РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ Медицинский факультет Кафедра госпитальной хирургии Пороки трикуспидального клапана Выполнил: Манякин Иван МЛ-502 Москва, 2013
До 25 % от всех приобретённых пороков. Пороки трикуспидального клапана Недостаточность Стеноз
Недостаточность трикуспидального клапана Этиология а. Ревматизм. Фиброз и обызвествление створок и хорд чаще приводят к недостаточности, чем к стенозу. б. Инфекционный эндокардит. Чаще всего — у инъекционных наркоманов с исходно неизмененными клапанами. Обычно инфекция одновременно поражает также аортальный и/или митральный клапаны; изолированное поражение трехстворчатого клапана встречается лишь в 40% случаев.
в. Инфаркт правого желудочка. Трикуспидальная недостаточность возникает часто; она вызвана дилатацией правого желудочка, неспособностью правого желудочка создавать давление, необходимое для закрытия клапана, дисфункцией сосочковых мышц и правого предсердия (при его инфаркте). При инфаркте правого желудочка трикуспидальная недостаточность обычно не тяжелая, однако может привести к существенному ухудшению состояния, так как усугубляет перегрузку правого желудочка объемом, еще более снижает его эффективный ударный объем. д. Карциноидный синдром. Патогенез: в эндокарде стенок сердца и клапанов, а также интиме крупных вен и коронарного синуса появляются фиброзные бляшки; вероятно, это происходит из-за постоянного воздействия вазоактивных субстанций, образуемых метастазирующей опухолью.
Абсолютная недостаточность трикуспидального клапана возникает при ревматических и других поражениях клапана, когда створки клапана изменены рубцами и не могут выполнять свою функцию. Относительная недостаточность трикуспидального клапана возникает при растяжении клапанного кольца вследствие дилатации (расширения) правого желудочка прикардиомиопатиях и других поражениях мышцы правого желудочка.
Гемодинамические нарушения Связанны с систолической регургитацией крови из правого желудочка сердца в правое предсердие. Регургитация крови (сопровождающаяся появлением типичного для трикуспидальной недостаточности голосистолического шума) создает дополнительную нагрузку объемом для правых желудочка и предсердия, обусловливая их гиперфункцию и компенсаторную гипертрофию.
Диастолическое давление в правом желудочке и среднее давление в правом предсердии, а также системное венозное давление при трикуспидальной недостаточности повышены.
Осмотр При осмотре и пальпации определяют сердечный толчок, упругую пульсацию стенки правого желудочка под мечевидным отростком, пульсацию шейных вен (положительный венный пульс), экстенсивную пульсацию увеличенной печени (исчезает при развитии выраженного фиброза). У больных с декомпенсированным пороком выражен акроцианоз; шейные вены в полугоризонтальном и даже вертикальном (при значительной венозной гипертензии) положении тела набухшие; отмечаются видимые отеки на ногах, признаки асцита, иногда гидроторакса. Температура кистей и стоп снижена. Границы относительной сердечной тупости резко расширены вправо (за счет дилатации правого предсердия).
Клиническая картина Наиболее ранними могут быть жалобы на сердцебиения при физическом напряжении и при изменении положения тела с вертикального на горизонтальное; возможны также жалобы на утомляемость, слабость, зябкость конечностей (признаки «централизации» кровообращения). С начала декомпенсации порока течение болезни характеризуется быстро прогрессирующим нарастанием правожелудочковой сердечной недостаточности. Появляются никтурия, гипостатические отеки, нарастающие к вечеру (обычно на стопах, голенях), тяжесть в правом подреберье (из-за увеличения печени), боли в эпигастрии (при застойном гастрите), увеличение живота (развитие асцита) и, наконец, инспираторная одышка, что связано с уменьшением емкости легких.
