПФ, БАБ, антагонистов альдостерона и мочегонных. Его применение требует осторожности, особенно у пациентов с ИБС. Предикторы успеха лечения гликозидами б-х с ХСН: ФВ< 25%, КТИ > 55%, не ИБС. Выгодным является сочетание СГ с БАБ при котором лучше контролируется ЧСС и снижается риск ЖНРС

Периферические вазодилататоры - 2007 В настоящее время ПВД не входят в число препаратов, используемых для лечения ХСН Нитраты могут негативно влиять на прогноз больных с ХСН и затруднять применение ИАПФ Нитраты могут назначаться при ХСН лишь при наличии доказанной ИБС и стенокардии, которая проходит именно (только) от нитропрепаратов В остальных случаях нитраты при. ХСН не показаны В качестве артериолярных ПВД можно применять лишь дигидроперидины длительного действия (предпочтительно амлодипин), а не гидралазин и, тем более не его комбинацию с нитратами

Антиаритмики в лечении ХСН – 2007 Лечения при ХСН требуют лишь опасные для жизни и симптомные ЖНРС Антиаритмики I и IV классов противопоказаны больным с ХСН При неэффективности БАБ (II класс ААС) для лечения аритмий при ХСН применяются препараты III класса Средством выбора является амиодарон, хотя следует помнить, что не менее чем у 40% б-х он вызывает опасные побочные эффекты (чаще всего, особенно в России, нарушение функции щитовидной железы) При применении амиодарона следует использовать малые дозы 100 - 200 мг/сут и всегда взвешивать соотношение польза / риск. Амиодарон может снижать риск общей и внезапной смерти, однако его эффект проявляется максимально ярко лишь при сочетании с БАБ (уровень доказанности В). Альтернативой амиодарону могут быть соталол, имеющий дополнительные свойства БАБ, а также дофетилид и азимилид, обладающие высокой антиаритмической активностью и не ухудшающие прогноза больных с ХСН

Уровни ХСН I-II (синусовый ритм) лечения непереносимость ИАПФ АРА II I застой тахикардия II ДИУРЕТИКИ БАБ гипотония, жажда, отеки, желудочковые низкая ФВ(<25%) гипокалиемия НРС III ГЛИКОЗИДЫ АЛЬДАКТОН АНТИАРИТМИКИ IV

Уровни ХСН I-II (мерцательная аритмия) лечения I ИАПФ { АРА II} + ГЛИКОЗИДЫ застой тахикардия II ДИУРЕТИКИ БАБ жажда, отеки, возраст>65 лет, гипокалимемия желудочковые НРС ТЭ, тромбоз ЛЖ III АЛЬДАКТОН АНТИАРИТМИКИ АНТИКОАГУЛЯНТЫ IV

Уровни ХСН III-IV (синусовый ритм) лечения I ИАПФ { } АРА II + ДИУРЕТИКИ жажда, отеки, гипотония, гипокалимемия тахикардия низкая ФВ(<25%) II АЛЬДАКТОН БАБ ГЛИКОЗИДЫ рефрактерные желудочковые НРС возраст>65 лет, отеки, ТЭ, тромбоз ЛЖ III диакарб, пункции, альбумин, стероиды, АНТИАРИТМИКИ АНТИКОАГУЛЯНТЫ ИУФ IV

Уровни ХСН III-IV (мерцательная аритмия) лечения I { И А П Ф АРА II } + ГЛИКОЗИДЫ + ДИУРЕТИКИ жажда, отеки, тахикардия гипокалимемия II АЛЬДАКТОН БАБ рефрактерные возраст>65 лет, отеки, желудочковые НРС ТЭ, тромбоз ЛЖ III диакарб, пункции, АНТИАРИТМИКИ АНТИКОАГУЛЯНТЫ альбумин, стероиды, ИУФ IV

Госпитализация показатель строгого соблюдения рекомендаций лечения 1. 0 0. 9 0. 8 Низкое соблюдение рекомендаций (0 -33%) 0. 7 Среднее соблюдение рекомендаций (50 -67%) 0. 6 Высокое соблюдение рекомендаций (100%) Log rank test: p=0. 002 0. 5 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Дней Komajda M et al. Eur Heart J 2005

схема операции динамической кардиомиопластики Выполняется больным с застойной сердечной недостаточностью, резистентной к медикаментозной терапии 1. Кардиомиопластика с использованием широчайшей мышцы спины, не эффективна (1, В) 2. Частичная вентрикулотомия (хирургическое ремоделирование), не эффективно (1, В) 3. Трансплантация сердца

ХИРУРГИЧЕСКИЕ И МЕХАНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ХСН • Средством выбора в лечении финальной стадии ХСН традиционно считается операция трансплантации сердца. Однако какие-либо контролируемые исследования по оценке эффективности трансплантации сердца отсутствуют (уровень доказанности С). Главными ограничениями к эффективному использованию этого метода следует считать: • отсутствие достаточного количества донорских сердец, • проблему отторжения пересаженного сердца, требующую мощной и крайне дорогой иммуносупрессивной терапии, • болезнь коронарных артерий пересаженного сердца, не имеющую эффективного лечения.

МЕХАНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ХСН Экстракардиаль ный сетчатый каркас «АКОР»

Вспомогательные устройства Impella Recover Выход мотор крови турбина Вход крови

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕС КИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ХСН • Постановка (имплантация) обычных электрокардиостимуляторов (ЭКС), актуально для пациентов с синдромом слабости синусового узла и атрио- вентрикулярными блокадами • Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ). • Постановка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) больным ХСН и опасными для жизни желудочковыми нарушениями ритма сердца – желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков сердца.

«Биопамп» «Гемопамп» используется для лечения левожелудочковой недостаточности а - внешний вид устройства, обеспечивающего регулярную разгрузку левого желудочка. б - т. н. «турбина» , забирающая кровь из левого желудочка и нагнетающая ее в аорту.

Искусственные левые желудочки Де. Бэйки-НАСА Heart. Mate II

«Сердечная недостаточность является достаточно серьезным и даже опасным заболеванием, но этот диагноз звучит не обязательно как смертельный приговор. Чем скорее будет поставлен диагноз и начато лечение, тем более вероятно, что Вы восстановите свои силы и здоровье, а Ваша старость не будет омрачена видом из больничного окна» Heart owner’s handbook Texas Heart Institute, 1998

Этапы лечения введения больных с сердечной недостаточностью Риск развития СН Сердечная недостаточность Стратегия А Стратегия В Стратегия С Стратегия D Высокий риск СН, Нарушение Рефрактерная но без нарушения функции ЛЖ СН требующая функции ЛЖ без и/или симптомы специального или симптомов СН лечения АГ, сахарный Перенесенный ИМ Органические Наличие симптомов диабет, ожирение, Ремоделирование поражения в покое при метаболический ЛЖ, асимптомные сердца максимальной синдром и др пороки терапии Ингибиторы АПФ Стратегия А, В, С Терапия: БАБ, диуретики Ингибиторы АПФ Инотропы Альдоктон, Хирургия АРА АРА, БАБ дигиталис Hunt et al. 2005 ACC/AHA Practice Guidelines