Российский университет дружбы народов Дыхательная недостаточность Кафедра Анестезиологии

Российский университет дружбы народов Дыхательная недостаточность Кафедра Анестезиологии и реаниматологии Сергеев И. В.

Определение Дыхательная недостаточность — состояние организма, при котором , либо не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови, либо последнее достигается за счет ненормальной работы аппарата внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей организма.

Можно разделить на 3 составляющие: Внешнее дыхание Транспорт газов кровью Тканевое дыхание Дыхание

Механизм дыхания

Механизм дыхания Бронхи имеют всего 23 генерации, что обусловлено их функцией. По мере продвижения от 1 далее генерации бронхов происходит снижение скорости движения воздуха и уменьшение диаметра 1 ответвления при этом суммарный диаметр ответвлений одной генерации, превосходит суммарный диаметр ответвлений предыдущей генерации. В результате чем выше генерация ветвления тем меньше скорость движения воздуха, и больше объем пространства для газообмена.

Легочные артерии и вены повторяют ветвление бронхи ального дерева «+» к этому присутствуют бронхиальные сосуды, отходящие от аорты и межреберных артерий. Иннервация происходит из ветвей блуждающего нерва и грудных симпатических ганг лиев. Механизм дыхания

Вдох – активный процесс, выдох – пассивный при нормальном физиологичном дыхании. Основная мышца дыхания – дифрагма! Дополнительные мышцы вдоха наружные межреберные , лестничные и грудинно-ключично-сосцевидные. Дополнительные мышцы выдоха – межреберные и брюшные. В норме доставка кислорода значительно превосходит его потребление тканями в 2 -3 раза, что обеспечивает возможности при патологии за счет увеличения потребления выполнять организмом его функции даже без увеличения доставки. Механизм дыхания

Механизм дыхания Концентраци я газов в %

1) оперативные вмешательства не на органах грудной клетки 2)Заболевания легких – ХОБЛ, ОРДС , пневмония, бронхиальная астма, повреждение или слабость дыхательных мышц 3)Обструкция легких – аспирация, утопление и тп 4)операции на органах грудной клетки или поражение легочных сосудов – ТЭЛА, эмболия. 5)нарушения центральной регуляции функции внешнего дыхания – смерть ГМ, передозировки препаратов центрального действия, повреждения ГМ 6)Поражения сердечно-сосудистой системы – инфаркты, ССН, пороки сердца причины

патофизиология 1. Нарушение вентиляции легких. 2. Нарушение диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану. 3. Нарушение легочного кровотока. 4. Нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений. 5. Нарушение регуляции дыхания.

Нарушение вентиляции легких. Измненение легочных объемов(ДО, МОД, ЖЕЛ. ФОЕ и тп) , приводящее либо к гипервентиляции либо к гиповентиляции, снижение концентрации кислорода во вдыхаемой смеси, увеличение концентрации CO 2 во вдыхаемой смеси. патофизиология

Сравнение легочной механики ОРДС – снижена податливость, тяжело надуть, много дуем а объем небольшой Нормальные легкие ХОБЛ – увеличено сопротивление, необх одимо форсировано вдохнуть, и долго выдыхать

Нарушение диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану скорость диффузии газа через АКМ возрастает: 1) с увеличением площади поверхности мембраны, растворимости газа и градиента давления газа по обе стороны мембраны; 2) с уменьшением толщины мембраны и молекулярной массы газа. Напротив, снижение скорости диффузии газа через АКМ отмечается: 1) при уменьшении площади поверхности мембраны, при снижении растворимости газа и градиента давления газа по обе стороны мембраны; 2) при возрастании толщины мембраны и молекулярной массы газа. Причины : а — утолщение стенок альвеолы; в — утолщение стенок капилляра; г — внутриальвеолярный отек; д — интерстициальный отек; е — расширение капилляров патофизиология

Нарушение легочного кровотока. В легких имеются два сосудистых русла: малый круг кровообращения и система бронхиальных сосудов большого круга кровообращения. Давление в легочных сосудах низкое по сравнению с большим кругом кровообращения. В легочной артерии оно в среднем составляет 15 мм рт. ст. (систолическое — 25, диастолическое — 8 мм рт. ст. ). Давление в левом предсердии достигает 5 мм рт. ст. Таким образом, перфузия легких обеспечивается давлением, в среднем равным 10 мм рт. ст. Что позволяет работать против сил гравитации. (Верхние отделы хуже кровоснабжаются, нижние лучше) Причины: 1) снижение сократительной функции правого желудочка; 2) недостаточность левых отделов сердца, при застое в легких; 3) некоторые врожденные и приобретенные пороки сердца (стеноз устья легочной артерии, стеноз правого атриовентрикулярного отверстия); 4) сосудистая недостаточность (шок, коллапс); 5) тромбоз или эмболия в системе легочной артерии. патофизиология

Нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений. В норме вентиляционно-перфузионный показатель равен 0, 8 -1, 0( Va/Q) (т. е. кровоток осуществляется в тех участках легких, в которых имеется вентиляция, за счет этого происходит газообмен между альвеолярным воздухом и кровью) Va=f x{Vt-Vd} (Альвеолярная вентиляция) т. е. при f=14 в мин и Vt=500 мл и весе 70 кг 14 х(500 -150)=4, 7 л/мин, в норме около 4 -5 л/мин ) , а Q=5 -6 л/мин(минутный объем кровообращения) патофизиология

При снижении парциального давления кислорода в альвеолярном воздухе происходит вазоконстрикция что увеличивает скорость кровотока в локальном участке. Причины: 1)Нормальная Вентиляция слабо кровоснабжаемых участков легких 2)Неадекватная вентиляция нормально кровоснабжаемых участков легких патофизиология

Нарушение регуляции дыхания Причины: поражения ГМ или спинного мозга(например апноэ при смерти ГМ, отсутствие реакции на изменение газового состава крови), действие препаратов(например седативные препараты изменяют чувствительность ГМ к Pa. CO 2 вплоть до апноэ) патофизиология

классификация Острая и хроническая ДН

Диагностика

1 ) Внешний вид больного(потливость, лежит на одном боку или сидит оперевшись на стул, активная работа дыхательных мышц или высокое ЧД , лежит без сознания или сознание спутанно) 2)Жалобы на боли в области легких справа или слева(вообще на боль), обильная мокрота, частый кашель, нехватку воздуха, невозможность выдохнуть или вдохнуть Клинические проявления

Внешний осмотр больного- участие вспомогательной мускулатуры, циано- тичность кожных покровов, носогубно- го треугольника, вынужденная поза, жалобы) Аускультация –услышать изменения проводимости воздушного потока по легким(скопление мокроты, бронхоспазм, бронхообструкция, ослабление дыхания, хрипы, смещение эндотрахеальной трубки или трахеостомической трубки) Пульсоксиметрия – основан на проведение света в инфракрасном диапазоне гемоглобином в зависимости от его насыщения кислородом (от 0 до 100%)может строить плетизмографию(движение пульсовой волны) Кислотно-Щелочное Состояние крови(определение различных индексов и показателей газового состава крови) Диагностика

RG грудной клетки или КТ – различные затенения или просветления легочной ткани. МРТ не выполняется в связи с длительностью процедуры Капнография – газовой мониторинг CO 2 в выдыхаемом воздухе. Оценка функции внешнего дыхания-спирометрия –ЖЕЛ, ОФВ 1 и тп Диагностика

Диагностика Пульсоксим етр

Диагностика Капнограмм а

Диагностика Пример КЩС у больной с ХОБЛ

Терапия

терапия Консервативная Оксигенотерапия Методы Вспомогательной вентиляции Терапия Основного заболевания Восстановление проходимости дыхательных путей

Вертикализация(поднятие ножного конца кровати до 45 градусов Постуральный дренаж Вспомогательный кашель (энергичное надавливание на грудную клетку больного при его попытках откашливания) Аспирация содержимого из дыхательных путей Разгрузка малого круга консервативная

Оксигенотерапия

Оксигенотерапия Носовые канюли – можно обеспечить примерно 30 -33% O 2 на вдохе Лицевая маска – можно обеспечить примерно 40 -45% O 2 на вдохе

Ставим поток от 5 л/мин, желательно, чтобы подавался увлажненный кислород. В большинстве случаев данных устройств хватает чтобы обеспечить адекватную оксигенацию Большие потоки кислорода опасны у ХОБЛ т. к. У них снижена чувствительность к высокому CO 2 и они начинают реже дышать в ответ на высокое O 2 , что ведет к еще большему накоплению CO 2 Оксигенотерапия

Неинвазивная вентиляция ( масочная) Инвазивная (Искусственная Вентиляция Легких) требуется интубация пациента Методы Вспомогательного дыхания

ИВЛ Экран современного аппарата ИВЛ

Замещение функции внешнего дыхания у больного в критическом состоянии. ( протезирование) Обеспечить адекватную оксигенацию, и концентрацию p. CO 2 для данной патологии Снизить работу дыхательных мышц, Препятствовать ателектазированию легочной ткани Цели ИВЛ

