Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Опухоли

Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Опухоли головы и шеи Карташев А. В. Занятие 9 Санкт Петербург 2014

Рак гортани и гортаноглотки Рак гортани — наиболее распространенный рак области головы и шеи. К факторам риска относят • табакокурение • злоупотребление алкоголем • жевание бетеля и орехов ареки • дефицит железа • витамина В 12 и витамина С.

Рак гортани и гортаноглотки Надсвязочный (вестибулярный) отдел гортани: ● отделы надгортанника выше и ниже подъязычной кости, включая верхушку, язычную (переднюю) и гортанную поверхности ● черпалонадгортанные складки ● черпаловидные хрящи ● ложные голосовые связки. Отделы гортани.

Рак гортани и гортаноглотки Отделы гортани. • Область голосовых складок (средний отдел гортани) истинные голосовые складки (ИГС), включая переднюю и заднюю комиссуры. • ●

Рак гортани и гортаноглотки Отделы гортани. • Подскладочный отдел гортани: ● область, располагающаяся ниже голосовых складок до нижнего края перстневидного хряща.

Рак гортани и гортаноглотки Отток лимфы в основном происходит от ● надсвязочного (к лимфатическим узлам II—V уровней ● подсвязочного отделов гортани в претрахеальные. (delphian), паратрахеальные и нижние яремные лимфатические узлы. ● Опухоли области голосовых складок редко и метастазируют в лимфатические узлы при Т 1 2(<3%), Т 3 4 частота метастазирования составляет 20 30%.

Рак гортани и гортаноглотки Т 1: Опухоль ограничена одной анатомической частью надсвязочной области, подвижность голосовых связок сохранена

Рак гортани и гортаноглотки Т 2: Опухоль поражает слизистую оболочку нескольких анатомических частей надсвязочного отдела, области голосовых складок или область вне надсвязочного отдела гортани (например, слизистую корня языка, валлекулы медиальную стенку грушевидного синуса), подвижность голосовых связок сохранена

Рак гортани и гортаноглотки Т 3: Опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых связок и/или с распространением на следующие области: позадиперстневидную область, преднадгортанные ткани пространство около голосовых складок и/или внутренний корковый слой щитовидного хряща

Рак гортани и гортаноглотки Т 4 а: Умеренно выраженный местный процесс. Опухоль распространяется на щитовидный хрящ и/или другие прилежащие к гортани ткани: трахею, щитовидную железу, пищевод мягкие ткани шеи, включая глубокие мышцы языка, подподъязычные мышцы. Т 4 b: Значительно выраженный местный процесс. Опухоль рас пространяется на превертебральное пространство, медиастинальные структуры или охватывает сонную артерию

Рак гортани и гортаноглотки Т 1: Опухоль ограничена голосовой(ыми) связкой(ами) без нарушения подвижности (могут быть вовлечены передняя или задний комиссуры) Т 1 а: Опухоль ограничена одной голосовой связкой Т 1 б: Опухоль распространяется на две голосовые связки

Рак гортани и гортаноглотки Т 2: Опухоль распространяется на надсвязочную и/или подсвязочную область, и/или нарушена подвижность голосовой связки

Рак гортани и гортаноглотки Т 3: Опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовой связки и/или распространяется за пределы голосовой щели, и/или прорастает внутренний кортикальный слои щитовидного хряща

Рак гортани и гортаноглотки Т 4 а: Умеренно выраженный мощный процесс. Опухоль распространяются на щитовидный хрящ и/или на другие прилежащие к гортани ткани: трахею, щитовидную железу, пищевод, мягкие ткани шеи, включая глубокие мышцы языка, подподъязычные мышцы. Т 4 b: Значительно выраженный местный процесс. Опухоль рас пространяется напревертебральное пространство, структуры средостения или охватывает сонную артерию

Рак гортани и гортаноглотки Т 1: Опухоль ограничена подсвязочной областью Т 2: Опухоль распространяется на одну или обе голосовые связки со свободной или ограниченной подвижностью Т 3: Опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовой связки

