РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ Кафедра факультетской хирургии ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХОЛЕЦИСТИТА
Желчный пузырь - это резервуар грушевидной формы, расположенный в передней части правой продольной борозды печени. Печень, помимо других своих функций, вырабатывает желчь, необходимую для процесса пищеварения. За сутки печень вырабатывает примерно от 600 до 1200 мл. желчи. Когда кишечник «отдыхает» от расщепления жиров, желчь ему не нужна, и она хранится в желчном пузыре, откуда в нужное время поступает в 12 перстную кишку.
Анатомия брюшной полости Желчный пузырь расположен на нижней (висцеральной) поверхности печени, в небольшом углублении (ложе ЖП), между IV и V сегментами печени. Большая часть ЖП покрыта брюшиной, за исключением области прилежащей к печени. В некоторых случаях к желчному пузырю плотно прилегает печеночный угол ободочной кишки, что создает дополнительные трудности в диагностике холецистита.
Анатомия желчного пузыря Закругленное дно чаще выступает на 1, 0 - 1, 5 см за нижний край правой доли печени, достигая иногда брюшной стенки, тело прилежит к поверхности печени, а шейка постепенно переходит в пузырный проток. В некоторых случаях желчный пузырь располагается глубоко в подреберье, и тогда его дно не достигает края печени. Изредка желчный пузырь располагается настолько глубоко, что создается впечатление о внутрипеченочной локализации.
Анатомия желчного пузыря Выделяют: - дно; - тело; - шейка (в т. ч “карман Хартмана”); - пузырный проток. Размеры ЖП в норме: Длина – от 60 до 100 мм; Поперечник – до 30 – 40 мм; Толщина стенки – 1, 5 – 3, 0 (4, 0) мм.
Желчный пузырь Стенка ЖП – состоит из трех оболочек: слизистой , мышечной и фиброзной. Слизистая оболочка образует многочисленные складки. В области шейки ЖП и в начальном отделе пузырного протока имеются спиральные складки (клапаны Гейстера). В дистальном отделе пузырного протока складки слизистой оболочки вместе с пучками гладкомышечных волокон образуют сфинктер Люткенса.
Желчный пузырь Стенка ЖП – состоит из оболочек: слизистой , мышечной и фиброзной. Слизистая оболочка ЖП – образует многочисленные складки. Множественные выпячивания слизистой оболочки ЖП, расположенные между мышечными пучками, носят название синусов Рокитанского-Ашоффа. В фиброзной оболочке печени в области ложа пузыря расположены аберрантные печеночные канальцы не сообщающиеся с просветом ЖП.
Желчный пузырь Кровоснабжение ЖП – осуществляется через пузырную артерию, идущей от собственной печеночной артерии или ее правой ветви. Лимфоотток - в лимфатические узлы ворот печени. Иннервация – осуществляется из печеночного сплетения, образованного ветвями чревного сплетения, левого блуждающего нерва и правого диафрагмального нерва.
Треугольник Кало является очень полезным ориентиром для хирургов. Изначально при описании треугольника Кало считали, что он образуется между пузырной артерией сверху, пузырным протоком латерально и общим печеночным протоком медиально. В настоящее время считается, что верхней границей треугольника Кало является нижняя поверхность правой доли печени. Этот треугольник называют также печеночно-пузырным. Знать анатомию треугольника Кало необходимо потому, что пузырную артерию, независимо от места ее отхождения, почти всегда можно обнаружить внутри этого треугольника.
