Российский Университет Дружбы Народов Кафедра инфекционных болезней с курсом эпидемиологии ВИЧ-инфекция (HIV - infection)
ВИЧ – инфекция ЭТО… Медленно прогрессирующее антропонозное заболевание, характеризующееся прогрессирующим поражением иммунной системы и развитием вследствие этого вторичных оппортунистических инфекций и опухолевых процессов.
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита ВИЧ = СПИД ВИЧ-инфекция СПИД
Зачем стоматологу знать о ВИЧ? По данным ВОЗ, стоматологи (вместе с хирургами и гинекологами) занимают первое место в перечне медицинских профессий повышенного риска инфицирования ВИЧ инфекцией.
Исторические сведения: В 1981 г. Центр по борьбе с болезнями (CDC) в США сообщил о выявлении у молодых гомосексуалистов нескольких случаев пневмоцистной пневмонии и саркомы Капоши. К концу 1981 года была получена информация о более 100 случаях заболевания, которое в 1982 г. получило название «синдром приобретенного иммунодефицита. В 1982 г. Р. Галло (США) высказал предположение, что причиной ВИЧ инфекции является вирус из подсемейства лентивирусов семейства ретровирусов. Вирус иммунодефицита человека был выделен в 1983 году группой профессора Люка Монтанье (Montaner L. ) из лимфатического узла больного СПИДом в Парижском институте Пастера. В том же году в США группа профессора Роберта Галло (Gallo R. ) выделила вирус из лимфоцитов периферической крови больных СПИДом, оба выделенные вирусы оказались идентичными.
Исторические сведения: В 1982 году М. S. Gottlib ввел понятие Aquired Immune Deficienci Syndrom (AIDS) синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), за год до того впервые с соавторами описавший новое заболевание. В этом же 1982 году определил группу СПИД ассоциируемых оппортунистических инфекций. СПИД окрестили болезнью четырех “Н” по заглавным буквам английских слов гомосексуалисты, больные гемофилией, гаитяне и героин, выделив этим самым группы риска для новой болезни. ВОЗ в 1987 году приняла единое название – “вирус иммунодефицита человека” (ВИЧ, или в английской аббревиатуре – HIV).
ВИЧ и стоматология Уже к 80 м годам было известно более 15 симптомов поражения слизистой оболочки полости рта и пародонта, проявляющихся на разных стадиях инфекционного процесса. В 1985 году Дэвид Хо с соавторами определяет наличие ВИЧ в слюне. Несмотря на незначительный риск передачи вируса при стоматологических вмешательствах, врача стоматолога относят к первой группе риска по гепатиту и ВИЧ. Вероятность контакта с ВИЧ составляет порядком 0, 85%,
Рекомендации стоматологу (ВОЗ, 1986): врач стоматолог должен знать симптомы поражения полости рта на разных стадиях инфекционного процесса, кожи и патогенез этого заболевания; врач стоматолог может участвовать в постановке диагноза “инфекция ВИЧ” от начала до терминальной стадии; врачу стоматологу необходимо помнить, что через полость рта может передаваться не только ВИЧ, но и возбудители оппортунистических инфекций: туберкулеза, цитомегаловирусной инфекции, простого герпеса (слюна, кровь и аэрозоли, образующиеся при препарировании зубов); врач стоматолог обязан оказать инфицированному ВИЧ адекватную стоматологическую помощь при строгом соблюдении правил асептики и антисептики.
Этиология: ВИЧ относится к семейству ретровирусов, подсемейству лентивирусов. Лентивирусы вызывают хронические инфекции с длинным латентным периодом, персистирующей репродукцией вируса и поражением ЦНС. Существует 2 типа: ВИЧ 1 и ВИЧ 2 имеют сходную структуру. Во всем мире большинство случаев СПИДа сегодня вызвано ВИЧ 1. ВИРУС ОБЛАДАЕТ ВЫСОКОЙ АНТИГЕННОЙ ИЗМЕНЧИВОСТЬЮ!!!
Гипотезы происхождения ВИЧ 1. Вирус создан искусственно в конце 70 х годов текущего столетия посредством методов генной инженерии. 2. Антропогенное происхождение • ВИЧ типичный экзогенный ретровирус, существовавший у людей с древних времен и эволюционировавший вместе с человеком при его расселении на Земле; • в глухих уголках Центральной Африки ВИЧ циркулировал и вызывал эндемические заболевания СПИД длительное время, затем с о. Гаити попал в США довольно быстро распространился на все континенты; • ВИЧ не африканского происхождения, а возник и до нынешней пандемии, существовал в странах умеренного климата (Северная Америка, Европа), в силу слабой патогенности вызывая отдельные заболевания, практически не диагностируемые как СПИД.
Гипотезы происхождения ВИЧ 3. Зоонозное происхождение: • в начале 50 х годов ХХ века конструирование ВИЧ произошло при генетических рекомбинациях (видимо, случайных) вируса лейкоза человека и животных (ретровируса типа С) с вирусом опухоли молочной железы мышей (ретровирус типа В) или с вирусом обезьяньего СПИДа (ретровирус типа D); • в древние времена мутанты вируса иммунодефицита зеленой мартышки трансформировались и обрели нового хозяина человека; • по структуре генома и биологическим свойствам ВИЧ близок к лентивирусу висна и вирусу инфекционной анемии лошадей; отмечается выраженная общность их внутренних (сердцевинных) белков.
