Российский Научно-Исследовательский Медицинский Университет КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ. ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С РУБЦОМ НА МАТКЕ
Кесарево сечение Ø родоразрешающая операция – извлечение жизнеспособного плода и последа путем разреза матки
История кесарева сечения В глубокой древности операцию производили на умершей во время родов женщине, так как погребение ее с внутриутробным плодом было недопустимо. Ø В конце XVI—начале XVII в. эту операцию стали производить на живой женщине. Первую достоверно известную операцию произвел немецкий хирург I. Trautmann в 1610 г. Ø
История кесарева сечения
История кесарева сечения Известный французский акушер François Mauriceau в то время писал, что «производство операции кесарева сечения равнозначно убийству женщины» . Ø В России первая операция кесарева сечения была произведена в 1756 г. Эразмусом, вторая в 1796 г. Зоммером – обе с благоприятным исходом. Ø Введение в акушерство асептики и антисептики, применение различных методов обезболивания, введение и усовершенствование маточного шва снизили материнскую летальность к концу XIX в. до 20%. Ø
Частота кесарева сечения на 1000 родов
Основные причины увеличения частоты кесарева сечения • Демографическая проблема рождения одного ребенка в семье • Увеличение числа возрастных первородящих • Широкое распространение КТГ-мониторинга в родах и других методов функциональной диагностики • Родоразрешение путем кесарева сечения при тазовых предлежаниях • Ограничение наложения полостных акушерских щипцов и вакуум-экстракции плода • Применение родовозбуждения • Высокая частота экстрагенитальной патологии, ожирения у беременных • Современные перинатальные подходы к родоразрешению, снижение родового травматизма плода
Частота материнской летальности после кесарева сечения и родов через естественные родовые пути в Великобритании за 1994 – 1996 гг. Метод родораз решения Всего родов Всего смертей Материнская летальность (на 100000) Относительный риск (95% CI) Роды через естественные родовые пути 1, 845, 957 38 2, 1 1, 0 153, 829 197, 781 351, 610 9 36 45 5, 9 18, 2 12, 84 (1, 72 4, 70) 8, 84 (5, 60 13, 94) 6, 22 (3, 90 – 9, 90) Кесарево Плановое Экстренное Всего Hall and Bewley (1999)
Кесарево сечение Новый этап в эволюции человека (Speer)
Безопасный выход или угроза будущему?
Показания к операции кесарева сечения Ø Ø Ø Ø Ø Полное предлежание плаценты Неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с выраженным кровотечением и наличием внутриутробного страдания плода Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения или других операций на матке Два рубца на матке и более после кесаревых сечений Анатомически узкий таз II III степени сужения (истинная конъюгата 9 см и менее), опухоли или деформации костей таза Состояние после операций на тазобедренных суставах и тазе Пороки развития матки и влагалища Опухоли шейки матки, яичников и других органов полости малого таза, блокирующие родовые пути Множественная миома матки больших размеров, дегенерация миоматозных узлов, низкое (шеечное) расположение узла
Показания к операции кесарева сечения Ø Ø Ø Ø Ø Тяжелые формы гестоза при отсутствии эффекта от терапии и неподготовленных родовых путях Тяжелые экстрагенитальные заболевания (заболевания сердечно сосудистой системы, заболевания нервной системы, миопия высокой степени, особенно осложненная и др. ) Рубцовые сужения шейки матки и влагалища после пластических операций на шейке матки и влагалище, после ушивания мочеполовых и кишечно половых свищей Рубец на промежности после зашивания разрыва III степени предшествующих родах Выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы Поперечное положение плода Сросшаяся двойня Тазовое предлежание плода в сочетании с разогнутой головкой, при массе плода более 3600 г и менее 1500 г или с анатомическими изменениями таза Тазовое предлежание или поперечное положение 1 го плода при многоплодной беременности
Показания к операции кесарева сечения Ø Ø Ø Ø Три и более плодов при многоплодии Хроническая гипоксия плода, гипотрофия плода, неподдающиеся медикаментозной терапии Возраст первородящей старше 30 лет в сочетании с акушерской и экстрагенитальной патологией Длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими отягощающими факторами Гемолитическая болезнь плода при неподготовленности родовых путей Переношенная беременность в сочетании с отягощенным гинекологическим или акушерским анамнезом, неподготовленности родовых путей и отсутствии эффекта от родовозбуждения Экстрагенитальный рак и рак шейки матки