Состав желчи Желчь состоит: 97% - вода; 1 – 2% - желчные соли; около 1% - пигменты, холестерин и желчные кислоты. Средний дебит выделения желчи печенью – 40 мл/мин (около 1000 мл в сутки). В период между приемами пищи сфинктер Одди сокращен. При достижении определенного уровня давления желчи в общем желчном протоке сфинктер Люткенса раскрывается, и желчь из печеночных протоков попадает в ЖП. Через стенку ЖП – происходит всасывание воды и электролитов, концентрация желчи в связи с этим возрастает, желчь становиться более густой и темной. Содержание основных компонентов желчи (желчные кислоты, пигменты, холестерин, кальций) содержащихся в пузыре, повышается в 5 – 10 раз. При попадании в 12 -пер. кишку пищи, кислого желудочного сока, жиров в кровь, выделяются интестинальные гормоны (холецистокинин, секретин, эндорфины и др. ) которые вызывают одновременное сокращение ЖП и расслабление сфинктера Одди. Когда химус покидает 12 -перстную кишку, содержимое ее вновь становится щелочным, выделение в кровь гормонов прекращается и сфинктер Одди сокращается, препятствуя дальнейшему поступлению желчи в кишечник.
Желчный пузырь Здоровый желчный пузырь представляет собой с физиологической точки зрения весьма важный орган. Поэтому врачи всесторонне изучают его функциональное состояние при решении вопроса о тактике лечения холецистита и должны прибегать к операции лишь тогда, когда желчный пузырь утратил свои функции и ничего, кроме неприятностей и опасностей, нам не сулит.
Что такое холецистит? Холецистит (от греч. χολή - жёлчь и κύστις пузырь) - воспаление желчного пузыря - одно из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезни. Основные принципы развития воспалительного процесса в стенке желчного пузыря: наличие микрофлоры в просвете пузыря и нарушения оттока желчи. Ведущим фактором развития острого холецистита является нарушение оттока желчи из желчного пузыря, что возникает при окклюзии камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока. Второстепенное значение в развитии острого воспаления имеет нарушение кровоснабжения стенки желчного пузыря при атеросклерозе висцеральных ветвей брюшной аорты и повреждающее действие панкреатического сока на слизистую оболочку желчного пузыря при рефлюксе секрета поджелудочной железы в желчные протоки.
Холецистит? Наряду с язвенной болезнью желудка холецистит занимает одно из лидирующих мест в перечне заболеваний органов пищеварения, которые могут потребовать оперативного лечения. Холецистит, как и некоторые другие заболевания, может дать о себе знать болью в животе, причем весьма характерной. Но это случается, как правило, во время приступа, а вообще это заболевание обычно развивается постепенно.
Причины холецистита Застой желчи в ЖП приводит к ее инфицированию. Инфекция приводит к повреждению стенки ЖП, слущиванию ее эпителия. Возникают первичные ядра преципитации (бактерии, комочки слизи, клетки эпителия), служащие основой для аккумуляции выпадающих кристаллов основных составных частей желчи, находящихся до этого в коллоидном состоянии. Далее повреждение стенки ЖП нарушает процесс всасывания некоторых компонентов желчи, изменяет их физико-химическое соотношение, что также способствует камнеобразованию. При холестазе в желче, находящейся в ЖП, может повышаться концентрация холестерина, билирубина, кальция, что увеличивает литогенность желчи. Этому способствуют прием богатой холестерином пищи, ожирение, прием оральных контрацептивов.
Причины холецистита Ведущими причинами возникновения и развития острого или хронического воспаления желчного пузыря являются бактериальная инфекция и застой желчи. Инфекция в желчный пузырь может проникнуть из просвета двенадцатиперстной кишки или вместе с кровью или лимфой. Развитию инфекции способствуют нарушения опорожнения пузыря. Причиной нарушения оттока может быть врожденная деформация шеечного отдела желчного пузыря и пузырного протока, а также дискинезия желчевыводящих путей (нарушения нервно-рефлекторной и гуморальной регуляции моторики желчных протоков). Дискинезия желчевыводящих путей - довольно распространенное функциональное расстройство у детей, особенно у кого нарушен режим питания, учебы и отдыха, кто подвержен частым нервным стрессам дома и в школе.