Строение вируса: Диаметр ВИЧ-1 составляет 100 нм. Снаружи вирус окружен липидной мембраной Внутри к липопротеидной оболочке прилежит матриксный белок Сердцевина вируса (капсид) Две молекулы вирусной РНК Вирус содержит все необходимые ферменты для репликации: обратную транскриптазу, интегразу и протеазу.
Динамика жизненного цикла ВИЧ по D. Ho (1996 г) Жизненный цикл инфицированной клетки 22 дня Полная ВИЧ-1 продукция 10, 3 х 10 вибрионов в день Минимальная продолжительность жизненного цикла ВИЧ-1 in vitro 1, 2 дня Длительность жизни вируса в плазме 0, 3 дня Внутриклеточная фаза 0, 9 дня Среднее время, необходимое ВИЧ-1 для продукции новой генерации 2, 6 дня
Устойчивость ВИЧ: ВИЧ не стоек во внешней среде. Инактивируется при температуре 56°С за 30 минут, при кипячении — через одну минуту, погибает под воздействием химических агентов, допущенных для проведения дезинфекции (70% этиловый спирт, 0, 5% р р гипохлорида Na) Вирус устойчив к ионизирующей радиации, ультрафиолетовому облучению и замораживанию при — 70°С.
Эпидемиология: Резервуар и источник инфекции инфицированный ВИЧ человек во всех стадиях инфекции, пожизненно. Африканские обезьяны могут быть источником ВИЧ. Другие животные не восприимчивы к ВИЧ.
Биологические субстраты человека, содержащие ВИЧ: кровь сперма и предэякулят вагинальный и цервикальный секрет материнское грудное молоко спинномозговая жидкость (ликвор) Вирус может находиться и в других субстратах (но его концентрация в них мала): моча слюна слезная жидкость секрет потовых желез
Пути передачи 1) половой (при половых контактах) 70 -80% ; 2) парентеральный (при переливании ВИЧ инфицированной крови и введении ее препаратов, при трансплантации тканей и органов) 5 -10%; 3) инъекционный (при совместном использовании одних и тех же шприцев и игл для внутривенных инъекций без предварительной стерилизации) 5 -10%; 4) вертикальный (от инфицированной матери к ребенку внутриутробно, во время родов или при кормлении грудью) 5 -10%.
Повышенный риск инфицирования ВИЧинфекцией стоматологов хирургов и ортопедов: все манипуляции в полости рта связаны с микротравмами как пациентов, так и врачей, что обуславливает прямое инфицирование через кровь. терапевтов стоматологов: специальные исследования показали, что за смену терапевт получает не менее 8 12 микротравм, не сопровождающихся видимым кровотечением (уколы, царапины и т. п. ). При пальпации острых краев коронок зуба, пломб, зубного камня нарушается целостность рогового слоя эпителия пальцев рук, который выполняет основную защитную функцию, и этого вполне достаточно для последующего проникновения ВИЧ в ткани. К сожалению, на это не обращают должного внимания
ВИЧ не передается: москитами, комарами, блохами, пчелами и осами не передается при бытовых контактах.
Естественная восприимчивость: Очень высокая (до 100%). Инфицирующая доза – 1 вирусная частица, попавшая в кровь. Восприимчивость к вирусу здоровых людей определяется стадией болезни зараженного партнера: при интенсивной виремии выше риск. В динамике развития болезни растет концентрация вируса в биологических субстратах, что увеличивает риск заражения партнера.
Основные проявления эпидемического процесса. Первый этап (1987 1995 г. г. ) — завоз ВИЧ иностранными гражданами и распространение инфекции среди населения за счет сексуальных контактов, медленные темпы развития эпидемического процесса; Второй этап (1996 1998 г. г. ) — стремительное распространение инфекции среди лиц, употребляющих наркотические вещества; ведущий путь передачи —парентеральный; Третий этап (1999 г. по настоящее время) — является последствием предыдущей, формируется за счет сексуальных партнеров наркопотребителей и лиц, инфицированных половым путем. Выход инфекции из групп риска, возрастает риск инфицирования женщин и детей, ведущий путь передачи половой.
