Российский Университет Дружбы Народов Медицинский факультет Кафедра факультетской

Российский Университет Дружбы Народов Медицинский факультет Кафедра факультетской хирургии ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ Выполнила Горшунова Е. , МЛ-408

«Кишка высыхает и запирается от воспаления так, что не пропускает ни газов, ни пищи. Живот делается твёрдым, наступает рвота вначале выпитым, потом желчью и, наконец, калом» . Гиппократ

Определение Кишечная непроходимость - это группа различных патологических состояний (а не нозологическая единица!), объединенных одним общим признаком – нарушением проходимости кишечного канала, полным или частичным.

Эпидемиология ОКН встречается с частотой 4 -20 на 100 тыс. населения Составляет до 10% среди всех неотложных заболеваний органов брюшной полости. тонкокишечная 60– 70%, толстокишечная 30– 40% ! Летальность достигает 15– 40%!

______Почему? _____ Сд-м кишечной непроходимости Интраабдоминальная гипертензия Возраст+сопутствующие заболевания

Этиология и патогенез ОКН «Читатель, который вздумает составить представление о патогенезе ОКН по литературным данным, по мере ознакомления с материалом быстро придет к разочарованию. Число работ так велико, данные и суждения противоречивы, а выводы настолько противоположны, что невольно возникает состояние мрачного оцепенения – как результат защитной реакции мозга» - К. С. Симонян, 1961

Предрасполагающие факторы Патологоанатомические особенности ЖКТ Алиментарные факторы Пол 1. Врожденные аномалии развития; Возраст 2. Спайки, тяжи, сращения, Профессияприводящие к перегибам, перекрутам, сдавлениям кишечных петель; Сезонность 3. Образования в просвете кишечной трубки; 4. Чрезмерная подвижность органов.

Предрасполагающие факторы Патологоанатомические особенности ЖКТ Алиментарные факторы Пол Возраст Профессия Сезонность 1. грубая пища; 2. обильная пища; 3. питание, приводящее к увеличению слоя ПЖК и понижению тонуса брюшного пресса.

Предрасполагающие факторы Патологоанатомические особенности ЖКТ Алиментарные факторы Пол Возраст Профессия Сезонность 1. у мужчин чаще завороты и узлообразования; 2. у женщин чаще спаечные формы.

Предрасполагающие факторы Патологоанатомические особенности ЖКТ Алиментарные факторы Пол Возраст Профессия Сезонность 1. у детей чаще инвагинация и пороки развития ЖКТ; 2. у взрослых чаще завороты; 3. опухолевая непроходимость у стариков.

Предрасполагающие факторы Патологоанатомические особенности ЖКТ Алиментарные факторы Пол Возраст Профессия Сезонность Специфические профессиональные интоксикации ( «свинцовая колика» )

Предрасполагающие факторы Патологоанатомические особенности ЖКТ Алиментарные факторы Пол Возраст Профессия Сезонность Осенью больше пищи, богатой растительной клетчаткой, что предрасполагает к фитобезоарам, заворотам, узлообразованиям.

Производящие факторы Резкое увеличение давления внутрибрюшного Перегрузка пищевого тракта обильной пищей Изменения моторной функции кишечника (спазмы, параличи) Другие факторы.

ОКН Механическая обтурационная странгуляционная Динамическая спастическая паралитическая Сосудистого генеза

Фазы клинического течения ОКН (Кочнев, 1984) 1. Фаза «илеусного крика» 2. Фаза интоксикации 3. Перитонит 2 -12 часов Местные проявления Боль

Фазы клинического течения ОКН (Кочнев, 1984) 1. Фаза «илеусного крика» 2. Фаза интоксикации 3. Перитонит 12 -36 часов «Мнимое благополучие» Боль постоянная, но ↓ Признаки обезвоживания

Фазы клинического течения ОКН (Кочнев, 1984) 1. Фаза «илеусного крика» 2. Фаза интоксикации 3. Перитонит >36 часов Расстройство гемодинамики Перистальтика не выслушивается

Стадии эндотоксикоза при ОКН «Нулевая» стадия Стадия накопления аффекта продуктов первичного Стадия декомпенсации регуляторных систем и аутоагрессии Стадия извращения метаболизма гомеостатической несостоятельности и Стадия дезинтеграции организма как единого целого

_____Тактика врача? _____

Что делать при подозрении на ОКН? ! Необходимо выяснить: 1. Есть ли у больного непроходимость кишечника? 2. Какой характер она носит (механическая или динамическая)? 3. Какова форма механической непроходимости (обтурационная или странгуляционная)? 4. Насколько выражены электролитного баланса, состояния и эндотоксикоз? нарушения воднокислотно-основного

Жалобы 1. Боли Схваткообразные, чередуются со светлыми промежутками Острые, чрезвычайно интенсивные 2. Тошнота и рвота В 1 й фазе рефлекторные 3. Задержка стула Непостоянный признак Может сохраняться отхождение газов

Жалобы Во 2 й фазе: «Как печален ход этой болезни! Когда больному кажется, что он выздоравливает, в действительности – он при смерти…» Мондор Боли становятся постоянными, тупыми, ноющими, потом прекращаются. Нарастает вздутие живота. В конце — фекалоидная рвота В 3 й фазе — перитонит.