Причины холецистита К холециститам предрасполагают малоподвижный образ жизни и редкое, обильное принятие пищи, богатой белками и жиром. Возрастает опасность возникновения острого холецистита и при беременности, когда вследствие увеличения внутрибрюшного давления нарушается эвакуация желчи в 12 -перстную кишку. Кроме того, этому заболеванию способствуют хронические запоры, избыточная полнота, частое скопление газов в кишечнике, а также аскариды и лямблии, находящиеся в желчных протоках. К группе повышенного риска врачи относят женщин с так называемыми «четырьмя F» — толстые, которым за 40, которые имеют детей и которые страдают от газов (поангл. fat, fortyish, fertile, flatulent).
Причины холецистита Определяющую роль в возникновении холецистита играет наследственная предрасположенность. Его могут спровоцировать нарушение обмена веществ, аллергический фактор, нарушение кровообращения стенки желчного пузыря (при диффузных болезнях соединительных тканей, атеросклеротическом поражении сосудов и др. ). Довольно часто холецистит развивается на фоне гастрита, язвенной болезни желудка и 12 -перстной кишки, панкреатита, опухолевого процесса в брюшной полости. Иногда холецистит возникает после операций на органах брюшной полости.
Причины холецистита В большинстве случаев холецистит развивается на фоне желчнокаменной болезни. Камни в желчном пузыре приводят к повреждению его стенки и/или к затруднению оттока желчи. Более чем у 60% больных холециститом в желчи находят инфекцию, например, кишечную палочку, стрептококков, сальмонелл и др. В желчный пузырь болезнетворные микроорганизмы могут попадать с током крови или лимфы, а также пробираться из 12 -перстной кишки. Кроме того, холецистит могут вызывать паразиты: глисты (острицы или аскариды), кошачья двуустка и дизентерийная амеба. К воспалению также может приводить затекание ферментов поджелудочной железы в желчный пузырь. Зачастую такая ситуация является спутником воспаления поджелудочной железы (панкреатита).
Причины холецистита Воспаления желчного пузыря способствуют: - врожденная деформация; - дискинезия желчных путей; - травмы желчного пузыря; - опухоли в брюшной полости; - нарушение обмена веществ (сахарный диабет, атеросклероз); - нарушение режима питания (большие перерывы между приемами пищи, еда в сухомятку); - запоры, малоподвижный образ жизни - беременность; - аллергические реакции; - возрастное нарушение кровоснабжения желчного пузыря.
Состав камней в желчном пузыре Они бывают чисто холестериновые, холестериново-пигментные, чистые пигментные, комбинированные и конгломератные камни, состоящие из различных солей. Количество камней, находимых в желчном пузыре, весьма различно. Иногда мы находим большой желчный пузырь и в нем 2— 3 камня. В других случаях в нем находят несколько сот камней. Ровзинг удалил пузырь, в котором находилось 4600 камней, Мэйо описал удаление 6000 камней. Самое большое количество удаленных камней, описанное в литературе, — 10275, а вес их достигал 250 граммов!
Клинические проявления холецистита При хроническом холецистите человек периодически ощущает: - тупые боли в правом подреберье; - вздутие живота; - тошноту, рвоту; - нарушение переваривания жирной пищи (поносы после еды). Обострение хронического холецистита чаще всего возникает спустя 2 -4 часа после употребления жирной, копченой, жареной пищи. Также приступ может спровоцировать тряска (например, езда в трамвае или на велосипеде), переохлаждение, стрессы и длительные физические нагрузки.