Аускультация Аускультативно определяются ослабление I тона сердца и основной признак трикуспидальной недостаточности — голосистолический шум у основания мечевидного отростка, отчетливо усиливающийся на высоте вдоха (симптом Риверо. Корвальо). Иногда шум лучше выслушивается слева от нижнего края грудины, что связано с поворотом сердца вокруг продольной оси верхушкой назад вследствие выраженной гипертрофии правого желудочка. При значительной декомпенсации порока отмечается снижение пульсового АД и наполнения пульса на периферических артериях.
Эхокардиографическое исследовании При эхокардиографическом исследовании находят признаки уплотнения створок трикуспидального клапана и обратный ток крови из правого желудочка в правое предсердие. При этом определяется степень регургитации (обратного тока крови), что важно при определении показаний к хирургическому лечению.
Классификация По выраженности : I степень - едва определимая обратная струя крови II степень - обратный ток определяется на расстоянии 2 см от клапана III степень -струя регургитации определяется на расстоянии более 2 см от клапана IV степень - регургитация определяется на большом протяжении полости правого предсердия.
ЭКГ имеются признаки гипертрофии правого желудочка и высокие заостренные зубцы Р (если нет мерцательной аритмии) в отведениях II, III, a. VF и V 1.
При контрастной вентрикулографии правого желудочка виден заброс контрастного вещества в правое предсердие во время систолы желудочков.
Прогноз . Трудоспособность утрачивается рано. Течение трикуспидальной недостаточности характеризуется довольно быстрым развитием декомпенсации порока, усугубление которой сопровождается и нарастанием рефрактерности к лечению. Особенно тяжело протекает относительная трикуспидальная недостаточность, возникшая в результате декомпенсации других П. с. п. (чаще всего митрального порока). Ее появление свидетельствует о начале тяжелой необратимой недостаточности сердца
Лечение · Гидрохлортиазид (0, 025 г) или триампур по 1 таблетке 1— 2 р/нед или 1— 2 таблетке 2 р/сут в первые 2— 5 дней, потом по 1— 2 таблетке 1— 3 р/нед или каждый день. · Фуросемид по 0, 04 г внутрь или 0, 02 г парентерально (при длительной поддерживающей терапии — по 0, 02 г внутрь2 — 3 р/нед, можно в сочетании с триампуром, в неотложных случаях - 0, 04— 0, 08 г в/в). · Этакриновая кислота nbsp; 0, 05 г внутрь 1— 2 р/нед или 0, 1— 0, 15 г утром в последствии еды короткими курсами по 2— 4 дня с перерывами 2— 3 дня; можно сочетать с калийсберегаю-щими диуретиками. · Спиронолактон по 0, 05— 0, 3 г/сут. · Ацетазоламид (диакарб) по 0, 25 г через день или короткими (2— 3 дня) курсами (при лёгочно-сердечной недостаточности, гиперкапнии).
Периферические вазодилататоры с преимущественным влиянием на венозные сосуды, к примеру нитросорбид по 0, 02 г; в связи с вероятным развитием толерантности при долгом использовании продукта рекомендовано в последствии 3— 6 нед регулярного приёма делать перерыв на 3— 5 дней. · Панангин или аспаркам по 1— 2 таблетке 3 р/сут в последствии еды.
Хирургическое Лечение Недостаточности трикуспидального клапана 1. Показанием к хирургической коррекции считается наличие трикуспидальной недостаточности 2 и более степени. Впервые трикуспидальную аннулопластику выполнил O. Julian в 1959 г. В последующем Н. М. Амосов, , Карпантье, Де. Вега, Кей, Бойд разработали свои оригинальные методы пластической коррекции.
1. Шовная аннулопластика ("бикуспидализация") была предложена J. Kay и модифицирована A. Boyd в 1974 г. Техника ее заключается в наложении П-образного шва проленовой нитью 2/0 с прокладками из тефлона на фиброзное кольцо соответственно задней створке трикуспидального клапана кпереди от коронарного синуса. После затягивания шва диаметр створки должен составлять 3, 5 -4 см, что соответствует длине окружности фиброзного кольца 8 см и площади его более 5 см. При значительном расширении фиброзного кольца можно накладывать два шва.