Пандемия ВИЧ Число людей, живущих с ВИЧ Число новых ВИЧ-инфекций в 2012 году Число смертей в связи со СПИДом в 2012 году Распространенность ВИЧ среди взрослых (%) Африка к югу от Сахары 25 миллионов 1, 6 миллионов 1, 2 миллиона 4, 7% [4, 9%– 5, 4%] Южная и Юго-Восточная Азия 3 ю9 миллионов 270 000 220 000 <0, 3% [0. 2 -0, 4%] Восточная Азия 880 000 81 000 41 000 <0, 1% [<0, 1%] Латинская Америка 1, 5 миллиона 86 000 52 000 0, 4% [0, 3%– 0, 5%] Северная Америка 1, 4 миллиона 48 000 20 000 0. 5% [0. 4%– 0. 8%] Западная и Центральная Европа 860 000 29 000 7 600 0. 2% [0. 2%– 0. 3%] Восточная Европа и Центральная Азия 1, 5 миллиона 130 000 91 000 0, 7% [0, 6%– 0, 8%] Карибский бассейн 250 000 12 000 11 000 1, 0% [0, 9%– 1, 1%] Ближний Восток и Северная Африка 260 000 32 000 17 000 0, 2% [<0, 2%– 0, 3%]
Обзор ситуации по ВИЧ в мире на 2012 г. По оценкам ВОЗ/ЮНЭЙДС 35. 3 миллиона человек в мире жили с ВИЧ в конце 2012 года 30 миллионов человек умерли от болезней, обусловленных СПИДом за 30 лет 1. 6 миллиона умерли от СПИД в 2012 году 2, 3 миллиона впервые инфицированы ВИЧ в 2012 году 390 тыс. новых случаев среди детей
Оценочные данные: число взрослых и детей, живущих с ВИЧ 2012 Западная и Восточная Европа и Центральная Азия Центральная Европа Северная Америка 1, 3 миллиона [1, 0– 1, 9 миллиона] 860 000 1, 3 миллиона [1, 3– 1, 7 миллиона] [770 000 – 930 000] Восточная Азия 880 000 Ближний Восток и Северная Африка Карибский бассейн 250 000 260 000 [170 000 – 220 000] [200 000 – 370 000] Латинская Америка 1, 5 миллиона [1, 2– 1, 9 миллиона] Африка к югу от Сахары 25, 0 миллиона [23, 6– 26, 6 миллиона] [580 000 – 1, 1 миллиона] Южная и Юго. Восточная. Азия 3, 9 миллиона [2, 9– 5, 2 миллиона] Океания 51 000 [43 000 – 59 000] Всего: 35, 3 миллиона [32, 2– 38, 8 миллиона]
Около 6300 новых случаев ВИЧинфицирования в день в 2012 95% в странах с низким и средним экономическим уровнем Около 700 случаев – среди детей младше 15 лет 47% женщины 39% молодые люди (15 – 24 года)
Оценочные данные: число новых ВИЧинфекций, включая взрослых и детей 2012 Западная и Восточная Европа и Центральная Азия Центральная Европа 29 000 130 000 [25000 – 35 000] [89 000 – 190 000] 48 000 Восточная Азия [15 000 – 100 000] 81 000 [34000 – 160 000] Ближний Восток и Северная Африка Карибский бассейн Северная Америка 12 000 [9400 – 14 000] Латинская Америка 86 000 [57 000 – 150 000] 39 000 [22 000 – 47 000] Африка к югу от Сахары 1, 6 иллиона [1, 4– 2, 8 миллиона] Южная и Юго-Восточная Азия 270 000 [160 000 – 440 000] Океания 2100 [1500 – 2700] Оценочные данные: число новых ВИЧ-инфекций, включая взрослых и детей 2012
Оценочные данные: число смертей, обусловленных СПИДом, включая взрослых и детей 2012 Западная и Центральная Европа. Восточная Европа и Западная и Центральная Азия Центральная Европа 7600 91000 [6900 – 8300] 7600 [66000 – 120 000] Северная Америка [6900 – 8300] Восточная Азия 20 000 Восточная Азия 41 000 [16 000 – 27 000] [25 000 – 64 000] 41 000 Ближний Восток и Северная [25 000 – 64 000] Карибский бассейн Африка Ближний Восток и Северная Карибский бассейн 11000 Африка 17 000 Южная и Юго-Восточная [9400 – 14 000] [12000 – 26 000] 11000 17 000 Азия Южная и Юго-Восточная [9400 – 14 000] [12000 – 26 000] Азия 220 000 Африка к югу от Сахары [150 000 – 310 000] 220 000 Латинская Америка Африка к югу от Сахары 1, 2 миллиона [150 000 – 310 000] Латинская Америка [1, 1– 1, 4 миллиона] 52 000 Океания 1, 2 миллиона [35 000 – 75 000] 52 000 Океания 1200 [1, 1– 1, 4 миллиона] [35 000 – 75 000] [1000 – 1800] 1200 [1000 – 1800]
Положительные тенденции Число новых случаев снизилось на 17 %, в том числе в странах Африки (к югу от Сахары) на 15 % (за последние 8 лет). Число смертей снизилось на 10 % (за последние 5 лет). Благодаря АРВ терапии спасено 2, 9 млн. жизней. Предотвращено около 200 тыс. новых случаев среди детей.
Негативные тенденции Сохраняет динамичный, местами растущий, изменчивый характер; Увеличивается количество инфицированных женщин (около 50%); Молодые люди в возрасте 15 24 лет около 50% новых случаев; Более 6000 человек заражаются ежедневно.
Патогенез: Селективно поражение иммунокомпетентных клеток с развитием прогрессирующего иммунодефицита. ВИЧ способен проникать в любые клетки организма, несущие поверхностные CD 4 рецепторы.