Рак гортани и гортаноглотки Т 4 а: Умеренно выраженный местный процесс. Опухоль распространяется на перстневидный или щитовидный хрящи и/или на прилежащие к гор тани ткани: трахею, щитовидную железу, пищевод, мягкие ткани шеи, включая глубокие мышцы языка, подподъязычные мышцы Т 4 б: Значительно выраженный мест ный процесс. Опухоль распространя ется напревертебральное пространство, структуры средостения или охватывает сонную артерию

Рак гортани и гортаноглотки Часть глотки, расположенная от плоскости верхней границы подъязычной кости до нижнего края перстневидного хряща. Отделы гортаноглотки. ● Грушевидные синусы. ● Задняя и латеральные стенки гортаноглотки. ● Позадиперстневидная область. Лимфоотток от гортаноглотки происходит в лимфатические узлы ► II— V уровней, ► Заглоточные ► паратрахеальные ► параэзофагеальные лимфатические узлы (когда опухолью и поражаются нижние отделы гортаноглотки и позадиперстневидная область). ■ 95% опухолей гортани и гортаноглотки представлены плоскоклеточным раком.

Рак гортани и гортаноглотки ● Т 1: Опухоль не выходит за пределы одной анатомической части гортано глотки и составляет до 2 см в наибольшем измерении ● Т 2: Опухоль выходит за пределы одной анатомической части гортаноглотки, или распространяется на соседние структуры без фиксации половины гортани, или ее размер составляет от 2 до 4 см. ● Т 3: Опухоль более 4 см в наибольшем измерении или с фиксацией половины гортани, или с распространением на пищевод. ● Т 4 а: Умеренно выраженный местный процесс. Опухоль прорастает в щитовидный/перстневидный хрящ подъязычную кость, щитовидную железу, центральные отделы мягких тканей шеи. ● Т 4 b: Значительно выраженный процесс. Опухоль распространяется на превертебральную фасцию, сонную артерию или структуры средостения.

Рак гортани и гортаноглотки ● NX: Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов ● N 0: Нет метастазов в регионарные лимфатические узлы ● N 1: Метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см в наибольшем измерении ● N 2 : Метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении либо метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении. ● N 2 a: Метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения от 3 до 6 см в наибольшем измерении ● N 2 b: Метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении ● N 2 c: Метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении ● N 3: Метастаз в лимфатическом узле более 6 см в наибольшем измерении

Рак гортани и гортаноглотки Рекомендации по лечению Tis -- Эндоскопическое удаление (лазерная деструкция) или лучевая терапия по радикальной программе. Рак Т 1 2 N 0 среднего Радикальная лучевая терапия. отдела гортани или тотальная ларингэктомия. Альтернатива — хордэктомия или частичная ларингэктомия ± селективная шейная лимфодиссекция. Послеоперационная лучевая терапия при резекции вблизи от края или по краю опухоли, периневральное распространение, прорастание в лимфоваскулярное пространство. Рак Т 1 2 N 0 надсвязочного отдела гортани Радикальная лучевая терапия. Или частичная надсвязочная ларингэктомия ± селективная шейная лимфодиссекция. Послеоперационная лучевая терапия при резекции вблизи от края или по краю опухоли, периневральное распространение, прорастание в лимфоваскулярное пространство

Рак гортани и гортаноглотки Рекомендации по лечению Резектабельный случай рака Т 1 2 N+ , Т 3 N 0/+ ● Сочетанная химиолучевая терапия ● При недостаточной эффективности проводится паллиативное хирургическое лечение и шейная лимфодиссекция. ● При наличии остаточных образований на шее или первоначальном N 2 3 выполняется шейная лимфодиссекция после лучевой терапии. ● Альтернативно проводится тотальная ларингэктомия и двусторонняя или на стороне поражения шейная лимфодиссекция (N 0 1) или ● Двусторонняя расширенная шейная лимфодиссекция (N 2 3). ● Послеоперационная химиолучевая терапия проводится при положительных краях резекции или нодальном внекапсулярном распространении.