2. Полукружная аннулопластика предложена Н. М. Амосовым и N. De. Vega в 1972 г. Принцип ее заключается в пликации расширенной части фиброзного кольца, соответствующей передней и задней створкам при помощи полукисетного шва. Шов начинается, отступя от переднеперегородочной комиссуры на 1 -2 мм, и проводится в толще фиброзного кольца у основания передней и задней створок до основания перегородочной створки. Вторым концом нити накладывают второй стежок параллельно первому, отступя от него 2 мм. На обоих концах швов их проводят через тефлоновые прокладки. Используется монолитная проленовая нить 2/0. При завязывании шва фиброзное кольцо суживается до соприкосновения створок.
Аннулопластика по Де Вега Анатомия трикуспидального клапана Примечание. фк — фиброзное кольцо; с — септальная створка клапана, п — передняя, з — задняя.
Аннулопластика по Де Вега Наложение полукисетного проленового шва на фиброзное кольцо в области передней створки.
Аннулопластика по Де Вега Аннулопластика трикуспидального клапана по De Vega. Наложены полукисетные швы на тефлоновых прокладках.
Аннулопластика по Де Вега Вариант наложения шва на фиброзное кольцо трикуспидального клапана.
Аннулопластика по Де Вега Завязывание шва на шаблоне.
Аннулопластика по Де Вега Окончательный вид клапана после аннулопластики. Примечание. КС — коронарный синус; п — тефлоновые прокладки.
Аннулопластика по Де Вега Вид трикуспидального клапана через 15 лет после операции аннулопластики по De Vega. Примечание. Хорошо видны эпителизированные тефлоновые прокладки и проленовая нить. Замыкательная функция клапана сохранена
3. Метод кольцевой аннулопластики с помощью опорного кольца предложен A. Carpentier в 1971 г. Опорное кольцо разомкнуто в области септальной комиссуры для того, чтобы при имплантации избежать травмы предсердно-желудочкового пучка. Имплантацию кольца соответствующего размера осуществляют П -образными швами, отступя от основания створок на 2 мм. Адекватность коррекции проверяют гидравлической пробой.
4. Протезирование трикуспидального клапана нежелательно из-за высокой частоты специфических осложнений. При протезировании необходимо выполнить несколько условий: клапан иссекают частично, оставляя перегородочную створку, которую мобилизуют, пересекая хорды. Особую осторожность при наложении швов для фиксации клапанного протеза соблюдают в области септальной створки, вкалывая иглу неглубоко в фиброзное кольцо, чтобы не повредить атриовентрикулярный пучок. Сохраненная перегородочная створка предохраняет швы в этой области от прорезывания. Протез подбирают таким образом, чтобы он свободно входил в фиброзное кольцо. Механические протезы в трикуспидальной позиции стали использовать с 1963 года, но широкого распространения они не получили. В настоящее время предпочтение отдается пластическим реконструктивным операциям или биологическим протезам. В настоящее время для протезирования трёхстворчатого клапана применяют ксеноаортальные биопротезы, обработанные глутаральдегидом, низкопрофильные клапаны (полусферический МКЧ-27), двухлепестковый клапан Св. Иуды. Не применяют замещение трёхстворчатого клапана шаровыми протезами.
Стеноз трикуспидального клапана Выраженный стеноз трёхстворчатого клапана наблюдают у 14– 15% больных с пороками сердца. Соотношение мужчин к женщинам — 4: 1.
Этиология Ревматизм Инфекционный эндокардит Фиброэластоз субэндокардиальный • Врождённые аномалии (аномалия Эбштайна и др. ) • Идиопатический кальциноз • Миксома правого предсердия • Вторичные опухоли правого предсердия (прорастание нефробластомы из нижней полой вены, метастазы).