Показания к операции кесарева сечения в родах Ø Ø Ø Ø Клинически узкий таз Преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения Аномалии родовой деятельности, неподдающиеся медикаментозной терапии Отслойка нормально или низко расположенной плаценты, угрожающий или начинающийся разрыв матки Предлежание и выпадение петель пуповины при неподготовленных родовых путях Неправильное вставление и предлежание головки плода (лобное, передний вид лицевого, задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва) Состояние агонии или внезапная смерть роженицы при живом плоде
Условия для операции кесарева сечения Живой и жизнеспособный плод (кроме случаев, угрожающих жизни женщины) Ø Согласие женщины на операцию (при отсутствии витальных показаний) Ø Опорожненный мочевой пузырь (постоянный катетер) Ø
Противопоказания для операции кесарева сечения Ø Неблагоприятное состояние плода (тяжелая гипоксия, гибель плода, глубокая недоношенность, уродства плода) Ø Неудавшаяся попытка влагалищного родоразрешения (вакуум-экстракция, акушерские щипцы)
Кесарево сечение Плановое 50 -60% голод -очистительная клизма -седативная терапия на ночь -эластическое бинтование нижних конечностей -аускультация сердцебиения плода перед операцией -катетеризация мочевого пузыря Экстренное -желудочный зонд (риск синдрома Мендельсона) -очистительная клизма (если возможно) -аускультация сердцебиения плода -катетеризация мочевого пузыря
Методы обезболивания при операции кесарева сечения Методы обезболивания Регионарная анестезия (97%) Спинальная Эпидуральная Наркоз
Техника операции кесарева сечения Ø Абдоминальное кесарево сечение (sectio caesarea abdominalis) l l Ø Интраперитонеальные методы – кесарево сечение со вскрытием брюшной полости (классическое кесарево сечение, корпоральное кесарево сечение, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом в модификации Ельцова Стрелкова, Штарка; истмикокорпоральное кесарево сечение) Методы абдоминального кесарева сечения без вскрытия брюшной полости – экстраперитонеальное кесарево сечение Влагалищное кесарево сечение по Дюрсену (sectio caesarea vaginalis)
Преимущества разреза матки в нижнем сегменте поперечным разрезом Ø Ø Ø Операция производится в наиболее тонкой части стенки матки (нижний сегмент); при сокращении мышечных волокон образуется небольшой тонкий рубец Минимальная кровопотеря при операции в нижнем маточном сегменте Возможность идеальной перитонизации раны матки за счет брюшины пузырно маточной складки (plica vesicouterina) Разрезы париетальной и висцеральной брюшины не совпадают, минимальная возможность образования спаек с передней брюшной стенкой Опасность разрыва матки при последующей беременности минимальна, образование в большинстве случаев полноценного рубца
Разрезы при кесаревом сечении (Буш, 1852)
Разрезы передней брюшной стенки при кесаревом сечении По Joel Cohen по Pfannenstiel Нижне срединный
Извлечение головки плода при кесаревом сечении в нижнем маточном сегменте I - Извлечение головки плода по руке II - Извлечение головки плода по ложке акушерских щипцов
Наложение однорядного непрерывного шва при кесаревом сечении
Наложение двухрядного непрерывного шва при кесаревом сечении а – мышечно мышечный шов б – мышечно мышечный шов в перитонизация пузырно маточной складкой (plica vesicouterina)
Возможные показания к корпоральному кесареву сечению Ø Ø Ø Ø Ø Выраженный спаечный процесс в нижнем сегменте матки после предыдущих кесаревых сечений Выраженное варикозное расширение вен в нижнем маточном сегменте Большой миоматозный узел в нижнем маточном сегменте Неполноценный рубец после предыдущего корпорального кесарева сечения Полное предлежание плаценты с переходом ее на переднюю стенку матки Недоношенный плод и неразвернутый нижний сегмент матки Сросшаяся двойня Запущенное поперечное положение плода Планируемая после кесарева сечения экстирпация или надвлагалищная ампутация матки Мертвая или умирающая женщина при живом плоде
Наложение непрерывного шва на разрез матки при корпоральном кесаревом сечении а – слизисто мышечный шов б – серозно мышечный шов в серозный шов
Экстраперитонеальное кесарево сечение (модификация В. Н. Морозова) а - обнажение пузырно-маточной складки б – отслаивание пузырно-маточной складки от нижнего сегмента матки в – обнажение нижнего сегмента матки и выбор места разреза 1 – складка брюшины 2 – медиальная пупочно-маточная связка 3 – латеральная пупочная связка 4 – пузырно-маточная складка 5 – мочевой пузырь 6 – прямая мышца живота (левая) 7 – нижний сегмент матки