Рак гортани и гортаноглотки Рекомендации по лечению Резектабельный случай ● Послеоперационная лучевая терапия (или химиолучевая терапия при наличии факторов риска) рака Т 1 2 N+ , Т 3 N 0/+ ► проводится при р. Т 3 -4, p. N 2 -3, ► резекции вблизи от края опухоли, ► периневральном распространении, ► прорастании в лимфоваскулярное пространство, ► распространении в подсвязочную область >1 см, и/или прорастании опухоли в хрящи. Проводится индукционная химиотерапия х 3 цикла. При неудовлетворительных результатах лечения или прогрессировании заболевания выполняют хирургическое лечение и шейную лимфодиссекцию

Рак гортани и гортаноглотки Рекомендации по лечению Резектабельный -случай рака Т 4 N 0/+ ● Тотальная ларингэктомия и двусторонняя или на стороне поражения шейная лимфодиссекция с последующей послеоперационной химиолучевой терапией. ● Альтернатива для некоторых пациентов — проведение сочетанной химиолучевой терапии согласно RTOG 91 -11. ● Проводится индукционная химиотерапия Нерезектабельный -случай рака Т 3 -4 или N+ ● Сочетанная химиолучевая терапия. Если общее состояние пациента не позволяет провести химиотерапию, показана радикальная лучевая терапия в режиме непрерывного ускоренного гиперфракционирования, также параллельно но назначается цетуксимаб

Рак гортани и гортаноглотки Лучевая терапия Предлучевая подготовка ■ Разметку проводят в положении пациента лежа на спине с перерасгибанием шеи. ■ Области рубцов и трахеостому (при наличии) с целью визуализации отмечают проволокой. ■ Для максимального опускания надплечий можно использовать ремни. ■ Иммобилизацию головы и шеи проводит наложением термопластической маски. ■ При опухолях передней комиссуры, а также при наличии трахеостомы используют тканеэквивалентные болюсы.

Рак гортани и гортаноглотки Лучевая терапия Стандартная разметка полей облучения среднего отдела гортани. При T 1 N 0 применяется поле облучения размером 5 x 5 см верхняя граница в области верхушки щитовидного хряща нижняя граница на уровне нижнего края перстневидного хряща с захватом кожи на 1 см спереди 1 см сзади. При раке среднего отдела гортани T 2 N 0 размер поля облучения равен квадрату 6 x 6 см с нижней границе на уровне первого кольца трахеи ниже перстневидного хряща.

Рак гортани и гортаноглотки При T 3 -4 N 0 верхняя граница расширяется на 2 см выше, угла нижней челюсти, задняя граница располагается позади остистых отростков, нижняя граница - отступ от края распространения опухоли в нижнем отделе гортани на 1, 5— 2, 0 см. Проводят стыковку полей облучения с нижним прямым шейным полем Облучение с боковых полей до суммарной дозы 42— 45 Гр с наложением небольшого блока на спинной мозг. Затем для закрытия спинного мозга задняя граница поля перемещается, проводится дальнейшее элективное облучение задней поверхности шеи пучком электронов до суммарной дозы в 50 Гр. Границы поля облучения первичного очага расширяют на 1, 5 см. Облучение проводят до суммарной дозы 70 Гр параллельно с химиотерапией или до 72 Гр непрерывным ускоренным гиперфракционированием без проведения химиотерапии.

Рак гортани и гортаноглотки Гортаноглотка. Всегда проводится облучение первичного очага лимфатических узлов II—V уровней, а также заглоточных лимфатических узлов. При стандартной разметке поля облучения верхняя граница располагается на уровне основания черепа. Нижняя граница располагается на 1 см ниже уровня нижнего распространения опухоли (или на 1 см ниже перстневидного хряща на боковых полях, она согласуется с нижним прямым шейным полем. При расположении опухоли на задней стенке глотки передняя граница не должна захватывать кожу.

Рак гортани и гортаноглотки Послеоперационная лучевая терапия. При использовании стандартных полей облучения применяется методика трех полей с зазором в нижнем шейном переднем поле. Боковые поля облучения включают в объем облучения сформированную после хирургического лечения глотку, зону патологически измененных лимфатических узлов с отступом на 1, 5— 2, 0 см от краев дооперационного поражения. При стандартной методике трех полей спинной мозг экранируется на боковых полях на линии совмещения в случае отсутствия в данной области клинически явного опухолевого очага.

