Российский университет дружбы народов Кафедра ветеринарной патологии ОНКОЛОГИЯ

Российский университет дружбы народов Кафедра ветеринарной патологии ОНКОЛОГИЯ Ягников С. А. РУДН

Опухоль - Новообразование - бластома патологический процесс с большими раз - личиями в структуре и функции, но имеющий общебиологическую особенность – тенден - цию к нерегулируемому «автономному» росту. РУДН ОНКОЛОГИЯ

Опухоль - новообразование - бластома - патологическое разрастание тканей, характеризующееся « нерегулиро - ванными избытками очагового кле - точного размножения » . Н. Н. Петров РУДН ОНКОЛОГИЯ

Этиология злокачественных опухолей РУДН ОНКОЛОГИЯ

Химический канцерогенез В природе существует около 6 млн. химических соединений. 7 тыс. соединений испытано на канцерогенную активность Канцерогенными для животных Опасными для человека оказались 800 - 900 соединений признаны 50 химич. соединений Они приводят к возникновению примерно 2 из 6 млн. случаев рака, ежегодно регистрируемых на земном шаре!!! РУДН ОНКОЛОГИЯ

Характеристика отдельных групп канцерогенов Образуются при Полициклические сгорании органических ароматические веществ углеводороды Присутствуют Бензпирен, в воздухе, воде, бензантрацен, саже, дегте, жирах, дибензтрацен фруктах , овощах РУДН ОНКОЛОГИЯ

Характеристика отдельных групп канцерогенов Используются при Ароматические производстве красителей, амины и амиды пестицидов, лекарств Приводят к Бензидин, возникновению 2 -нафтиламин, рака мочевого пузыря 4 -аминобифедил РУДН ОНКОЛОГИЯ

Характеристика отдельных групп канцерогенов Асбест Используются Волокнистый в строительстве силикат Приводят к возникновению рака легкого, гортани РУДН ОНКОЛОГИЯ

Характеристика отдельных групп канцерогенов Винилхлорид Используются в медицине и Различные строительстве пластмассы Приводят к возникновению ангиосарком печени, рака легкого РУДН ОНКОЛОГИЯ

Характеристика отдельных групп канцерогенов Длительная работа Металлы с этими металлами Мышьяк, никел, Может привести к возникновению хром, кадмий рака верхних дыхательных путей, легких, кожи, предстательной железы, мочевого пузыря РУДН ОНКОЛОГИЯ

Курению Курильщик в течении суток с табачным дымом поглощает - 16, 2 мкг нитрозаминов. С пивом - 0, 34 мкг. С консервированными мясными продуктами - 0, 17 мкг С косметикой - 0, 41 мкг Количество окислов азота в табачном дыме - 330000 мг/м 3 В воздухе промышленных городов - 200 - 450 мг/м 3 РУДН ОНКОЛОГИЯ

Курению У мужчин курение служит причиной 70 - 90% рака легкого и гортани 50 - 76% рака пищевода 20 - 44% поджелудочной железы 29 - 56% мочевого пузыря РУДН ОНКОЛОГИЯ

Канцерогенное действие радиации Ионизирующая радиация Рентгеновское облучение( у рентгенологов смертность от лейкозов в 6 - 9 раз выше). Частая флюорография больных с туберкулезом ведет к увеличению относительного риска рака молочной железы. РУДН ОНКОЛОГИЯ

Канцерогенное действие радиации Ультрафиолетовое излучение (УФЛ с длиной волны 280 - 320 НМ) Опасность выше для лиц со слабо пигменти- рованной кожей. Рак кожи в Красноярском крае встречается в 5 раз реже по сравнению с Краснодарским кра-ем. РУДН ОНКОЛОГИЯ

Вирусная этиология опухолей Болезнь Марека - контагиозный лимфоматоз. Рак шейки матки - вирус простого герпеса 2 - го серотипа. Лейкоз Паппиломатоз РУДН ОНКОЛОГИЯ

Бластомогенные вирусы (по Л. А. Зильберу) Амфибии: рак кожи тритона лимфосаркома тритона Птицы: лейкоз и лимфоматоз кур саркома и ангиосаркома кур Млекопитающие: рак молочных желез мышей ротовая папиллома собак различные опухоли хомячков, крыс и мышей РУДН ОНКОЛОГИЯ