Патофизиология • Нарушения гемодинамики сходны с таковыми при трикуспидальной недостаточности. Отличия состоят в том, что нет изменений ПЖ, и застой в большом круге кровообращения наступает и прогрессирует гораздо быстрее
По степени сужения отверстия клапана выделяют умеренный (2, 5– 3 см 2), выраженный (1, 5– 2, 5 см 2) резкий (менее 1, 5 см 2) стенозы
В период компенсации порока больные могут не предъявлять никаких жалоб. До появления застойной недостаточности кровообращения могут отмечаться утомляемость, склонность к головокружениям, обморокам при физической нагрузке. Однако течение трикуспидального стеноза характеризуется ранним возникновением мерцательной аритмии с последующим быстрым прогрессированием застойной сердечной недостаточности. В этот период жалобы больных аналогичны описанным при трикуспидальной недостаточности. В стадии декомпенсации порока нередким осложнением является флеботромбоз, который может стать причиной тромбоэмболии легочных артерий.
Объективно выявляются акроцианоз и некоторая желтушность кожи, набухание шейных вен и их пульсация при синусовом ритме (связана с систолой предсердий). Границы относительной сердечной тупости резко расширены вправо (за счет растянутого правого предсердия), но признаки гипертрофии правого желудочка имеются только при сочетании трикуспидального стеноза с недостаточностью или с пороками других клапанов сердца (прежде всего митрального).
Аускультация в пятом межреберье по левой парастернальной линии выслушивается основной аускультативный симптом трикуспидального стеноза — диастолический шум, усиливающийся на вдохе и при синусовом ритме имеющий пресистолическое усиление.
Рентгенологически определяют выбухание дуги правого предсердия (при изолированном пороке — без отклонения контрастированного пищевода), расширение теней полых вен, признаки сопутствующих поражений других клапанов, при умеренном изолированном пороке может быть нормальная рентгенологическая картина.
Эхо. КГ Расширение полости правого предсердия, расширение верхней полой вены; сращение, деформация и утолщение створок трикуспидального клапана, уменьшение амплитуды их раскрытия и куполообразное выбухание в диастолу; в импульсноволновом допплеровском режиме определяют диастолический градиент давления; уменьшение площади отверстия трикуспидального клапана подсчитывают в допплеровском режиме (по градиенту давления) и В-режиме (за основу для диагностики берут наименьшее значение).
Атриография и коронарная ангиография. Проводят при подозрении на трикуспидальный стеноз, когда данных Эхо. КГ недостаточно, а также для диагностики других клапанных пороков и ИБС.
Лечение стеноза трикуспидального клапана Консервативная терапия. Лечение правожелудочковой недостаточности: диуретики и венозные вазодилататоры (применять с осторожностью, поскольку для поддержания преднагрузки необходимо более высокое, чем обычно, ЦВД).
Хирургическое лечение Показания : -Стеноз III степени с выраженными клиническими проявлениями -Стеноз II степени при необходимости одномоментного вмешательства на сердце по поводу других заболеваний Методы хирургического лечения : -Открытую комиссуротомию или баллонную вальвулопластику проводят при сохранности клапанного аппарата и при сопутствующей трикуспидальной недостаточности не выше I степени - В остальных случаях проводят протезирование клапана биологическим протезом или, реже, механическим.
Суть операции заключается в открытая комиссуротомии. При помощи скальпеля или ножниц разделяют перемычку, не доходя 1 -2 мм до фиброзного кольца во избежание повреждения физиологической комиссуры. Это предохраняет от развития травматической недостаточности клапана. Проверка функции клапана осуществляется пальцем. Операция проводится только в условиях искусственного кровообращения, что связано с неудовлетворительностью результатов закрытых комиссуротомий. Смертность при пластических операциях на трикуспидальном клапане 1, 5 -2%. Результаты оперативного лечения хорошие у 80% прооперированных в сроке до 10 лет.
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ Медицинский факультет Кафедра госпитальной
Трикуспидальнык пороки.ppt