При осмотре Вздутие живота с. Байера — асимметрия вздутия живота (при завороте сигмы) с. Шланге— видимая перистальтика (самостоятельная или индуцированная)

При осмотре Видимая асимметрия живота видимая перистальтика пальпируемая петля кишки дилятированная высокий тимпанит при перкуссии Сд-м Валя

При пальпации оценить консистенцию брюшной стенки, участки локальной болезненности, напряжения мышц живота, симптомы раздражения брюшины. Иногда можно определить опухоль, инфильтрат, кишечный узел или инвагинат.

При пальпации «шум плеска» , описанный Скляровым => наличие перерастянутой паретичной петли, заполненной жидкостью и газом Матье описал появление шума плеска при быстрой перкуссии надпупочной области => запущенный илеус

При перкуссии симптом Кивуля: перкуторный звук с ясным металлическим оттенком Притупление перкуторного звука может определяться над опухолевыми и воспалительными инфильтратами, или в отлогих местах живота - областях скопления перитонеального экссудата

При аускультации «шум падающей капли» Спасокукоцкого симптом Лотеиссена: выслушивание через брюшную стенку дыхательных шумов и сердечных тонов, которые в норме таким образом не проводятся (при значительном вздутии) усиление перистальтических шумов в фазе илеусного крика и стихание их с развитием непроходимости с исходом в "мертвую тишину" при формировании пареза кишки

При ректальном исследовании Иногда удается обнаружить причину непроходимости (опухоль прямой кишки, каловый завал) Определяется зияние анального сфинктера и баллонообразная пустая ампула прямой кишки = симптом Обуховской больницы при инвагинации кишечника - расслабление анального сфинктера = симптом Гиршпрунга

Обзорная рентгенография органов брюшной полости Чаша Клойбера – горизонтальный уровень жидкости с куполообразным просветлением над ним, что имеет вид перевернутой вверх дном чаши. Кишечные аркады — получаются, когда тонкая кишка оказывается раздутой газами, при этом в нижних коленах аркад видны горизонтальные уровни жидкости. Симптом перистости — поперечная исчерченность в форме растянутой пружины, связана с растяжением тощей кишки, имеющей высокие циркулярные складки слизистой.

Ультразвуковое исследование Выявляется так называемый синдром внутрипросветного депонирования жидкости, определяемый у всех больных с илеусом: признаки «изолированной» кишечной петли, маятникообразная перистальтика расширенного участка кишки узкая полоска жидкости вокруг расширенной петли Жидкое содержимое позволяет визуализировать кишку, измерить ее диаметр, толщину стенки, проследить складки слизистой, оценить характер перистальтики (допплер).

УЗИ-критерии При механической кишечной непроходимости: расширение просвета кишки >2 см с наличием феномена «секвестрации жидкости» в просвет кишки; утолщение стенки тонкой кишки >4 мм; наличие возвратно-поступательных химуса по кишке; движений увеличение высоты керкринговых складок >5 мм; расстояние между керкринговыми складками >5 мм; гиперпневматизация кишечника в приводящем отделе

УЗИ-критерии при динамической кишечной непроходимости: отсутствие возвратно-поступательных движений химуса по кишке; феномен секвестрации жидкости в просвет кишки; невыраженный рельеф керкринговых складок; гиперпневматизация кишечника во всех отделах

Формулировка диагноза Должны быть отражены: Этиология (врожденная, приобретенная, спаечная, опухолевая, инородное тело. . . ) Острота и степень непроходимости (острая, хроническая, полная, частичная) Механизм непроходимости (заворот, узлообразование, обтурационная, спастическая, паралитическая) Локализация непроходимости (высокая или низкая, слепой, поперечной, ободочной или сигмы) Осложнения (некроз кишечника, перитонит, шок)

Тактика лечения Все варианты странгуляционной ОКН (ущемление, заворот, узлообразование) являются абсолютными показаниями для экстренного вмешательства после кратковременной предоперационной подготовки. B. T. Fevang с соавт. ,

Экстренная операция показана: 1. При непроходимости с признаками перитонита; 2. При непроходимости с клиническими признаками интоксикации и дегидратации (т. е. во 2 й фазе) 3. В случаях, когда на основании клинической картины складывается впечатление о наличии странгуляционной формы ОКН. При подозрении на ОКН сразу с приемного покоя надо начинать проводить комплекс лечебно-диагностических мероприятий в течение 3 часов (при подозрении на странгуляционную КН не более 2 часов), если за это время ОКН подтверждена или не исключена – абсолютно показано оперативное лечение.

Предоперационная подготовка 1. Воздействие на вегетативную нервную систему – двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада. 2. Декомпрессия желудочно-кишечного тракта путем аспирации содержимого через назогастральный зонд и сифонную клизму. 3. Коррекция водно-электролитных расстройств, дезинтоксикационную, спазмолитическую терапию, лечение энтеральной недостаточности.