Бластомогенные вирусы (по Л. А. Зильберу) Для человека: назофарингеальный рак папиллома гортани рак шейки матки лейкоз РУДН ОНКОЛОГИЯ

На современном этапе изучения этиологии рака нужно признать наиболее вероятной теорию его полиэтиологического происхождения!!! РУДН ОНКОЛОГИЯ

Патологические свойства опухолевых клеток РУДН ОНКОЛОГИЯ

Автономный рост РУДН ОНКОЛОГИЯ

Нарушение образования контактов с другими поверхностями 4 Опухолевые клетки хуже прикрепляются к подложке и образуют межклеточные контакты. 4 Это способствует отрыву и распространению клеток в организме. 4 Опухолевые клетки обладают меньшей изби- рательностью и способны прикрепляться ко многим поверхностям к которым нормальные клетки не прикрепляются. РУДН ОНКОЛОГИЯ

Нарушение регуляции размножения 4 Опухолевые клетки способны входить в митотический цикл в отсутствии гормонов. 4 Митотический цикл начинается при отсут- ствии подложки. 4 Нарушена зависимость размножения от контакта с другими клетками. РУДН ОНКОЛОГИЯ

Нарушение регуляции размножения 4 Отсутствует контакт с 4 При отсутствии свобод- подложкой ного места, клетки про- должают размножаться подложка РУДН ОНКОЛОГИЯ

РУДН ОНКОЛОГИЯ

РУДН ОНКОЛОГИЯ

Доброкачественные опухоли Гистологически незначительно отличается от ткани, в которой образуются Форма роста узловая, (экспансивный рост) Не изъязвляются Медленный рост Не метастазируют Не рецидивируют после операции Не нарушают общего состояния больного Прогноз благоприятный РУДН ОНКОЛОГИЯ

Злокачественные опухоли Резко отличаются от ткани, из которой образуется Инфильтрирующий рост Изъязвляются Быстрый рост Метастазирует Рецидивируют после операций Вызывают кахексию Приводят к смерти РУДН ОНКОЛОГИЯ

Инфильтрирующий рост РУДН ОНКОЛОГИЯ

Феномен деструкции (изъязвляется) РУДН ОНКОЛОГИЯ

Метастазирование РУДН ОНКОЛОГИЯ

Формы роста опухолей РУДН ОНКОЛОГИЯ

Формы роста опухолей Экзофитная форма роста новообразование в виде узла, который выступает в просвет полого органа или распространяется в толще паренхиматозного органа. РУДН ОНКОЛОГИЯ

Формы роста опухолей Эндофитная форма роста опухоль целиком распростра- няется в толще стенки полого органа. Протекает более злокачественно ! РУДН ОНКОЛОГИЯ

Формы роста опухолей Экспансивная форма роста в виде единого узла (узлов) четко ограниченного от окру- жающих тканей. РУДН ОНКОЛОГИЯ

Экспансивная форма роста РУДН ОНКОЛОГИЯ

Формы роста опухолей Инфильтративная форма роста новообразование не имеет четких границ, распространяется по стен- кам сосудов, в межфасциальном пространстве, подслизистом слое органов. Протекает более злокачественно ! РУДН ОНКОЛОГИЯ

Инфильтративная форма РУДН ОНКОЛОГИЯ

Формы роста опухолей По типу скирра опухоль с мощным развитием стро- мы, имеющей фиброзный характер, в которой изолированно, иногда на зна- чительном удалении друг от друга, расположены мелкие солидные ком - плексы опухолевых клеток. Протекает более злокачественно ! РУДН ОНКОЛОГИЯ

Методы лечения опухолей 4 Хирургический метод лечения. 4 Химиотерапия. 4 Лучевая терапия. 4 Иммунотерапия. 4 Гормонотерапия. 4 Криотерапия. РУДН ОНКОЛОГИЯ

Комбинированное лечение 4 Воздействие только на опухолевый узел различными методами противоопухолевой терапии. Пример: Лучевая терапия + хирургическое иссечение. РУДН ОНКОЛОГИЯ

Комплексное лечение 4 Воздействие на опухолевый узел и отда- ленные метастазы различными методами противоопухолевой терапии. Пример: Лучевая терапия + хирургическое иссечение + химиотерапия. РУДН ОНКОЛОГИЯ

