Российский университет дружбы народов Медицинский институт Кафедра общей врачебной практики ТОКСИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ НА ВВЕДЕНЕИЕ АНЕСТЕТИКОВ. Подготовил студент 4 курса 406 группы Марек Юлиуш. Москва, октябрь 2015
ТОКСИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ (ПЕРЕДОЗИРОВКА) Реакции передозировки возникают в случае, когда сывороточный уровень местного анестетика в центральной нервной системе или миокарде повышается до уровня, при котором препарат может оказывать потенциально жизненно-угрожающее действие. Эта реакция продолжается до тех пор, пока уровень препарата в этих органах"мишенях" не упадет ниже токсического. Существует несколько причин, в результате которых достигается этот слишком высокий уровень: - быстрое внутрисосудистое введение; - применение слишком высоких доз; - быстрое всасывание с места введения; - неспособность к нормальной биотрансформации препарата; - неспособность к нормальной экскреции препарата.
ТОКСИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ НА МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ В СТОМАТОЛОГИИ • Наиболее частыми в стоматологической практике являются первые три причины возникновения передозировки : - быстрое внутрисосудистое введение; - применение слишком высоких доз; - быстрое всасывание с места введения; Передозировка, обусловленная внутривенным введением, может быть предотвращена путем выполнения аспирационных проб до и во время каждого проведения местной анестезии. Важным моментом является также скорость введения местного анестетика. Идеальная скорость для введения лекарств - 1 мл/мин. Для стоматологических вмешательств рекомендована скорость, не превышающая одной карпулы (1, 8 или 2, 2 мл) в минуту.
ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ • - использовать только тот объем препарата, который требуется для данной методики анестезии (табл. 1); - всегда добавлять вазоконстриктор (например, адреналин) в раствор местного анестетика, за исключением случаев, когда существуют серьезные причины для его исключения; - при лечении пациентов с небольшим весом (дети или пожилые) не превышать рекомендуемой дозы местных анестетиков, основанной на расчете в соответствии с массой тела пациента (табл. 2).
ТАБЛИЦА 1 Объемы местноанестезирующих растворов, рекомендованные для внутриротового применения Техника анестезии Объем для взрослых (мл) Объем для детей (мл) Инфильтрационная (супрапериостальная) 0, 6 0, 3 Блокада нижнего альвеолярного нерва 1, 5 0, 9 Мандибулярная анестезия по Гоу. Гейтсу 1, 8 0, 9 Ментальная анестезия 0, 6 0, 45 Туберальная анестезия 0, 9 0, 45 Инфраорбитальная 0, 9 0, 45 Анестезия у большого небного отверстия 0, 45 0, 2 Резцовая анестезия 0, 2 Блокада верхнечелюстного (2 -я ветвь) нерва 1, 8 0, 9
ТАБЛИЦА 2 Максимально рекомендованные дозировки местных анестетиков Мг/кг Мг/lb Абсолютный максимум (мг) Препарат % Мг/мл Мг/карпул (2, 2 мл) Артикаин 4 40 88 7, 0 - взросл 5, 0 - дети 3, 2 - взросл. 2, 3 - дети 500 Лидокаин 2 20 44 4, 4 2, 0 300 Мепивакаин 3 30 66 4, 4 2, 0 300 Прилокаин 3 30 66 6, 0 2, 7 400 Бупивакаин 0, 5 5 11 1, 3 0, 6 90
КЛАССИФИКАЦИЯ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ Иммунные (аллергические реакции) • Аллергические реакции немедленного типа опосредованы иммуноглобулинами E. Возникают на антибиотики (особенно - пенициллины) и на рентгеноконтрастные средства Неиммунные (псевдоаллергические или анафилактоидные реакции) • Нестероидные противовоспалительные лекарства частично или полностью подавляют активность циклооксигеназы, участвующей в синтезе простагландинов. Помимо крапивницы и отека Квинке вызывают риносинусит и бронхиальную астму. • Ингибиторы АПФ у 0, 1 -0, 2% больных вызывают быстро нарастающий отёк слизистой носа, глотки, гортани, голосовых складок, губ, слизистой рта и языка. Эти явления почти всегда возникает в первую неделю лечения, обычно через несколько часов после первой дозы. • Отёк обусловлен нарушением метаболизма кининов. Его степень не зависит от дозы препарата. У больных, которые находятся на гемодиализе с использованием высокопроницаемых мембран, риск побочного действия ингибиторов АПФ значительно выше (до 35%), что обусловлено ускоренным синтезом брадикинина. • Антагонисты кальция. При лечении нифедипином у 10 -30% больных возникают отеки голеней и стоп, обусловленные, по-видимому, дилатацией артериол и капилляров, а не задержкой жидкости в организме.
СИСТЕМНАЯ ТОКСИЧНОСТЬ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ Системная токсичность местных анестетиков (СТМА) является редким, но потенциально смертельно опасным осложнением регионарной анестезии, как результат относительной или абсолютной передозировки или непреднамеренного внутрисосудистого или субарахноидального введения препарата. От СТМА следует отличать реакцию повышенной чувствительности к местному анестетику или же реакцию, вызванную взаимодействием местного анестетика с другими препаратами (аллергические реакции на местные анестетики амидного типа крайне редки).