Послеоперационное ведение Ø Ø Ø 6 часов – голод, питье, далее стол 1 хирургический Постоянный мочевой катетер 6 12 часов Холод и тяжесть на низ живота – 2 часа Обезболивание наркотическими или ненаркотическими анальгетиками Инфузионная терапия 1000 1500 мл в сутки в первые сутки Дыхательная гимнастика при общем наркозе Окситоцин 5 ЕД 2 3 раза в сутки в/в или в/м Раннее вставание через 6 часов Обработка послеоперационного шва УЗИ на 3 е сутки после операции Лабораторное обследование – Hb, Ht, ВСК в 1 е сутки, далее клинический анализ крови, общий анализ мочи, по показаниям коагулограмма и биохимический анализ крови
Особенности антибиотикопрофилактики инфекционных осложнений кесарева сечения в современных условиях Ø применение антибиотиков роженицам, имеющим факторы риска развития инфекции Ø введение препарата роженицам внутривенно струйно пос ле пережатия пуповины Ø использование коротких периоперативных курсов
Профилактика инфекционных осложнений после кесарева сечения Антибиотикопрофилактика (интраоперационно и через 8 часов после операции) Антибиотики «золотого стандарта» -цефалоспорины III-IV поколений (роцефин) + метронидазол -фиксированные комбинации пенициллинов с ингибиторами β-лактамаз (аугментин) -карбапенемы (тиенам) Превентивная антибиотикотерапия (в течение 5 – 7 суток) Пенициллины Цефалоспорины I – II поколений + Метронидазол
Обезболивание в послеоперационном периоде Ø В первый третий день после операции назначают ненаркотические анальгетики: анальгин, баралгин, трамал, налбуфин один три раза в сутки, при неэффективности наркотические анальгетики: промедол, омнопон.
Осложнения операции кесарева сечения Ø Ø Ø Осложнения наркоза Образование гематом (над и подапоневротических) Ранение соседних органов (мочевого пузыря, мочеточника, кишечника) Кровотечение (из разреза матки, при гипо и атонии матки, нарушении свертывающей системы крови) Ранение предлежащей части плода Затруднения и осложнения при выведении головки плода Ранение маточных сосудов Прошивание мочевого пузыря Пришивание верхнего края разреза нижнего сегмента матки к задней стенке матки Тромбоэмболия Эмболия околоплодными водами Гнойно септические осложнения (эндометрит, расхождение шва, флебит вен таза, перитонит, сепсис и др. )
Мероприятия для остановки кровотечения из матки после удаления последа Ø массаж матки Ø удаление сгустков крови Ø введение утеротонических средств в толщу миометрия и внутривенно Ø перевязка маточных сосудов Ø Компрессионные швы на матку Ø переливание свежезамороженной плазмы Ø при неэффективности лечения показано удаление матки
Ø Ведущие причины смерти после кесарева сечения: перитонит, сепсис, тромбоэмболия и осложнения наркоза. Ø Среди погибших операция часто производилась в условиях инфекции при наличии экстрагенитальных заболеваний и акушерской патологии. Ø При исключении этих причин летальность, связанная с самой операцией, незначительна.
Риск разрыва матки у беременных с рубцом на матке после кесарева сечения (American College of Obstetricians and Gynecologists, 1999) Разрез на матке при предыдущей операции Корпоральное кесарево сечение Т образный рубец на матке Разрыв матки (%) 4 9 Истмико корпоральное кесарево сечение Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте 1– 7 4 9 0, 2 – 1, 5
Частота кесарева сечения и родов per vias naturales после кесарева сечения в 1989 -2002 гг. в США Hamilton и соавт. , 2003 г.
Показания к срочной госпитализации беременной с рубцом на матке Ø расположении плаценты по передней стенке с повышенным тонусом матки Ø возникновение тянущих болей внизу живота, приступов тошноты или слабости Ø появление частого или болезненного мочеиспускания
Комплекс обследования беременной с рубцом на матке перед родоразрешением Ø Ø Ø Тщательный сбор анамнеза, включающий подробные данные о: Тщательное клиническое обследование беременной, включаю щее пальпаторное исследование рубца на передней брюшной стенке и на матке; измерение размеров таза и предполагаемой массы тела плода; оценку состояния родовых путей и готовнос ти организма к родам в 38 39 нед беременности. Ультразвуковое исследование рубца на матке в динамике с промежутками в 7 10 дней; состояния плода, включая и его биофи зический профиль, аномалии его развития; количества около плодных вод; локализации плаценты, степени ее зрелости. Кардиотокограмма плода. Общее клиническое обследование беременной (клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимические исследования, группа крови и Rh фактор и др. ). Бактериологическое исследование содержимого влагалища и очагов хронической инфекции. Осмотр беременной перинаталогом и анестезиологом.