Принципы хирургического лечения злокачественных опухолей РУДН ОНКОЛОГИЯ

Абластика - удаление опухоли в пределах здоровых тканей в соответствии с принципами ана- томической футлярности. 3 см РУДН ОНКОЛОГИЯ

Приципы хирургического лечения злокачественных опухолей 4 Анатомическая футлярность – удаление первичной опухоли и метас - тазов в РЛУ в пределах анатомичес – ких фасциально - жировых и серозно- жировых футляров, как анатомических барьеров, отграничивающих распро – странение опухоли. РУДН ОНКОЛОГИЯ

Антибластика – мероприятия препятствующие распространению и оставлению в ране жизнеспособных опухолевых клеток. • Предоперационная лучевая терапия. • Лигирование магистральных сосудов до мобилизации опухоли. • Лигирование вены, а затем артерии. • Электронож для рассечения тканей. • Многократное мытье рук, смена лезвия скальпеля. • Промывание раны горячим раствором (40ºС). РУДН ОНКОЛОГИЯ

Виды операций Радикальные операции – иссечение опухоли и её метастазов полностью единым бло - ком с соблюдением принципа футлярности. Паллиативные операции – операции при которых остаются пальпируемые или видимые новообразования. Эксплоративные операции. РУДН ОНКОЛОГИЯ

Лучевая терапия (лечение ионизирующим излучением) • Под воздействием ионизирующего излучения поврежда - ется хромосомный аппарат ядра и последующие поколе - ния клеток погибают. • Ограничение митотической активности клеток. Через не – которое время митотическа активность возобновляется и рост опухоли продолжается. РУДН ОНКОЛОГИЯ

РУДН ОНКОЛОГИЯ

Дозы облучения Экспозиционная доза - 1 Гр = 100 рад. Суммарная поглощенная доза – 40 -60 Гр. Фракции от 2, 0 до 5, 0 Гр. РУДН ОНКОЛОГИЯ

Фазы митотического цикла G 1 S G 0 G 2 митоз РУДН ОНКОЛОГИЯ

Фазы митотического цикла 4 Пресинтетическая фаза (фаза G 1) - происходит уве- личение количества РНК и и ряда ферментов. 4 Фаза синтез (фаза S) - отмечается усиленный синтез ДНК гистонов и удвоение массы хроматической суб- станции. 4 Постсинтетическая фаза (фаза G 2) - происходит син- тез аппарата управляющего митозом. 4 Фаза митоза (фаза М). 4 Фаза покоя(фаза G 0) - клетка становится на путь ком- биальной или дифференцируется в функционально активную клетку. РУДН ОНКОЛОГИЯ

Опухоли кожи РУДН ОНКОЛОГИЯ

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ 1. Эпителиальные опухоли и опухолеподобные поражения: • Базальноклеточные опухоли • Плоскоклеточные опухоли • Папиломы • Опухоли сальных желез • Опухоли гепатоидных желез • Опухоли потовых желез • Кисты 2. Опухоли меланогенной системы • Меланома кожи ОПУХОЛИ 3. Опухоли мягких тканей КОЖИ – 25%!!! • Мастоцитома РУДН ОНКОЛОГИЯ

Базально-клеточный рак кожи – 80% • Возникает из базальных клеток покровного эпителия. • Клетки менее дифференцированны, чем клетки эпидер- миса, но не достигают степени анаплазии базальных кле- ток плоскоклеточного рака! • Склонен к рецидивированию, деструктивному росту (у 80%). • Метастазирует крайне редко (в регионарные л/у). РУДН ОНКОЛОГИЯ

Основной способ лечения - иссечение опухоли !!! РУДН ОНКОЛОГИЯ

ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК КОЖИ • Возникает из элементов эпидермиса и волосяных фолликул. • По гистологическому строению может протекать с орогове- нием (более дифференцированная форма) или без орогове – ния. • Обладает инвазивным ростом. • Склоненк лимфогенному метастазированию, в более позд – ние сроки – гематогенному, преимущественно в легкие, кости. • Наиболее злокачественно протекает П/Р локализованный в области кожи конечностей и на границе слизистая – кожа. РУДН ОНКОЛОГИЯ

ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК КОЖИ РУДН ОНКОЛОГИЯ

Основным методом лечения при локальных формах - широкое хирургическое иссечение опухоли !!! РУДН ОНКОЛОГИЯ

ХИМИОТЕРАПИЯ Используется в неоадъювантном периоде при распостранен- ных формах, либо при генерализации опухолевого процесса. • Препарат первой линии - блеомицин; • Блеомицин – 10 мг/м 2 , в/в 3 раза в неделю; • Интервал между курсами – 3 недели, 3 -5 курсов. или • Цисплатин – 50 -60 мг/м 2 , в/в в 1 -ый день. • Блеомицитин – 10 мг/м 2 в/в в 1, 3, 5, 8 и 10 –ый день. • Интервал между курсами 4 недели РУДН ОНКОЛОГИЯ

АДЕНОМА ГЕПАТОИДНЫХ ЖЕЛЕЗ • Возникает из элементов мерокринных желез, расположен- ных под эпидермисом в слоях дермы, локализующихся в переанальной области. • Болеют самцы старше 5 лет. • Возникает на фоне гиперплазии клеток лейдиго. • Склонна к изъязвлению, рост местнодеструирующий. • Не склонна к метастазированию. РУДН ОНКОЛОГИЯ

АДЕНОМА ГЕПАТОИДНЫХ ЖЕЛЕЗ РУДН ОНКОЛОГИЯ

Лечение: орхифуникулоэктомия РУДН ОНКОЛОГИЯ

Аденокарцинома переанальных желез 1. Возникает на фоне аденомы. 2. Склонна к местнодеструирующему росту. 3. Метастазирует лимфогенным путем. Лечение: орхифуникулоэктомия + резекция. РУДН ОНКОЛОГИЯ

Аденокарцинома переанальных желез РУДН ОНКОЛОГИЯ

МАСТОЦИТОМА 1. Возникает из тучных клеток различного уровня диффе- ренцировки, расположенных в ретикулярном слое дермы. 2. Метастазирует в РЛУ и внутренние органы. 3. Поражает костный мозг с переходом в тучноклеточный лейкоз. РУДН ОНКОЛОГИЯ

МАСТОЦИТОМА Диагноз ставят на основании: • морфологического исследования первичного очага • регионарного лимфатического узла • исследования периферической крови и костного мозга РУДН ОНКОЛОГИЯ

МАСТОЦИТОМА Клиническая симптоматика – отеки, эритемы, язвенные дефекты в месте локализации опухоли и системные изменения – язвенные пора- жения стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, гломерулонефрит обусловлены содержанием в цитоплазме тучных клеток гистамина и серотонина (биологически активными и вазоактивными веществами). РУДН ОНКОЛОГИЯ

МАСТОЦИТОМА РУДН ОНКОЛОГИЯ

Лечение зависит от уровня дифференцировки клеток 1 - степень – низко дифференцированная; 2 - степень – умеренно дифференцированная; 3 - степень – высокодифференцированная. РУДН ОНКОЛОГИЯ

…. и стадии опухолевого процесса. 1 стадия - единичная опухоль в дерме без изменения л/у. 2 стадия - единичная опухоль в дерме с вовлечением л/у. 3 стадия - множественные опухоли инфильтрирующие кожу с вовлечения или без регионарных л/у. 4 стадия – опухоль с метастазами или рецидив. Основными методами лечения являются: • хирургическое лечение • лучевая терапия • гормонотерапия • химиотерапия РУДН ОНКОЛОГИЯ

Лечение 1 стадия (опухоль не более 3 см) – преднизолон 40 мг/м 2 , 1 раз в день 7 дней, затем 25 мг/м 2, 1 раз в день 7 дней с последующим широким иссечением опухоли. 2 стадия – предоперационная лучевая терапия (до 30 Гр), с последующим иссечением. 3 стадия – преднизолон 40 мг/м 2 14 дней, далее лучевая терапия. 4 стадия – преднизолон + лучевая терапия и химиотерапия. РУДН ОНКОЛОГИЯ

Химиотерапия Полихимиотерапия • Циклофосфан – 250 мг/м 2 , в/в 1 раз в неделю в течение 5 – 7 недель. • Винкристин – 0, 5 мг/м 2 , в/в РУДН ОНКОЛОГИЯ