Клетки-мишени ВИЧ: Моноциты/макрофаги Клетки тимуса Клетки лимфоидной ткани Эозинофилы Клетки кишечника Клетки ЦНС
К чему приводит инфицирование ВИЧ: ВИЧ-инфекция приводит к поражению неспецифического (врожденного иммунитета) и специфического клеточного и гуморального иммунитета. Происходит снижение содержания и нарушение функции центральных клеток иммунитета — Т хелперов (С 04+лимфоцитов), эффекторных клеток иммунного ответа (натуральных киллеров, цитотоксических С 08+лимфоциов, т регуляторных клеток). Развивается хроническая активация иммунной системы что постепенно приводит к глубокому истощению иммунитета иммунодефициту, неспособности контролировать оппортунистические инфекции, пролиферативные процессы.
Репликация ВИЧ
Российская классификации ВИЧинфекции (Покровский В. И. ) 2007 г. ВЫДЕЛЯЮТ 5 СТАДИЙ: Стадия инкубации (1): Стадия первичных проявлений (2 А, 2 Б, 2 В) Сублиническая стадия (3) Стадия вторичных заболеваний (4 А, 4 Б, 4 В) Терминальная стадия (5)
Стадия инкубации (стадия 1): С момента заражения до клинических проявлений острой инфекции и/или выработки антител (в среднем от 3 недель до 3 месяцев). Происходит активное размножение ВИЧ, однако клинических проявлений нет.
Стадия первичных проявлений (стадия 2): 2 «А» - бессимптомная, когда клинические проявления ВИЧ 2 «Б» - острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний 2 «В» - острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями инфекции или оппортунистических заболеваний отсутствуют, а ответом на внедрение ВИЧ является выработка антител. (разнообразные клинические проявления, в большинстве своем похожие на симптомы других инфекций). (на фоне временного снижения Т 4 лимфоцитов развиваются вторичные заболевания – ангина, бактериальная пневмония, кандидоз, герпес – как правило, хорошо поддающиеся лечению). Продолжительность клинических проявлений острой ВИЧ инфекции обычно составляет 2 3 недели (5 40 дней).
Стадия субклиническая (стадия 3): Медленное прогрессирование иммунодефицита. Отмечается постепенное снижение уровня Т 4 лимфоцитов. Единственным клиническим проявлением является увеличение лимфоузлов, которое может и отсутствовать. Длительность латентной стадии от 2 3 х до 20 и более лет, в среднем 6 7 лет.
Стадия вторичных заболеваний (стадия 4): Продолжается репликация ВИЧ, приводящая к гибели Т 4 лимфоцитов и к развитию на фоне иммунодефицита вторичных (оппортунистических) заболеваний, инфекционных и/или онкологических. Симптомы на этой стадии имеют обратимый характер, то есть могут проходить сами по себе или в результате лечения. В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют следующие стадии. 4 «А» 1. Потеря массы тела <10%. 2. Нетяжелые грибковые, вирусные и бактриальные поражения кожи и слизистых оболочек. 3. Опоясывающий лишай. 4. Рецидивирующая инфекция верхних дыхательных путей. Фазы: Прогрессирование (на фоне отсутствия АРВТ, на фоне АРВТ); Ремиссия (Спонтанная, после ранее проводимой АРВТ, на фоне проведения АРВТ)
Стадия вторичных заболеваний (стадия 4): 4 «Б» 1. Потеря массы тела >10%. 2. Необъяснимая диарея >1 мес. 3. Необъяснимая лихорадка >1 мес. 4. Кандидоз полости рта. 5. Лейкоплакия ротовой полости. 6. Легочный туберкулёз в течение 1 года. 7. Повторные или стойкие вирусные, грибковые, бактериальные инфекции. Повторный или диссеминированный опоясывающий лишай. 8. Локализованная саркома Капоши. Фазы: Прогрессирование (на фоне отсутствия АРВТ, на фоне АРВТ); Ремиссия (Спонтанная, после ранее проводимой АРВТ, на фоне проведения АРВТ)
Стадия вторичных заболеваний (стадия 4): 4 «В» 1. Кахексия. 2. Генерализованные бактериальные, вирусные, протозойные заболевания. 3. Пневмоцистная пневмония. 4. Церебральный токсоплазмоз. 5. Криптоспороидоз. 6. Герпетическое, грибковое поражение кожи, слизистых оболочек >1 мес или висцеральное герпетическое поражение независимо от длительности. 7. Диссеминирующий микоз. 8. Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов, легких. 9. Атипичный диссеминированный микобактериоз. 11. Экстрапульмонарный туберкулез. 12. Лимфома. 13. Диссеминированная саркома Капоши. 14. Поражение ЦНС любой этиологии. Фазы: Прогрессирование (на фоне отсутствия АРВТ, на фоне АРВТ); Ремиссия (Спонтанная, после ранее проводимой АРВТ, на фоне проведения АРВТ)
Терминальная стадия (стадия 5): Поражение органов и систем носят необратимое течение. Даже адекватно проводимые противовирусная терапия и лечение оппортунистических заболеваний не эффективны, и больной погибает в течение нескольких месяцев.
Клинически можно выделить 3 стадии ВИЧ-инфекции: При естественном течении ВИЧ инфекции выделяют 3 основных стадии: острая фаза, латентная инфекция, стадия манифестных проявлений.