Рак гортани и гортаноглотки Показания для бустового повышения суммарной дозы облучения трахеостомы до 60— 66 Гр: • срочная трахеотомия • распространение в подсвязочную область • прорастание опухоли в мягкие ткани шеи • экстранодальное распространение метастазов VI уровня • резекция вблизи от края или по краю опухоли • наличие рубца, пересекающего трахеостому. Для низкорасположенных областей высокого риска, в которых линия совмещения проходит через очаг поражения может использоваться радиотерапия с модулированной интенсивностью с расширенного поля.

Рак гортани и гортаноглотки IMRT Проведение радиационной терапии модулированной интенсивности не рекомендуется при раке среднего отдела гортани T 1 -2 N 0, но может быть показано для более распространенных поражений. Макроскопический объем опухоли (GTV): клинический и/или рентгенологически явный опухолевый очаг. CTV 1: отступ на 0, 5— 2 см от первичного и/или узлового макроскопического объема опухоли (в зависимости от наличии или отсутствия анатомических границ микроскопического распространения). CTV 2: элективные области шеи. Индивидуализированный планируемый объем мишени применяется для GTV, CTV 1 и CTV 2.

Рак гортани и гортаноглотки Рекомендуемые дозы облучения При раке среднего отдела гортани T 1 -2 N 0. Предпочтительно облучение фракциями >2 Гр, Cуммарная доза облучения составляет >66 Гр. В UCSF (Калифорнийский университет) проводится фракционное облучения 2, 25 Гр. Тis: 56, 25 -58, 5 Гр. T 1 N 0: 63 Гр. T 2 N 0: 65, 25 Гр. При Т 3 -4 и поражении лимфатических узлов. Сочетанная химиолучевая терапия. Суммарная доза облучения обычно составляет 70 Гр с ежедневным фракционным облучением и назначением цисплатина 100 мг/м 2 через каждые 3 недели 3 цикла.

Рак гортани и гортаноглотки Рекомендуемые дозы облучения Нестандартное фракционирование и полихимиотерапия проводятся без общепринятого оптимального режима. При проведении радикальной лучевой терапии используют нестандартное фракционирование в следующих режимах. Шесть фракций облучения в неделю со 2 -й по 6 -ю неделю: суммарная доза облучения 70 Гр с фракционированием облучения по 2 Гр на первичный очаг и области и измененных лимфатических узлов. Гиперфракционирование: суммарная доза облучения 81, 6 Гр в течение 7 нед по 1, 2 Гр дважды в сутки.

Рак гортани и гортаноглотки Рекомендуемые дозы облучения Нестандартное фракционирование и полихимиотерапия проводятся без общепринятого оптимального режима. При проведении радикальной лучевой терапии используют нестандартное фракционирование в следующих режимах. Шесть фракций облучения в неделю со 2 -й по 6 -ю неделю: суммарная доза облучения 70 Гр с фракционированием облучения по 2 Гр на первичный очаг и области и измененных лимфатических узлов. Гиперфракционирование: суммарная доза облучения 81, 6 Гр в течение 7 нед по 1, 2 Гр дважды в сутки.

Рак гортани и гортаноглотки Послеоперационная лучевая терапия. По 2 Гр до суммарной дозы 60— 66 Гр областей высокого риска и послеоперационного ложа. Послеоперационная химиолучевая терапия, показанная при нодальном внекапсулярном распространении и/или резекции по краю опухоли, а также при других факторах риска, включая р. Т 3 -4, p. N 2 -3, периневральное распространение, прорастание в лимфоваскулярное пространство. Рекомендуется параллельное назначе ние в качествемонотерапии цисплатина 100 мг/м 2 через каждые 3 нед. Элективное облучение шеи. Непораженные группы лимфатических узлов: облучение по 1, 6 -2 Гр до суммарной дозы облучения >50 -56 Гр.

Рак гортани и гортаноглотки Карцинома среднего отдела гортани T 3 N 0 CTV=GTV + л/у 3 уровня