ГИСТИОЦИТОМА КОЖИ • внутридермальные гистиоциты инфильтрируют дерму и эпидермис; • болеют собаки в возрасте до 2 лет; • имеют гладкую поверхность, иногда с изъязвлением; • не метастазируют, способны к спонтанной регрессии ! РУДН ОНКОЛОГИЯ

ГИСТИОЦИТОМА КОЖИ РУДН ОНКОЛОГИЯ

Лечение • При одиночном новообразовании – хирургическое иссече- ние. • При распостраненном процессе - преднизолон – 50 мг/м 2 , 1 раз в сутки в течение 14 суток, затем 2 раза в неделю при наличии опухоли. РУДН ОНКОЛОГИЯ

Опухоли кожи РУДН ОНКОЛОГИЯ

Опухоли скелета конечностей РУДН ОНКОЛОГИЯ

Опухоли скелета конечностей • Остеосаркома – 80%; • Хондросаркома – 10%; • Фибросаркома, гемангиосаркома – 7%. РУДН ОНКОЛОГИЯ

Опухоли скелета конечностей РУДН ОНКОЛОГИЯ

Опухоли скелета конечностей 21, 3% 13, 9% 47 % 25, 7% 15, 7% • Гигантские породы болеют в 61 раз чаще, чем карликовые !!! • Возникает в возрасте от 5 до 9 лет !!! • Соотношение грудные - тазовые конечности 1, 6/1, 0 !!! РУДН ОНКОЛОГИЯ

Опухоли скелета конечностей 3 -5% РУДН ОНКОЛОГИЯ

Ампутация конечности РУДН ОНКОЛОГИЯ

Ампутация конечностей РУДН ОНКОЛОГИЯ

Ампутация конечности РУДН ОНКОЛОГИЯ

Ампутация конечности Средняя продолжительность жизни - 85 суток ! РУДН ОНКОЛОГИЯ

Ампутация конечности РУДН ОНКОЛОГИЯ

Комплексное лечение 1 этап – предоперационное лечение ( химиотерапия); 2 этап – ампутация, межгрудино-лопаточное вычле- нение, экзартикуляция; 3 этап – послеоперационная химиотерапия. РУДН ОНКОЛОГИЯ

Комплексное лечение Предоперационная химиотерапия: Адриамицин – 30 мг/м 2, в/в, 3 – 5 курсов, с интерва - лом 14 -21 сутки. Операция: ампутация. Оценка степени патоморфоза опухоли. III – IV степень патоморфоза – схема химиотерапии, применяемая в пред- операционном периоде 3 -5 курсов. I – II степень патоморфоза – изменение схемы химиотерапии. РУДН ОНКОЛОГИЯ

Комплексное лечение Предоперационная химиотерапия: 1 сутки - внутривенно цисплатин - 50 мг/м 2. После восстановления показателей крови цисплатин -10 мг/м 2, 3 раза в неделю, в течение двух недель. РУДН ОНКОЛОГИЯ

Комплексное лечение Послеоперационная химиотерапия: Цисплатин – 50 мг/м 2 Доксорубицин – 25 мг/м 2 Циклофосфан – 300 мг/м 2 Внутривенно с интервалом 20 суток, 2 курса !!! РУДН ОНКОЛОГИЯ

Подготовка к химиотерапии • За двое суток до введения химиопрепартов и вдень введения – квамател – 20 мг, в/в. • Гипергидратация - В/В инфузия растворов 25 мл /кг массы тела в час, 3 часа. • Непосредственно перед введением: метоклопрамид – 15 мг, в/в (затем еще два раза в сутки) и преднизолон – 30 мг, в/в. • Контрикал -30. 000 ЕД, в/в. • Аскорбиновая кислота – 200 мг, в/в. РУДН ОНКОЛОГИЯ

Подготовка к химиотерапии РУДН ОНКОЛОГИЯ

РУДН ОНКОЛОГИЯ

Опухоли слизистой носа • Эстезионейробластома – 33, 3 % • Плоскоклеточные полипы – 23, 8 % • Плоскоклеточный рак – 19 % • Низкодифференцированные раки – 19 % • Аденокарцинома - 4, 8 % • Трансмиссивная саркома - х % РУДН ОНКОЛОГИЯ