Желчнокаменная болезнь ЖКБ - иногда эти камни не вызывают каких-либо изменений, и человек до конца жизни даже не подозревает, что они у него есть. В других случаях они закупоривают отток желчи из желчного пузыря. Когда выход желчи из пузыря затруднен, и она подвергается изменению: постепенно рассасываются пигменты и остается прозрачная жидкость, заполняющая пузырь. Последний сильно растягивается, образуется так называемая водянка желчного пузыря. При присоединении инфекции на фоне ЖКБ, желчь нагнаивается, возникает эмпиема желчного пузыря. При прогрессировании воспаления развивается деструкция стенки с последующим развитием перитонита. Иногда камень образует пролежень в стенке желчного пузыря. На месте пролежня возникает отверстие (перфорация), через которое желчь начинает свободно поступать в брюшную полость, вызывая перитонит или полость пузыря начинает сообщаться с полостью другого органа.
Классификация холецистита Калькулезный Бескаменный хронический (водянка ЖП) острый: - катаральный; - флегмонозный (эмпиема); - гангренозный. Осложнения калькулезного холецистита: - холедохолитиаз; - стеноз БСДК; - стриктура ЖВП; - перфорация стенки (перитонит); - рак желчного пузыря.
Хронический холецистита Хронический холецистит проявляется: тошнотой, рвотой, вздутием живота, тупой болью в правом подреберье, нарушение переваривания жирной пищи (поносы после еды) и другими неприятными ощущениями, возникающими после еды. Хронический холецистит может быть бескаменным и калькулёзным. Калькулёзный холецистит является одним из результатов желчно-каменной болезни. Хронический холецистит может быть следствием острого, но может возникнуть и самостоятельно. Симптомы колики очень похожи на начало острого холецистита. Тем не менее, болевой синдром при печёночной колике более выражен и возникает, как правило, ночью или рано утром.
Хронический холецистит Симптомы колики очень похожи на начало острого холецистита. Тем не менее, болевой синдром при печёночной колике более выражен и возникает, как правило, ночью или рано утром. Со временем (через месяцы и годы) стенки пузыря утолщаются, становятся менее подвижными, слизистая (внутренняя) его оболочка изъязвляется и покрывается рубцами. Это в свою очередь способствует дальнейшему ухудшению оттока желчи и формированию новых камней. Развивается хронический холецистит. В зависимости от особенностей течения выделяют латентную (вялотекущую), наиболее распространенную - рецидивирующую и гнойноязвенную формы хронического холецистита.
Клиника хронического холецистита Тяжесть и тупые боли в правом подреберье; Усиление болей после еды, особенно при погрешности в диете; Метеоризм: ; Понос после приема жирной пищи; Изжога; Чувство горечи во рту - связано с дуоденогастральным и гастроэзофагеальным рефлюксами.
Клинические проявления острого холецистита 1. Катаральный холецистит. Интенсивные постоянные боли в правом подреберье и эпигастральной области с иррадиацией в правую лопатку, плечо, правую половину шеи. В начале заболевания боли могут носить приступообразный характер. Часто возникает рвота желудочным, а затем дуоденальным содержимым, не приносящая пациенту облегчения. Температура тела повышается до субфебрильных цифр. Может наблюдаться умеренная тахикардия до 80 – 90 ударов в минуту. Язык влажный, может быть обложен белым налетом. При пальпации и перкуссии живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в проекции дна желчного пузыря. Симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси положительные. В анализах крови лейкоцитоз до 10 – 12 х 10⁹/л
Клинические проявления острого холецистита 2. Флегмонозный холецистит имеет более выраженную клиническую симптоматику. Боли значительно интенсивнее, чем при катаральной форме воспаления. Боли усиливаются при дыхании, кашле, перемене положения тела. Чаще возникает тошнота и многократная рвота, ухудшается общее состояние больного, температура тела достигает фебрильной, тахикардия возрастает до 110— 120 в минуту. Живот несколько вздут за счет пареза кишечника; при дыхании правая половина передней брюшной стенки отстает от левой, напряжена в правом подреберье при пальпации; кишечные шумы ослаблены. Положительны симптомы: Щеткина-Блюмберга в правом верхнем квадранте живота, Ортнера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси. Лейкоцитоз до 12 – 18 х 10⁹/л со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ.