Задачи оперативного лечения установление причины и уровня непроходимости; устранение морфологического субстрата ОКН; определение жизнеспособности кишки в зоне препятствия и определение показаний к ее резекции; установление границ резекции измененной кишки и ее выполнение; определение показаний к дренированию кишечной трубки и выбор метода дренирования; санация и дренирование брюшной полости при наличии перитонита.

Скорее жизнеспособна Скорее нежизнеспособна - Сероза зеркально гладкая, блестящая - Сероза матовая, с налетом фибрина - стенка голубовато-лиловая (венозная гиперемия) - стенка серая (тотальная ишемия) - после освобождения из «удавки» состояние улучшается - после освобождения из «удавки» состояние не улучшается - тонус нормален, стенка обычная - стенка истончена, атонична - перистальтика есть - перистальтики нет Кишка достоверно нежизеспособна, если: стенка черная, гангренозная, перфорирована или оторвана от брыжейки.

Границы резекции Эмпирически решили отступать от видимых границ нарушения кровоснабжения кишечной стенки в сторону приводящего отдела на 35 -40 см, и в сторону отводящего отдела на 15 -20 -25 см. Исключение составляют резекции вблизи связки Трейца или илеоцекального угла. Вместе с тем уже при резекции 50 см подвздошной кишки у больных наблюдается дефицит витамина В 12, а удаление более 100 см заканчивается развитием мальабсорбции и стеатореи.

Варианты операций Резекция кишки и наложение анастомоза типа «конец-в-конец» или «бок-в-бок» Адгезиолизис — рассечение спаек Энтеротомия для удаления инородных тел Еюностомия по Майдлю: формирование наружного свища тощей кишки, заключающееся в ее пересечении, вшивании отводящего конца в рану брюшной стенки и наложении кишечного анастомоза «конец в бок»

Еюностомия по Майдлю: а — пересечение петли тонкой кишки; б — отводящая кишка (А) фиксируется к коже, приводящая (В) анастомозирует с отводящей кишкой

Варианты операций Операция Цейдлера — Шлоффера: у тяжелых, ослабленных больных при раке левого фланга толстой кишки, осложненного ОКН. Вначале на слепую кишку накладывают свищ. Второй этап = резекция пораженного участка кишки, третий = закрытие свища слепой кишки Операция Гартмана: чрезбрюшинное выделение и пересечение прямой кишки дистальнее опухоли, зашивании культи ее и удалении проксимальной части мобилизованной кишки с последующим наложением противоестественного заднего прохода (если опухоль располагается на 10 см выше заднепроходного отверстия)

Послеоперационный период Возмещение ОЦК, коррекция электролитного и белкового состава крови; Лечение эндотоксикоза, в том числе обязательная антибактериальная терапия; Восстановление моторной, секреторной и всасывательной функций кишки, то есть лечение энтеральной недостаточности.

Мезентериальный тромбоз Причины: Артериальная эмболия Артериосклероз, артериальные тромбозы, артериит, диссециирующая аневризма брюшной аорты, аневризмы висцеральных артерий, Компрессия снаружи: опухоли, Morbus Ormund (ретроперитонеальный фиброз) нейро-васкулярный компрессионный синдром Truncus coeliacus — сдавление сосуда диафрагмой в области Hiatus aorricus. Ятрогенно: при операции на брюшной артерии. Неокклюзивная мезентериальная ишемия (NОMI)

Мезентериальный тромбоз Клиника: острые боли в животе и диарея вплоть до шока (около 6 часов) спокойный интервал (6 -12 часов) с относительно слабо выраженной локальной симптоматикой, незначительные боли при значительном ухудшении общего состояния поздняя фаза (> 12 часов, лимфогенный перитонит) с метеоризмом, паралитической КН, острый живот (некроз), рвота, кровяной понос (следствие кровотечения в некротизированную брюшную стенку)

Мезентериальный тромбоз Лечение: При остром мезентериальном инфаркте показана своевременная (< 6 часов) попытка реваскуляризации Тромбэндартериэктомия Patch-пластика при необходимости аорто-мезентериальный Bypass аутологичной V. Saphena. При инфаркте кишечника некротизированной части кишечника резекция

Список использованных ресурсов 1. А. В. Меньков, С. В. Гаврилов - Острая кишечная непроходимость неопухолевого генеза. - СТМ том 5, № 3, 2013. 2. М. Шайн — Здравый смысл в неотложной абдоминальной хирургии. - М. , ГЭОТАР — медиа, 2003. 3. В. В. Гребенюк, А. А. Бадасян - Острая кишечная непроходимость. Клиника, диагностика, тактика хирургического лечения. Благовещенск, 2010. 4. Лупальцов В. И. Методы оказания неотложной хирургической помощи при острой хирургической патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства - ИПП «Контраст» , 2012. 5. Ерюхин И. А. Кишечная непроходимость: руководство для врачей. – СПб. : Изд-во «Питер» , 1999.