Опухоли слизистой носа РУДН ОНКОЛОГИЯ

Опухоли вертикального слухового прохода РУДН ОНКОЛОГИЯ

Аденокарцинома церуминозных желез • Видовая предрасположенность - кошки. • Местнодеструирующий рост. • Метастазирует лимфогенным путем. РУДН ОНКОЛОГИЯ

Аденокарцинома церуминозных желез РУДН ОНКОЛОГИЯ

Опухоли вертикального слухового прохода РУДН ОНКОЛОГИЯ

Не путать с верукозным отитом РУДН ОНКОЛОГИЯ

Опухоли вертикального слухового прохода

ЛИМФОМЫ Разнородная группа злокачественных опухо- лей лимфатической системы, исходящих из элементов лимфоузла, либо внеузловой лимфо- идной ткани, отличающихся по биологическим свойствам, морфологическому строению, кли- ническим проявлениям, ответу на терапию и прогнозу.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ собаки: 24 на 100. 000 Частота встречаемости кошки: 200 на 100. 000 возраст: 3 - 9 лет Возрастная предрасположенность пик заболевания: 4 - 6 лет

Анатомические формы лимфосаркомы Многоочаговая форма – увеличение лимфоузлов -/+ гепато- спленомегалия.

Анатомические формы лимфосаркомы ЖКТ форма – диарея, рвота, анарексия, кахексия, бляшки на кишечнике, гепатоспленомегалия, узловые образования селезенки.

Анатомические формы лимфосаркомы Медиастенальная – цианоз, кашель, одышка, плеврит, увеличение средостенных л/у.

Лимфомы

Стадии лимфосаркомы 1 - поражение одного лимфоузла, или одной группы лимфоуз- лов, или одного органа; 2 - поражение нескольких групп лимфоузлов с одной стороны; 3 - генерализованное поражение только лимфоузлов; 4 - генерализованное поражение лимфоузлов печени и/или се- лезенки; 5 - поражение всех лимфоузлов с одновременным поражением костного мозга.

Тактика лечения • достижение ремиссии (агрессивная химиотерапия, направленная на полное подавление опухолевого роста); • поддерживающая химиотерапия (менее агрессив- ная химиотерапия направленная на увеличение срока ремиссии); • протокол «спасения» (при рецидиве заболевания – неоадъювантная или адъювантная х/т).

Тактика лечения

ТРАНСМИССИВНАЯ САРКОМА (Венерическая саркома, саркома Штикера) • имплантационный способ заражения; • имеет местнодеструирующий рост; • метастазирует лимфогенным путем; • имеются случаи самоизлечения.

Диагностика • клинический осмотр, пальпация; • цитологическое исследование опухоли (обязательно); • анализы крови (клиника, биохимия).

ЛЕЧЕНИЕ ТРАНСМИССИВНОЙ САРКОМЫ Полихимиотерапия • Винкристин – 0. 5 мг/м 2, в/в. Раз в 7 суток. 3 -5 курсов. • Циклофосфан – 250 мг/м 2, в/в. Комбинированное лечение: • полихимиотерапия 1 -2 курса; • электроэксцизия.

Клиника экспериментальной терапии Российского онкологического научного центра им. Н. Н. Блохина РАМН Российский университет дружбы народов Кафедра ветеринарной патологии Оценка противоопухолевого лечения Ягников С. А.

Прогрессирование заболевания Рост опухоли или уменьшение размера опухоли менее, чем на 25% ‼ РУДН ОНКОЛОГИЯ

Стабилизация опухолевого роста Уменьшение размера опухоли более, чем на 25% ‼ РУДН ОНКОЛОГИЯ

Частичная регрессия Уменьшение размера опухоли более чем на 50% ‼ РУДН ОНКОЛОГИЯ

Полная регрессия РУДН ОНКОЛОГИЯ

Рецидив опухолевого роста Рост опухоли на месте операционного шва, раны. РУДН ОНКОЛОГИЯ

Генерализация опухолевого роста Ø Определение отдаленных метастазов в лимфати- ческих узлах и жизненно важных органах. РУДН ОНКОЛОГИЯ

Диагностика 4 Локализация, размеры, подвижность относительно под- лежащих тканей. 4 Состояние регионарных Л/У.