Клинические проявления острого холецистита 3. Гангренозный холецистит обычно является продолжением флегмонозной стадии воспаления, когда защитные силы организма не в состоянии справиться с вирулентной микробной флорой. На первый план выступают симптомы выраженной интоксикации с явлениями местного или общего перитонита, что особенно выражено при перфорации стенки желчного пузыря. Эта форма воспаления чаще наблюдается у людей пожилого и старческого возраста со сниженными регенеративными способностями тканей, снижением реактивности организма и нарушением кровоснабжения стенки ЖП за счет атеросклеротического поражения абдоминальной части аорты и ее ветвей. При этом может наступить некоторое уменьшение болевых ощущений и кажущееся улучшение общего состояния больного (это связано с гибелью чувствительных нервных окончаний в ЖП).
Клинические проявления острого холецистита 3. Гангренозный холецистит (продолжение) Этот период мнимого благополучия сменяют нарастающая интоксикация и симптомы распространенного перитонита. Состояние больных становится тяжелым, они вялы, заторможены. Температура тела фебрильная, выраженная тахикардия более 120 в минуту, дыхание учащенное и поверхностное. Язык сухой, живот вздут за счет пареза кишечника, правые его отделы не участвуют в акте дыхания. Перистальтика резко угнетена, может отсутствовать при распространенном перитоните. Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки более выражено. В анализах крови высокий лейкоцитоз, с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЗ, нарушение электролитного состава крови и кислотно-основного состояния; В моче – протеинурия, цилиндрурия (признаки деструктивного воспаления и тяжелой интоксикации).
Симптомы острого холецистита Самым первым признаком острого холецистита является сильная распирающая боль в области правого подреберья, нередко в виде схваток, с иррадиацией в правую лопатку и плечо, поясницу, подключичную и надключичную области. Иногда боли могут отдавать в область сердца, что похоже на приступ стенокардии или инфаркт миокарда. Острому холециститу сопутствует горькая отрыжка, тошнота и рвота. Повышается температура до 38— 39°. Если камень препятствует прохождению желчи в 12 -перстную кишку, появляются признаки механической желтухи: пожелтение глазных яблок, темная моча, обесцвеченный кал. У многих больных учащен пульс. Язык сухой, густо обложен белым, коричневым или зеленым налетом. Покашливание вызывает усиление болезненности в правом подреберье, где имеется напряжение брюшной стенки и может выявиться грушевидное выпячивание, резко болезненное прикосновении, - это увеличенный воспаленный желчный пузырь.
Причины холецистита На нарушение моторики желчного пузыря влияют много факторов: желчекаменная болезнь. Холецистит, возникающий на ее почве, составляет 85 -90%. Также имеет значение хроническое изменение желчного пузыря в виде склероза и атрофии элементов стенок желчного пузыря проникновение инфекции. При попадании инфекции воспаление в желчном пузыре возникает, если нарушена его дренажная функция и возникает задержка желчи нарушение оттока желчи из пузыря: камни, перегибы удлиненного или извитого пузырного протока, его сужение, микробы (стафилококки, стрептококки и др. ) затекание панкреатического сока в желчный пузырь и повреждающее действие панкреатических ферментов на ткань пузыря. Как правило, эта патология желчного пузыря сочетается с явлениями острого панкреатита сосудистые изменения в стенке желчного пузыря. У пожилых людей сосудистые нарушения, связанные с возрастными изменениями, могут вызывать развитие деструктивных форм острого холецистита (первичная гангрена желчного пузыря).
