Российский университет дружбы народов Кафедра травматологии и ортопедии

Российский университет дружбы народов Кафедра травматологии и ортопедии Переломы пилона 2010 год

Впервые выполнил открытую репозицию, внутреннюю фиксацию (ORIF) такого перелома Бельгиец Albin Lambotte 1905 год «To drill accurately, to saw precisely, to tap smoothly»

Термин pilon – ввел французский радиолог, анатом и хирург Destot (1911)

Пилон - ? “Два месяца обучения и пилон для вас как родной”

Пилон (от греч. πυλών, буквально — ворота, вход): Башнеобразное сооружение в форме усечённой пирамиды (в плане — вытянутый прямоугольник). Пилоны сооружались по обеим сторонам узкого входа в древнеегипетский храм (известны с эпохи Среднего царства, около 2050 — около 1700 до н. э. ). Столбы большого сечения, служащие опорой плоских или сводчатых перекрытий в некоторых типах сооружений (например, в подземных станциях метрополитена) либо поддерживающие основные (несущие) тросы в висячих мостах. Массивные невысокие столбы, стоящие по сторонам въезда, входа на территорию дворцов, парков и пр. (наиболее распространены в архитектуре классицизма).

Похоже?

PILON, а не PYLON

PLAFOND Bonin (1950)

Механизм травмы Падение с высоты - 50%

Механизм травмы Характер перелома суставной поверхности зависит от положения стопы в момент травмы

Механизм травмы

Высокоэнергетическая травма ! Чем выше энергия, тем тяжелее перелом и значительнее повреждение мягких тканей мужчина, 26 лет Часто бывает элементом сочетанной травмы

Энергия травмы Падение с бордюра 1 Горнолыжная травма 3 -5 Пулевое ранение Бампер автомобиля 20 1000

АО Классификация Голень – 4 Дистальный отдел – 3 Дистальный метаэпифиз голени 43

A - внесуставные А 1 – простой метафизарный перелом А 2 – метафизарный оскольчатый перелом А 3 – многооскольчатый (сложный) метафизарный перелом

В – неполные внтурисуставные В 1 - только раскол В 2 – раскол + вдавление В 3 – многооскольчатые переломы с вдавлением

С – полные внутрисуставные С 1 – внутрисуставной - простой, метафизарный - простой С 2 – внутрисуставной - простой, метафизарный - оскольчатый С 3 – внутрисуставной - многооскольчатый

Осложнения

Факторы риска -Ожирение -Табакокурение -Сахарный диабет -Длительный прием кортикостероидов -Иммунодефицит -Заболевания переферических сосудов и другое…

Инструментальные исследования Рентгенограммы - голеностопный сустав - голень на протяжении

КТ - оценка суставной поверхности - оценка фрагментарности - определить открыто или закрыто - планирование доступов - планирование положения фиксаторов

Чем сложнее перелом, тем больше повреждение мягких тканей но…

Костная травма “Статична” - Легко диагностировать - Легко оценить Травма мягких тканей “Динамична” - Трудно диагностировать и оценить (особенно в раннем периоде) - Всегда нарастает Число осложнений напрямую зависит от степени повреждения мягких тканей, а также от ее возможной недооценки

Классификация Tscherne 0 Нет/минимальное повреждение мягких тканей Простой перелом Непрямой механизм травмы Например винтообразный перелом костей Голени полученный во время катания на горных лыжах

Классификации повреждений мягких тканей Закрытые переломы - Tscherne Открытые переломы - Gustilo-Anderson - AO - Каплана-Марковой

Tscherne 1 Поверхностные ссадины / контузии Перелом простой / ”средней тяжести”

Tscherne 2 Глубокие ссадины / инфицирование Локальная контузия кожи и мышц Имеется угроза компартмент-синдрома Перелом ”средней тяжести” / сложный

Tscherne 3 Обширная контузия кожи Некроз мышц / отслойка кожи Компартмент синдром / повреждение сосудов Сложный перелом

Тактика Устранение грубого смещения Чем раньше, тем лучше! Стабилизация Возвышенное положение Наблюдение Неотложная хирургия. . .

Тактика Неотложная хирургия: - открытые переломы - компартмент синдром - повреждение сосудов и нервов - невозможность закрытого устранения грубого смещения отломков

Стабилизация + устранение грубого смещения Шинирование Скелетное вытяжение Аппараты внешней фиксации Синтез малоберцовой кости MIPO Комбинации методов

Внешние фиксаторы Принципы: Дальше от зоны повреждения Дальше от будущего хирургического доступа Не должен мешать перевязкам ран Восстановление оси и длины Простота конструкции Не должен мешать выполнению рентгенограмм и/или КТ

Внешние фиксаторы

Остеосинтез малоберцовой кости Репозиция должна быть анатомичной!

Малоберцовая кость сломана на одном или двух уровнях в 75 -85% Межберцовый синдесмоз всегда цел!

MIPO Но стоит ли торопиться? …

Оперируем когда: - Значительно спал отек - Появились “морщинки” - Зажили раны, если перелом открытый - Эпителизировались фликтены

Фликтены Геморрагическое содержимое Чисто

Определение срока операции фаза пролиферации фаза воспаления фаза репарации 1 -6 сутки нарастает воспаление 10 -21 сутки репаративная фаза Оптимальный срок операции, как правило, 12 -16 сутки после травмы

Оперативное лечение Внутрисуставной перелом принципы: (открытая анатомичная репозиция малоберцовой кости) -Открытая анатомичная репозиция суставной поверхности - Межфрагментарная компрессия - Стабильная фиксация - Ранняя разработка движений + бережное отношение к мягким тканям

Суставная поверхность 1. Передне-наружный Фрагмент (Tillaux-Chaput) 2. Внутренняя лодыжка 3. Задний фрагмент (Volkmann’s triangle)

Какой отломок стабильнее? 1 2 3 Синдесмоз !

Хирургические доступы Переднемедиальный Ви. С Медиальный В 2

Заднемедиальный С Миниинвазивный А, С 1

Переднелатеральный Ви. С Заднелатеральный

- желательно несколько небольших разрезов (Правило ‘’ 7 см’’ !) - открытая анатомичная репозиция суставной поверхности - латерально – пластина укладывается под мышцы - медиально – пластина вводится подкожно

43 С 3 Нет наружной опоры!

Костная пластика С 3

Костная пластика Аутокость – «золотой стандарт» Остеоматрикс Chronos и другие…

Послеоперационное ведение: - Ранняя разработка ! - Гипсовая лонгета до заживления ран - Ортез для поддержания стопы в нейтральном положении (сколько нужно) - Без нагрузки 8 -12 недель

Пациент 32 лет, травма в результате падения с лестницы LCP Pilon Plate 2. 7/3. 5 ORIF на 14 сутки

Пациент 28 лет, травма в результате ДТП 43 С 2 ОRIF на 18 сутки

Пациент 24 лет, поскользнулся на льду 43 В 2 Что будем делать?

Функция восстанавливается через 2 года после травмы … Такой перелом в анамнезе ускоряет развитие артроза голеностопного сустава примерно на 20 лет … Более половины пациентов, трудовая деятельность которых сопряжена с физическим трудом, вынуждены менять работу после такого перелома … Marsh JL, Weigel DP, Dischl DR (2003) Tibial plafond fractures. How do these ankles function over time? J Bone Joint Surg Am; 85 -A(2): 287– 295.

Спасибо за внимание