Адекватное обезболивание. Лечение ССН, пороков сердца, ГБ, аритмий Тромболизис при ТЭЛА Устранение гидро-пневомторакса Терапия бронхиальной астмы Пневмонии (антибактериальные препараты, муколитики) Терапия основного заболевания

Бронхиальная Астма

бета 2 -адреномиметик селективный [Бета-адреномиметики] (салметерол(Сальметер), сальбутамол(Вентолин), фенотер ол(Беротек) Например сальбутамол(Вентолин): Оказывает выраженный бронходилатирующий эффект, предупреждая или купируя спазм бронхов, снижает сопротивление в дыхательных путях. Увеличивает жизненную емкость легких. Увеличивает мукоцилиарный клиренс (при хроническом бронхите до 36%), стимулирует секрецию слизи, активирует функции мерцательного эпителия. Доза: Ингаляция для купирования приступа бронхоспазма 100 -200 мкг(1 -2 ингаляции) Раствор для ингаляций 2, 5 -5, 0 мг за раз до 4 раз в сутки Терапия

М-холинолитики: ипратропия бромид(Атровент), Атропин Например ипратропия бромид(Атровент): Блокирует мускариновые рецепторы гладкой мускулатуры трахеобронхиального дерева и подавляет рефлекторную бронхоконстрикцию. Расширение бронхов при ингаляционном введении обусловлено главным образом местным, Эффективно предупреждает сужение бронхов, возникающее в результате вдыхания сигаретного дыма, холодного воздуха, действия различных бронхоспазмирующих веществ, а также угнетает спазм бронхов, связанный с влиянием блуждающих нервов. Доза: 2 вдоха(каждый по 0, 021 мг) от 4 -до 12 раз в сутки раствор для ингаляций по 40 кап через небулайзер 3 -4 раза в день Терапия

Бета-адреомиметики в комбинациях: Фенотерол+ипратропия бромид (Беродуал) Беродуал содержит два компонента, обладающих бронхолитической активностью: ипратропия бромид — м-холиноблокатор, и фенотерола гидробромид — бета 2 -адреномиметик. Эти активные компоненты дополняют друга, в результате усиливается спазмолитическое действие на мышцы бронхов. Обладая всеми присущими компонентам эффектами. Доза: Аэрозоль сначала 2 дозы далее можно повторить( до 8 ингаляций) Не купируется приступ(от 4 доз) вызываем СМП Раствор для ингаляций(1 -4 мл) 4 раза в сутки – длительная терапия Терапия

Ингибиторы фосфодиэстераз : Аминофиллин(Эуфиллин) Фармакологическое действие — бронходилатирующее, спазмолитическое, диуретическое, токолитическое. Аминофиллин вызывает расслабление гладкой мускулатуры бронхов, коронарных, церебральных и легочных сосудов, ЖКТ, желчевыводящих путей; повышает сократимость скелетных мышц (в т. ч. дыхательных). Расширение сосудов почечных клубочков сопровождается ускорением фильтрации и увеличением диуреза. Активирует дыхательный центр продолговатого мозга, повышает его чувствительность к углекислому газу и улучшает альвеолярную вентиляцию. Доза: 5 -6 мг/кг и выше(1 ампула 2, 4% 10 мл) за раз до 4 в сутки Терапия

Методы восстановление проходимости дыхательных путей: 1. Прием Эсмарха 2. Приемом Геймлиха Далее идут методы требующие специального оборудования: 1. Турундой 2. Отсосом 3. Брохноскопией Восстановление проходимости дыхательных путей

Прием Эсмарха Слегка запрокинув голову, подбородок больного выдвигают вперед-вверх, удерживая его двумя руками за углы нижней челюсти, а большими пальцами приоткрывая рот. Очистить пальцем ротовую полость( Необходимо помнить о собственной безопасности!!!)

Прием Геймлиха

Прием Геймлиха 1. Необходимо встать за спиной пострадавшего (если он еще на ногах и не потерял сознания), обхватив его руками. 2. Сжать одну руку в кулак и той стороной, где большой палец, положить ее на живот пострадавшего на уровне между пупком и реберными дугами (в так называемую эпигастральную область живота). 3. Ладонь другой руки кладется поверх кулака, быстрым толчком вверх кулак вдавливается в живот. Руки при этом нужно резко согнуть в локтях, но грудную клетку пострадавшего не сдавливать. 4. При необходимости прием повторить несколько раз, пока дыхательные пути не освободятся.