Острая инфекция (первичная инфекция или острый ретровирусный синдром) Результат начальной супрессии Т клеток. Уровень виремии очень высок. Симптомы ВИЧ инфекции появляются через 1— 3 недели после инфицирования (этот период может удлиняться до 10 месяцев) и сохраняются в пределах 1 6 недель (в среднем 14 21 день). Частые клинические симптомы ВИЧ в этой стадии болезни являются эритематозная или макулопапулезная сыпь на лице , конечностях, туловище
Острая инфекция Мононуклеозоподобный или гриппоподобный синдром (лихорадка, боли в горле, лимфаденопатия, головная боль, миалгии и артралгии, тошнота, рвота, диарея). Неврологическая симптоматика : менингоэнцефалит, периферическоая нейропатия, паралич лицевого нерва, радикулопатия, психозамы.
Гематологические нарушения в острую фазу: Умеренная лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения или относительный лимфоцитоз с появлением атипичных мононуклеаров. В этот период можно обнаружить транзиторное снижение уровня CD 4+ лимфоцитов. Выявление антител к ВИЧ в эту стадию не постоянно и часто совсем отсутствует. N Эоз 0 7 Пал 0 4 Сегм 45 70 Лимф 16 45 Мон 4 10
Латентная инфекция (асимптомная инфекция) Может длиться от 2 до 10 лет. В этот период, несмотря на инфицированность, человек остается клинически здоровым, у него отсутствуют признаки иммунодефицита. В этот период виремия ВИЧ минимальна, CD 4+ остаются на уровне здорового человека. В крови выявляются антитела к ВИЧ. Длительность зависит от исходного состояния иммунной системы человека, от наличия факторов негативно влияющих на состояние здоровья инфицированного (наркомания, алкоголизм, низкий социо экономический статус и др. ). Главным клиническим признаком является увеличение лимфатических узлов двух и более групп (исключая паховые), в течение трех и более месяцев при отсутствии другой заболевания, которое могло бы обусловливать лимфаденопатию.
Стадии манифестных проявлений ВИЧинфекции Возникают на фоне роста виремии ВИЧ, снижения СД 4+ и проявляются манифестацией оппортунистических инфекций и ВИЧ ассоциированных опухолей. Клинические проявления ВИЧ инфекции зависят от степени снижения иммунитета, наличия различных вариантов коинфекций, генетических особенностей индивида. На ранних симптомных стадиях ВИЧ инфекция проявляется поражением слизистых и кожи (себорейный дерматит, орофарингеальный кандидоз, онихомикозы, локализованные герпетические поражения, лейкоплакия языка), рецидивирующими простудными, кожными, урогенитальными заболеваниями с незначительно или умеренно выраженными общими симптомами (лихорадка >38, 5°С, или диарея продолжительностью более 1 месяца, снижение массы тела менее чем на 10%).
Стадии манифестных проявлений ВИЧ-инфекции Поздние стадии проявляются выраженным иммунодефицитом и/или манифестацией тяжелых оппортунистических инфекций и опухолей. У пациента определяются тяжелые атипично протекающие инфекции (токсоплазмоз головного мозга, кандидозный эзофагит, кандидоз трахеи и бронхов, криптококкоз, криптоспоридиоз, туберкулез, атипичный микобактериоз, ВИЧ деменция, ВИЧ ассоциированные опухоли: саркома Капоши, лимфомы и др. ). Развивается выраженное истощение.
Кандидозный эзофагит:
Герпетическое поражение:
Туберкулез:
Кахексия
Неходжкинские лимфомы: Лимфома Беркитта Лимфома ЦНС
Саркома Капоши
Что увидит стоматолог: Клинические проявления ВИЧ инфекции в полости рта многообразны. Грибковые, вирусные, бактериальные поражения, но вообразования в виде саркомы Капоши, Р клеточной лимфомы
ГРИБКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Псевдомеморанозный кандидоз Желто белые, неплотно прикрепленные к основе (легко поддающиеся удалению) бляшки, расположенные в любом участке полости рта. При их удалении остается гиперемированная, иногда кровоточащая поверхность слизистой Эритематозный (атрофический) кандидоз Эритематозные (атрофические) макулярные бляшки на поверхности слизистой. В некоторых участках, например, на дорсальной поверхности языка, где в норме имеются сосочки, часто отмечается депапилляция (исчезновение сосочков). Одновременно с этим обычно поражается небная слизистая, цвет которой варьирует от светло розового до багряно красного. Ангулярный хейлит Трещины или вытянутые язвы в углах рта. Воспалительная эритема разной степени. По краям трещин может отмечаться гиперкератоз. Примечание: Для постановки окончательного диагноза при вышеуказанных поражениях требуется также морфологическое подтверждение наличия гиф кандид в мазках из поражений, в том числе в препаратах, окрашенных гидроокисью калия – реагентом Шиффа йодной и по Граму.
БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Эритематозная гингивальная полоса Непрерывная полоса эритемы у края десен шириной не менее 1 мм, стирающаяся вдоль всей границы с зубами. Могут быть также поражены прилегающие участки зубов. Некротизирующий гингивит Ульцеративное или некротическое разрушение десневой ткани, часто сопровождающееся притуплением или кратерообразными углублениями межзубных сосочков. Иногда могут появляться псевдомембранозные образования. Тканевая деструкция ограничивается только тканью десен и не распространяется на костную ткань альвеол. Некротизирующий периодонтит Прогрессирующая некротизация с быстрым снижением прикрепления периодонта к зубной альвеоле. Могут быть видны некротизированные участки костной ткани зуба. Хронический периодонтит Любое деструктивное заболевание периодонта с потерей костной ткани, образованием карманов и подвижностью зубов, но без признаков изъязвления, некроза пли появления ложных мембран. Это поражение может быть связано или не связано с ВИЧ инфекцией. Примечание: Окончательный диагноз может быть поставлен в случае быстрой (в течение 4 нед. ) потери ткани при отсутствии других причин деструкции твердых и мягких тканей периодонта. Требуется рентгенограмма.
ВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Инфекция, вызываемая вирусом простого герпеса Рецидивирующий герпес на губах: единичные или множественные пузырьки или изъязвления в области красной каймы губ и прилегающих участков кожи лица (У пациентов, зараженных ВИЧ инфекцией, рецидивирующая форма может быть более тяжелой, распространенной и длительно текущей). Герпетический стоматит. Отдельные, множественные или сливные поражения, которые могут обнаруживаться вместе с везикулами на ороговевшей слизистой, в частности в области твердого неба, прилегающих участков десен и поверхности языка. Иногда в процесс могут быть включены неороговевшие участки слизистой. Выявляются также округлые или имеющие нечеткие очертания поражения с минимальными или выраженными эритематозными ореолами. Примечание: Для постановки окончательного диагноза инфекций, вызванных вирусом простого герпеса, требуется также подтверждение наличия вируса с помощью таких методов исследования, как ИФА и ПЦР.
ВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Инфекции, вызываемые вирусом Эпштейна Барр Волосистая лейкоплакия уплощенные в вертикальном направлении и несколько приподнятые наложения на дорсальной или боковых поверхностях языка, не счищающиеся шпателем. Эти поражения могут обнаруживаться также в других участках полости рта, обычно вместе с поражениями языка. Примечание: Для постановки правильного диагноза при этих поражениях требуется подтверждение наличия вирусных частиц герпетического типа методом электронной микроскопии или обнаружение вируса Эпштейна Барр. Лечение противогрибковыми препаратами иногда позволяет отличить эти поражения от хронического гиперпластического кандидоза.
ИДИОПАТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ Единичные или множественные рецидивирующие, четко очерченные язвы слизистой полости рта с беловатыми фибринозными ложными мембранами, окруженными эритематозным ореолом. Эти язвы обычно не распространяются за пределы слизистой, однако у пациентов с ВИЧ инфекцией они могут поражать ткани надкостницы. Атипичные изъязвления данные поражения могут обнаруживаться в любом участке слизистой полости рта; они обычно бывают глубокими, имеют кратерообразную форму и покрыты фибрином.
НОВООБРАЗОВАНИЯ Саркома Капоши Одно или несколько эритематозных голубоватых или фиолетовых пятен в полости рта или бляшек, иногда с изъязвлениями. Эти поражения преимущественно располагаются на твердом небе или деснах. Лимфома не Ходжкина Плотное, эластичное, часто красноватое или слабофиолетовое набухание, иногда с изъязвлениями. Наиболее частая локализация этих поражений на деснах и небной слизистой. Примечание: Единственный способ постановки окончательного диагноза при этих поражениях исследование биоптатов пораженной ткани.
Саркома Капоши
Дифференциальный диагноз для стоматолога: В стадии инкубации врачу стоматологу предположить диагноз “ВИЧ инфекция” невозможно ввиду отсутствия значимых симптомов. Прогностическое значение возрастает при выявлении в анамнезе факторов риска (наркомания, проституция, гомосексуализм, частые переливания крови, венерические заболевания). В острой стадии встречаются катаральные явления в виде стоматита, гингивита и мононуклеозоподобных состояний. Лимфаденопатиия - в 58% незначительно увеличиваются регионарные головные, шейные, подчелюстные, подподбородочные, околоушные лимфатические узлы без видимых “стоматологических” причин. Грибковые поражения в полости рта при ВИЧ инфекции в виде острого эритематозного псевдомембранозного кандидоза у 83, 3% инфицированных ВИЧ. Бактериальные инфекции в виде язвенно-некротических поражений десен и нёба, гингивит, пародонтит. В сочетании с факторами риска и лимфаденопатией прогностическое значение бактериальных инфекций увеличивается. Вирусные инфекции встречаются в виде типичных герпетических изъязвлений десны и слизистой оболочки полости рта у 30%. Вишнево фиолетовые, лиловые пятна, узелки, узоры саркомы Капоши на десне, языке, нёбе, особенно у лиц молодого возраста в 91, 7% случаев свидетельствуют о ВИЧ инфекции. Иногда встречаются В-клеточные лимфомы альвеолярных отростков, нёба.
Тесты, позволяющие установить факт инфицирования ВИЧ 1. Серологические тесты: определение антител к ВИЧ (ИФА, иммуноблот) 2. Молекулярно генетические тесты: Определение РНК вируса Определение ДНК провируса
Экспресс-тесты на ВИЧ: Сегодня выпускается множество экспресс тестов на ВИЧ. Они известны как «тест на месте» , «тест у постели больного» и «упрощенный экспресс тест» Позволяют получить результат через 15 30 минут. Подобные экспресс тесты полезны, когда результат необходимо получить быстро, например, в приемном отделении, перед срочными хирургическими вмешательствами, родами или после случайной травмы иглой. Основной проблемой применения экспресс тестов — необходимость консультировать пациента перед тестированием и получать его согласие на проведение теста.