ЧАСТОТА СИСТЕМНЫХ ТОКСИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ • Об опасности токсичных концентраций местных анестетиков в крови сообщалось еще в конце 1800 -х гг. после внедрения в клинику кокаина. За последние годы частота токсических реакций при эпидуральном введении местных анестетиков существенно сократилась. На сегодняшний день частота системных токсических реакций при эпидуральных блокадах составляет 1: 10000, при блокаде периферических нервных сплетений - 1: 1000.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ СТМА обусловлена механизмом действия местных анестетиков. Считают, что эффект местных анестетиков обусловлен воздействием на натриевые каналы, которые «отвечают» за проведение импульсов (в т. ч. болевых) по нервным волокнам (от рецептора, в т. ч. болевого, до чувствительных областей коры головного мозга). Некоторые местные анестетики могут пенетрировать клеточную мембрану, вызывая ее утолщение и нарушая конфигурацию ионных каналов (альтернативная теория поверхностного заряда постулирует, что частичное проникновение местного анестетика в мембрану аксона увеличивает трансмембранный потенциал и ингибирует деполяризацию). Так как блокада натриевых каналов влияет на распространение потенциалов действия во всем организме, то неудивительно, что местные анестетики способны давать системные токсические эффекты.
СТЕПЕНИ СТМА • легкая степень проявляется покалыванием, зудом, онемением в области губ и языка, шумом в ушах, металлическим привкусом во рту, беспокойством, дрожью, чувством страха, фасцикуляцией мышц, рвотой, потерей ориентации; средняя степень тяжести проявляется нарушением речи, оцепенением, тошнотой, рвотой, головокружением, сонливостью, спутанностью сознания, дрожью, моторным возбуждением, тонико-клоническими судорогами, широкими зрачками, ускоренным дыханием; тяжелая степень интоксикации проявляется рвотой, параличом сфинктеров, снижением тонуса мышц, утратой сознания, периодическим дыханием, остановкой дыхания, комой, смертью.
СТЕПЕНЬ ОЦЕНКИ НЕГАТИВНОГО ЭФФЕКТА МЕСТНОГО АНЕСТЕТИКА
РАЗВИТИЕ ИНТОКСИКАЦИИ Развитие интоксикации связано со скоростью метаболизма местного анестетика. Для примера: так как артикаин имеет период полувыведения из плазмы крови около 20 минут он имеет значительное преимущество перед другими препаратами амидной группы; благодаря короткому периоду полувыведения и общему клиренсу артикаин имеет очень низкую вероятность аккумуляции. Токсичность местного анестетика часто прямо пропорциональна его мощности. Сочетание местных анестетиков оказывает аддитивное действие: например, раствор, содержащий половину токсической дозы лидокаина и половину токсической дозы бупивакаина, вызывает полноценный стопроцентный токсический эффект.
ВЫРАЖЕННОСТЬ АБСОРБЦИИ Выраженность сосудистой абсорбции и, как следствие, выраженность риска системной токсичности проведении регионарной анестезии местными анестетиками в зависимости от анатомической области (в порядке возрастания): подкожное введение < седалищный и бедренный блок < плечевое сплетение < эпидуральный блок < каудальный блок < межреберный блок (так как межреберные нервы окружены богатой сосудистой сетью, местные анестетики, введенные в эту зону, адсорбируются очень быстро, достигая токсического уровня).
ГРУППЫ РИСКА Риска развития СТМА повышается при следующих состояниях: беременность, нарушение газового состава крови (гипоксемия, гиперкапния), нарушение кислотно-щелочного равновесия (ацидоз), гиповолемия, гипопротеинемия, анемия, нарушение функции печени, нарушение функции почек.
НЕОТЛОЖНАЯ ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ • Лечение токсических проявлений местных анестетиков заключается, в первую очередь, в использовании противосудорожных препаратов, осуществлении интубации трахеи и проведении ИВЛ при Fi. О 2 = 1, 0, массивной инфузии кровезаменителей, введении гормонов (преднизолон до 30 мг/кг), при развитии брадикардии – атропина в возрастающих дозировках. При возникновении судорог препаратами выбора являются бензодиазепины. Использование пропофола или натрия тиопентала, обладающих кардиодепрессивным эффектом, может потенцировать токсические эффекты, рекомендуется их назначение только в случае недоступности бензодиазепинов. Быстрое купирование судорог помогает предотвратить развитие ацидоза и гипоксии, которые могут усугубить кардиотоксичность анестетика. Успешная реанимация после длительной остановки сердца подтверждает, что токсичность анестетиков не вызывает необратимых повреждений миокарда. В случае остановки сердечной деятельности проводятся реанимационные мероприятия. Следует помнить, что при остановке сердечной деятельности, вызванной токсическими проявлениями бупивакаина, реанимационные мероприятия должны проводиться не менее 60 мин.
ПРОФИЛАКТИКА • Для профилактики системного токсического действия местных анестетиков необходимо использовать методики, снижающие вероятность внутривенного введения анестетика (ультразвуковая навигация), обязательно выполнение аспирационной пробы на всех этапах манипуляции, введение анестетика маленькими дозами (не быстрее 10 мл/мин) с этапной оценкой наличия признаков системной токсичности (в течение всей процедуры необходимо поддерживать вербальный контакт с пациентом, для выявление первых признаков токсического действия), не превышать максимально рекомендуемые дозы местного анестетика. Местную анестезию нельзя проводить без специального оборудования и медикаментов для быстрого купирования токсических проявлений или для проведения реанимационных мероприятий.
Скачать презентацию Российский университет дружбы народов Медицинский институт Кафедра общей
Reaktsii_na_vvedenie_anestetikov_Marek_Yuliush_406M.pptx