Для острого холецистита характерны: Ø постоянные боли в правом подреберье, которые могут отдавать в правую руку, в правую половину груди и шеи; Ø приступ желчной колики; Ø повышение температуры тела; Ø чувство горечи во рту, тошнота и рвота, не приносящая облегчения; Ø желтуха кожи и склер Если воспалительный процесс распространился на поджелудочную железу, боль - опоясывающая. Симптомы: Симптом Ортнера – определяют при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуги в проекции желчного пузыря (средняя ключичная линия справа); Симптом Мерфи – при глубокой пальпации в правом подреберье, по средней ключичной линии справа, просим больного сделать глубокий вдох. При этом пациент отмечает выраженную болезненность. Симптом Георгиевского – Мюсси - при надавливании пальцами между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа – отмечается выраженная болезненность.
Диагностика При диагностике холецистита, выявляется: гипертермия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Повышение в крови сахара, амилазы или других панкреатических ферментов свидетельствуют о тяжести интоксикации. Определить наличие или отсутствие конкрементов (камней) в желчном пузыре можно только при проведении дополнительных методов исследования, основным из которых является УЗИ. При УЗИ желчного пузыря определяют размеры, толщину стенки, возможные деформации и наличие камней в желчном пузыре. Также определяют состояние желчных протоков, печени, нарушение моторики пузыря. В некоторых случаях применяют эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ), При которой контрастное вещество вводят непосредственно в желчные протоки при эндоскопическом исследовании через БСДК. Достаточно эффективным считается применение лапароскопии при остром холецистите.
Диагностика Ø Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, сочетающая в себе рентгенологический и эндоскопический методы. С ее помощью можно обнаружить патологические изменения в желчевыводящих протоках, а также понять состояние, в котором находится проток поджелудочной железы. Ø Лапароскопия. С помощью данного метода доктор видит размер, расположение больного органа. При этом определяются не только внешние признаки воспаления желчного пузыря, но и то, в каком состоянии находятся близлежащие органы: печень, кишечник, желудок и 12 -перстная кишка. Ø Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). В процессе ЭГДС желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки легко выявляется такая патология, как заброс желчи в желудок из двенадцатиперстной кишки.
Диагностика При диагностике острого холецистита в 12– 17 % случаев возникают ошибки, которые приводят к неправильному выбору метода лечения и запоздалому оперативному вмешательству. Но в типичных случаях диагностика не представляет проблем при выявлении неспецифических симптомов воспалительного процесса: гипертермия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Повышение в крови сахара, амилазы или других панкреатических ферментов свидетельствуют о тяжести интоксикации. Основным методом диагностики долгое время являлась контрастная холецистохолангиография. Наиболее четкое изображение желчного пузыря и желчевыводящих протоков получали при инфузионной холецистохолангиографии. При механической желтухе, обусловленной холедохолитиазом, стенозом большого сосочка 12 -перстной кишки показано выполнение ретроградной панкреатохолангиографии (РПХГ). При невозможности выполнения РПХГ может быть использована чрезкожная чрезпеченочная холангиография.
Диагностика холецистита
Диагностика осложнений холецистита Стеноз БДС Множественный холедохолитиаз
Основные показания к УЗИ желчного пузыря Острый и хронический холецистит и их осложнения; Опухоли желчного пузыря; Изучение моторики желчного пузыря; Динамика доброкачественных опухолей ЖП. ; Динамика проводимой консервативной терапии при остром холецистите; Прицельная пункционная биопсия образования в ЖП Пункционное дренирование желчного пузыря с целью декомпрессии при остром холецистите или при механической желтухе.
Диагностика холецистита Диагностика хронического холецистита начинается с выявления основных жалоб и внешних признаков болезни, подсказывающих врачу дальнейший алгоритм диагностики. Для уточнения диагноза хронического или острого холецистита используются следующие методы: УЗИ органов брюшной полости, в частности желчного пузыря позволяет выявить наличие камней или признаков воспаления в желчном пузыре. Общий и биохимический анализ крови – позволяют выявить признаки воспаления и другие, характерные для заболеваний печени и желчного пузыря признаки. Анализ кала на паразитов (аскариды, лямблии) – обязателен для всех больных с холециститом.