Лечение ВИЧ-инфекиии. ВААРТ: понятие, цели, принципы проведения В настоящее время для лечения ВИЧ инфицированных больных используется Высоко Активная Антиретровирусная Терапия (ВААРТ) или Антиретровирусная Терапия (APT), которая представляет комбинацию 3 и более антиретровирусных препаратов из различных групп. ВААРТ была внедрена в широкую клиническую практику с 1996 г. , что позволяет выделять эру ВААРТ в лечении ВИЧ инфицированных больных и эру до ВААРТ (период до 1996 г. ), когда широко применялась монотерапия. В настоящее время монотерапия зидовудином используется только у новорожденных с неизвестным ВИЧ статусом в первые 4 недели жизни для профилактики перинатального заражения ВИЧ. Повсеместное использование ВААРТ привело к значительному снижению летальности ВИЧ инфицированных больных, уменьшению частоты развития СПИДа и ассоциированных с ним состояний (оппортунистические инфекции, опухоли и т. д. ). Результатом ВААРТ явилось существенное удлинение продолжительности жизни и повышение ее качества.
Задача антиретровирусной терапии Подавить репродукцию ВИЧ, снизить концентрацию вирусной РНК до неопределимой и поддерживать на таком уровне как можно дольше, сохранить или восстановить функцию иммунной системы, свести к минимуму побочные эффекты APT. Цель ВААРТ возможно достичь только при пожизненном применении АРП и очень тщательном соблюдении режима терапии. Несоблюдение режима ВВАРТ приводит к быстрому формированию перекрестной устойчивости вируса к АРП. дозировка, кратность приема, зависимость от приема пищи для некоторых препаратов. Комплаенс — это соблюдение больным режима приема ВААРТ.
АРТ: Начинать ВААРТ рекомендуется при наличии манифестных стадии ВИЧ инфекции (снижение уровня лимфоцитов СД 4+<350/мкл и повышения уровня вирусной нагрузки ВИЧ в крови инфицированного более 100000 коп/мкл.
Лечение оппортунистических инфекций: Назначается специфическая этиотропная терапия в зависимости от нозологической формы заболевания противотуберекулезная, противогерпетическая, антибактериальная, химио и лучевая терапия и т. д.
Препараты для лечения: 3 группы препаратов: 1. нуклеозидные ингибиторы фермента обратной транскриптазы; 2. ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы; 3. ингибиторы протеазы.
АРВТ: основные препараты 4 3 2 1 НИОТ Zidovudine Abacavir Didanosine Tenofovir Emtricitabine Lamivudine Zalcitabine Stavudine ННИОТ Nevirapine Delavirdine Etravirine Efavirenz ИП Indinavir-r Darunavir-r Atazanavir Nelfinavir Fosamprenavir-r Atazanavir-r Ritonavir Indinavir Fosamprenavi r Saquinavir Lopinavir-r Saquinavir-r Tipranavir-r (0…. %)
Профилактика мед. персонала: Основную опасность для врача стоматолога представляет загрязнение кожи, слизистой оболочки глаз, рта, носа, инфицированной кровью или другими биожидкостями пациента. При этом слюна считается малоопасной. Риск заражения возрастает при повреждении кожи рук острыми борами, дрилями, корневыми или инъекционными иглами.
Эпидемиологический надзор: Медицинским работникам следует тщательно соблюдать меры предупреждения заражения ВИЧ при проведении парентеральных лечебных и диагностических манипуляций. Медицинские работники с травмами (ранениями на руках, экссудативными поражениями кожи) отстраняются от медицинского обслуживания больных, контакта с предметами ухода за ними. Во избежание ранений при заборе крови и других биологических жидкостей недопустимо использование стеклянных предметов с отбитыми краями. Образцы крови (сыворотки) должны доставляться в лабораторию в герметически закрытых резиновыми пробками пробирках, помещенных в штативы и упакованных в контейнеры. Не допускается помещение бланков или другой документации внутрь контейнера. Любое повреждение кожи, слизистых оболочек, загрязнение их биологическими материалами пациентов при оказании им медицинской помощи должно расцениваться как возможный контакт с материалом, содержащим ВИЧ. Разбирать, мыть и прополаскивать медицинский инструментарии, пипетки, лабораторную посуду, соприкасавшиеся с кровью или сывороткой людей следует после предварительной дезинфекции и в резиновых перчатках.
В случае контакта с инфекцией проводят клиническую оценку уровня риска • • • А. Характер повреждения: Укол, порез: тип иглы (полая или сплошная), глубина проникновения, оценка объема крови, введенной с иглой, порезом, повреждение др. предметами Локализация повреждения Разрыв тканей Контакт со слизистой оболочкой, с поврежденным участком кожи Продолжительность воздействия В. Источник инфекции: кровь, продукты крови, жидкости организма и др. С. Пациент-источник: клиническое состояние, стадия болезни, результаты анализов (CD 4, вирусная нагрузка и др. ). Эпид. анамнез, тестирование на ВИЧ при неизвестном ВИЧ статусе.