Эхоскопические признаки несостоятельности рубца на матке Ø Толщин менее 0, 4 см Ø Локальные истончения, независимо от его общей толщины Ø «Толстые" рубцы. При их анатомической полноценности (общая толщина их, как правило, 0, 7 0, 9 см) в них преобладают элементы соединительной ткани
Особенности повторного кесарева сечения Ø Ø Ø Наличие спаянного с подлежащими тканями кожного рубца на передней брюшной стенке Внутрибрюшинные спайки Мочевой пузырь нередко смещен кверху Во время выведения головки ввиду неподатливости и минимальной растяжимости рубцово измененной ткани нижнего сегмента, может произойти разрыв матки Нередко гипото ническое кровотечение. Причем, консервативные методы остановки гипотонического кровотечения при повторном кесаревом сечении часто бывают неэффективными
В современных условиях только наличие рубца на матке после кесарева сечения не может являться показанием к повторной операции!!!
Осложнения при родах через естественные родовые пути при рубце на матке (USA, National Institutes of Child Health and Human Development Maternal Fetal Medicine Units Network Center, 1999 2002; Landon et al. , 2004) Осложнение Попытка родов per vias naturales n=17898 (%) Плановое кесарево сечение n=15801 (%) Разрыв матки Несостоятельность рубца Гистерэктомия Тромбоэмболия Трансфузии Инфекция матки Материнская летальность Антенатальная гибель плода: 37 38 нед 39 нед и более Интранатальная гибель плода: 37 38 нед 39 нед и более Гипоксически ишемическая энцефалопатия (доношенные) Ранняя неонатальная смертность (доношенные) 124 (0, 7) 119 (0, 7) 41 (0, 2) 7 (0, 04) 304 (1, 7) 517 (2, 9) 3 0 76 (0, 5) 47 (0, 3) 10 (0, 1) 158 (1, 0) 285 (1, 8) 7 18 (0, 1) 16 (0, 1) 8 (0, 1) 5 (0, 1) 1 1 13 (0, 08) 0 0 0 13 (0, 08) 7 (0, 05)
Рекомендации по отбору беременных с рубцом на матке для родов через естественные родовые пути (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2004) Ø Ø Ø Не более 1 рубца на матке в нижнем маточном сегменте Нормальные размеры таза Отсутствие других рубцов на матке Отсутствие локального истончения рубца Отсутствие локальной болезненности в нижнем маточном сегменте Плацентация вне области рубца Неосложненное течение первого кесарева сечения и послеоперационного периода Плод менее 4000 г Отсутствие экстрагенитальной и др. патологии, явившейся показанием к первому кесареву сечению Ведение родов в крупном родовспомогательном учреждении высококвалифицированным акушером Возможность быстрого (10 -15 мин) развертывания операционной для экстренного кесарева сечения
Показания к повторному кесареву сечению тяжелые экстрагенитальные заболевания экстремальные акушерские ситуации (отслойка и предлежание плаценты, начавшийся и совершившийся разрыв матки) Ø рубец на матке после корпорального кесарева сечения Ø два и более рубцов на матке после оперативных родов Ø расположение плаценты в области рубца Ø несостоя тельность рубца на матке по клиническим и эхоскопическим данным. Ø Ø
Рекомендации по составлению информированного согласия на роды через естественные родовые пути у беременных с рубцом на матке (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2002) 1. 2. 3. 4. 5. 6. Преимущества успешных родов через естественные родовые пути (срок госпитализации, менее выраженный болевой синдром, быстрое выздоровление и др. ) Противопоказания к попытке родов, например, корпоральный рубец на матке, предлежание плаценты и др. Риск разрыва матки (приблизительно 1%) Увеличение риска разрыва матки при родовозбуждении, макросомии, введении окситоцина. В случае разрыва матки риск серьезных последствий для плода составляет 10 -25% Катастрофический разрыв матки, приводящий к перинатальной гибели или тяжелому поражению плода, происходит менее чем в 1 случае на 1000, однако возможность его не исключается.
Частота и относительный риск разрыва матки при родоразрешении беременных с рубцом на матке (Lydon-Rochelle и соавт. , 2001) Количество Способ родоразрешения женщин Частота разрыва (на 1000) Относитель ный риск (95% CI) Повторное плановое кесарево сечение 6980 1, 6 1, 0 Самопроизвольное начало родов 10789 5, 2 3, 3 (1, 8 6, 0) Родовозбуждение без простагландинов 1960 7, 7 4, 9 (2, 4 9, 7) Родовозбуждение простагландинами 366 24, 5 15, 6(8, 1 30, 0)
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
Скачать презентацию Российский Научно-Исследовательский Медицинский Университет КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ
Кесарево сечение.ppt