УЗИ желчного пузыря
Хронический калькулезный холецистит
Диагностика острого холецистита
Диагностика острого холецистита
Эмпиема ЖП
Диагностика холецистита
Диагностика холецистита
ВИДЫ ДАТЧИКОВ
Интраоперационное лапароскопическое УЗИ
Диагностика осложнений холецистита
Диагностика осложнений холецистита
Лечение калькулезного холецистита Оперативное лечение. В отношении калькулезного холецистита принята активная тактика (ранние операции на высоте приступа), т. е. если нет противопоказаний то проводится операция - холецистэктомия. Экстренная операция - проводится в течении 1 -2 часа от момента поступления пациента в больницу, она проводится при наличии у пациента жизнеугрожающих осложнений (например, разлитой перитонит). Проводится кратковременная предоперационная подготовка. Ранняя отсроченная операция - проводится в до 24 часов от момента поступления. Выполняется при неэффективности консервативной терапии или появлении отрицательной динамики (появление признаков деструкции желчного пузыря, перитонита). Поздняя отсроченная операция - выполняется до 48 часов от момента поступления. Выполняется при сохранении признаков обтурационного холецистита (пальпируется дно желчного пузыря) или появился пальпируемый инфильтрат в правом подреберье (по срокам рыхлый инфильтрат) и сохранении лейкоцитоза, субфебрилитета. Плановая операция - обычно выполняется вне приступа (через 2 -4 месяца после перенесенного приступа острого холецистита). Результаты после проведения плановых оперативных вмешательств лучше (также ниже летальность).
Интраоперационный вид желчного пузыря www slovari. yandex. ru
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Профилактика Профилактические мероприятия, направленные против обострения хронического холецистита, включают частое и дробное питание с достаточным количеством белков, жиров и обогащенное растительной клетчаткой, активный образ жизни, нормализацию массы тела, регулярные занятия физкультурой. Учитывая, что холецистит очень часто «расцветает» не в одиночку, а в целом букете болезней, важно контролировать и по возможности не допускать обострения желудочно-кишечных патологий, своевременно и рационально лечить очаговые инфекции, аллергозы, невротические и обменные нарушения, гельминтозы. С целью улучшения оттока желчи из желчного пузыря как в период обострений, так и в период ремиссий широко назначаются желчегонные средства (аллохол, дегидрохолевая кислота, холензим). Последний содержит помимо сухой желчи, ферменты поджелудочной железы и кишечника и особенно показан при сочетании холецистита с хроническим гастритом или панкреатитом с внешнесекреторной недостаточностью. При обтурационной желтухе желчегонные средства, содержащие желчные кислоты, неэффективны и могут усилить кожный зуд и другие симптомы интоксикации желчными кислотами.
Лечение калькулезного холецистита Наиболее распространенной является лапароскопичекая холецистэктомия (проводится специальной аппаратурой через проколы в передней брюшной стенке), также в определенных ситуациях выполняют открытые холецистэктомии верхнесрединным или подреберным доступами. Лапапароскопическая холецистэктомия имеет преимущества перед открытыми вмешательствами: малая травматичность, быстрая реабилитация, меньшее количество послеоперац. гнойных осложнений, гораздо меньший послеоперац. болевой синдром. Также можно выполнить холецистэктомию из минилапаротомного доступа (35 см) используя специальный инструментарий – ранорасширитель и др. инструменты. При холецистэктомии в "треугольнике Калло" клипируются или перевязываются пузырный проток и пузырная артерия. Желчный пузырь выделяется из ложа печени субсерозно, ложе коагулируется или ушивается. Если в подпеченочной области плотный инфильтрат, мешающий визуализации анатомических структур, то выполняют холецистэктомию "от дна". Заканчиваем операцию дренированием подпеченочного и поддиафрагмального пространства справа. Если у больного есть признаки механической желтухи (или она была в анамнезе) или выявлено расширение холедоха (более 1 см), то обязательным является проведение интраоперационной холангиографии (контрастирование желчевыводящих протоков с последующим рентгеновским снимком). Вместо холангиографии можно провести интраоперационное УЗИ. При обнаружении конкрементов выполняют холедохотомию и удаление их. При удалении всех конкрементов и подтверждении проходимости протоков операцию заканчиваем наружном дренированием и ушиванием холедоха.