П е р в а я п о м о щ ь Меры первой помощи должны предприниматься как можно скорее после опасного контакта. При повреждении кожных покровов • немедленно обработать и снять перчатки • выдавить кровь из раны • промыть проточной водой с мылом • обработать 70% спиртом, хлогексидином или другим антисептиком • смазать рану 5% раствором йода
П е р в а я п о м о щ ь При загрязнении рук кровью • немедленно обработать тампоном, смоченным 3% раствором хлорамина или 70% спиртом • вымыть руки двукратно теплой проточной водой с мылом • насухо вытереть индивидуальным полотенцем
П е р в а я п о м о щ ь Обеззараживание слизистых оболочек Глаза - промывание водой и антисептиками (1% раствор борной кислоты, 0, 05% раствор марганцево-кислого калия) НО НЕ ТЕРЕТЬ! Слизистая носа – 1% раствор протаргола Полость рта – полоскание 70% раствором спирта или 0, 05% раствором марганцевокислого калия, 1% раствором борной кислоты
Что следует сделать далее: Сохранять спокойствие — времени достаточно Немедленно обратиться к медицинским работникам, которые способны оценить произошедший случай и при необходимости назначить АРВ профилактику — не следует делать вид, что ничего не случилось! Следуя назначениям специалистов, пройти первичное тестирование на ВИЧ, гепатиты В и С, а затем повторить обследование через 6 месяцев Зарегистрировать случай профессионального контакта, результаты тестирования и назначенную схему АРТ Выяснить номер, по которому следует обращаться в случае развития побочных эффектов или при возникновении каких либо вопросов
Назначение АРВТ: Если результат тестирования на ВИЧ: у пациента – возможного источника инфекции отрицательный, ИЛИ у пострадавшего работника положительный АРВТпрофилактику не проводят. Если результат тестирования на ВИЧ у работника отрицательный, а у пациента положительный: работнику проводят четырехнедельный курс АРВТпрофилактики, во время которого отслеживают возможные побочные эффекты; у работника повторяют тестирование на ВИЧ через 1, 3 и 6 месяцев после контакта; направляют работника на консультирование АРВТ следует начинать как можно раньше, лучше в первые 2 часа после контакта, но не позже, чем через 72 часа после контакта.
Назначение АРВТ: Если выяснить ВИЧ статус пациента – вероятного источника инфекции невозможно: 1. его считают ВИЧ положительным 2. проводят мероприятия, изложенные выше. В течение 6 мес после контакта пострадавший должен использовать презервативы. Следует выяснить иммунный статус медицинского работника в отношении гепатита В; если он не иммунизирован, провести пассивную или активную иммунопрофилактику гепатита В.
АРВТ профилактика при незащищенном половом контакте: Риск заражения при половом контакте: 0, 1– 3, 0% для пассивного партнера при анальном сношении, 0, 1% – 0, 2% для женщины при вагинальном сношении, 0, 03% – 0, 09% для мужчины при вагинальном сношении. при низкой вирусной нагрузке риск заражения меньше. После случайного полового контакта профилактическая терапия не рекомендуется. Жертвам сексуального насилия профилактика проводится по тем же правилам, что и для медицинских работников.
Что следует предпринять в связи с произошедшим контактом? Не допускать ситуаций, в которых возможен обмен биологическими жидкостями, до получения результатов окончательного тестирования* Осознать, что этот случай можно пережить Осознать, что риск инфицирования на самом деле очень низкий (1. ВИЧ 0, 3%; 2. Гепатит В 30% невакцинированные, 0% вакцинированные; 3. Гепатит С 2%). Понять, что ощущать тревогу в данной ситуации вполне оправданно и нормально Получить необходимую поддержку со стороны друзей
Профилактика: 1) регулярное выявление источников ВИЧ, обследование доноров крови, органов, спермы, а так же лиц из группы риска 2) ознакомление населения с основными эпидемиологическими особенностями ВИЧ инфекции с акцентированием внимания на способах и факторах передачи вируса; 3) ознакомление медицинского персонала с эпидемиологией и клиническим течением СПИДа, методами его диагностики и профилактики; 4) проведение серологических и вирусологических обследований групп риска; 5) проведение систематического серологического обследования всех доноров крови, а также доноров костного мозга, спермы и органов, подлежащих хранению, для их последующего использования (переливания, пересадки и т. д. ); 6) защита медицинского персонала и, в первую очередь, персонала, работающего с кровью, должна быть аналогичной защите от вируса гепатита В.
Следует твердо помнить: Любой пациент может быть носителем вируса!!! Все манипуляции в полости рта при работе с каждым пациентом всегда должны проводиться с использованием “барьерных средств”: перчаток, маски, очков, халата.
ВИЧ/СПИД – не остров в океане Одно из важнейших звеньев стратегии борьбы с ВИЧ/СПИДом – координация работы клиницистов, лабораторий, организаторов и работников здравоохранения, образования и просвещения, социальной службы, работников профилактического направления, представителей сообществ, общественных организаций.
Спасибо за внимание! ВСЕ В НАШИХ РУКАХ!
Скачать презентацию Российский Университет Дружбы Народов Кафедра инфекционных болезней с
ВИЧ инфекция.pptx