Осложнения калькулезного холецистита Холангит - это воспаление слизистой желчных протоков. Эта патология может осложнять течение как острой, так и хронической формы холецистита. При этом воспалительный процесс из желчного пузыря переходит в протоки. Эмпиема желчного пузыря (гнойное содержимое в полости пузыря) - развивается при остром флегмонозном холецистите. Это состояние характеризуется ухудшением состояния больного, усилением боли, повышением температуры тела и может привести к перфорации стенки желчного пузыря. Перфорация стенки желчного пузыря - развивается при некрозе его стенки, при этом может сформироваться перипузырный абсцесс (гнойник) или развивается перитонит. При калькульзном холецистите может образоваться свищ (перфорация пузыря в просвет кишки), при этом камень попадает в кишечник, и развивается кишечная непроходимость. Водянка желчного пузыря. Просачивание серозной воспалительной жидкости между оболочками желчного пузыря, если водянка напряженная, то велика угроза перфорации пузыря с развитием перитонита. Эмфизематозный холецистит - развивается при патологическом влиянии продуктов обмена газообразующих микроорганизмов (клостридии). При этом в желчном пузыре появляются пузырьки газа.
Осложнения калькулезного холецистита Обтурационный холецистит Этот вид холецистита может развиться при вклинении желчного камня в устье пузырного протока. Это состояние может привести к гангрене желчного пузыря. Хронизация острого процесса Хронизация процесса происходит, когда острый холецистит недостаточно пролечен, или больной нарушал предписания врача. Спайки брюшной полости Спайки в брюшной полости образуются при любом воспалительном заболевании. В данном случае происходит сращение соединительной тканью желчного пузыря с близлежащими органами (кишечник, печень). Они могут вызывать дискомфорт в животе. Холедохолитиаз Это состояние развивается при образовании камней в желчных протоках или попадании их сюда из желчного пузыря. Камни могут быть множественные и одиночные. Они не всегда обнаруживаются при УЗИ, и тогда выполняют холангиографию (рентгеноконтрастное исследование желчных протоков). Сепсис Развивается это серьезное осложнение при распространении бактерий с током крови по всему организму, может привести к летальному исходу. Хронический панкреатит Панкреатит развивается чаще как осложнение хронического процесса при нарушении нормального оттока панкреатического сока.
Лечение хронического бескаменного холецистита Обострения заболевания протекают или как острый холецистит, или имеют скрытое течение. При хроническом холецистите отмечается субфебрильная температура тела, явления общей интоксикации мало выражены. При отсутствии камней в желчном пузыре и явлениях дискинезии возможны приступообразные боли. В лечении хронического бескаменного холецистита ведущим фактором является диетотерапия с исключением копченостей, свинины, баранины, уксуса, пряностей, жареных блюд, а также спазмолитические и желчегонные средства, включая настои и отвары трав, обладающие желчегонным и противовоспалительным действием (курс 1, 5— 2 мес. ). Рекомендуется частое (каждые 4 часа) и дробное питание, которое способствует регулярному физиологическому опорожнению желчного пузыря. Пища должна содержать растительное или сливочное масло, а также достаточное количество белков, обладающих желчегонным действием. Углеводы такого эффекта не дают, и их можно ограничить. Всегда важно употреблять побольше сырых овощей и фруктов, которые богаты клетчаткой, - не менее трех раз в день они должны быть на столе больного.
Скачать презентацию РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ Кафедра факультетской хирургии
ЛЕКЦИЯ__ХОЛЕЦИСТИТ.ppt