РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ Н И ПИРОГОВА

РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. Н. И. ПИРОГОВА THE RUSSIAN RESEARCH MEDICAL UNIVERSITY OF THE NAMED N. I. PIROGOVA Кафедра управления, экономики здравоохранения и медицинского страхования Chair of management, healthcare economics and medical insurance Перспективы развития института социального предпринимательства в социальной сфере России (на примере системы здравоохранения) Prospects of development of the institution of social entrepreneurship in the social sector in Russia (for example, the health care system) Автор и докладчик: д. м. н. профессор Александрович Лебедев The author and the lecturer: Alekxander A. Lebedev MD, Professor Оренбург - 2014 г.

Что такое охрана здоровья населения? Это совокупность межотраслевых стратегий, планов и мер, предусматривающих обеспечение конституционных прав граждан страны на охрану здоровья в рамках программ первичной профилактики, направленных на: - участие отраслей и ведомств в формировании показателей общественного здоровья; - создание реальных социально-экономических условий, направленных на ведение здорового образа жизни и сохранение активного долголетия; - увеличение показателей продолжительности жизни (СППЖ, СПЖ) населения. 2

Именно охрана здоровья, как система комплексного межведомственного взаимодействия, позволяет рассматривать здоровье не с точки зрения отсутствия болезни или физических недостатков, что свойственно для здравоохранения, а как состояние полного физического, душевного и социального благополучия. Данный постулат свидетельствует в пользу того, что основу понятия здоровья, в большей степени, составляет не традиционное медицинское толкование (понимание), а комплексная социальная модель. 3

Что такое здравоохранение? Это отрасль деятельности государства, обеспечивающая организацию бесплатного предоставления своевременной, доступной и безопасной медицинской помощи гражданам страны в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Результатами такой деятельности являются: - улучшение показателей общественного здоровья различных возрастно-половых групп населения; - достижение максимальной медико-экономической эффективности всех служб здравоохранения; - внесение практического вклада отрасли в формирование национального дохода страны. 4

Основу термина «здравоохранение» составляет профилактическая доктрина, суть которой выражается в охране здоровья здоровых. Система сохранения здоровья здоровых (система здравоохранения) – одна из основ обеспечения безопасности как в государстве в целом, так и в отдельных его отраслях и ведомствах. Соблюдение настоящей доктрины позволяет говорить о социально-экономической эффективности здравоохранения и оценивать в абсолютных и относительных величинах его вклад в здоровье нации. 5

Цель здравоохранения Основной целью здравоохранения является обеспечение максимально высоких показателей здоровья населения страны путем сокращения прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости и смертности. 6

Задачи здравоохранения К первостепенным задачам здравоохранения относятся: - обеспечение общедоступности медицинской помощи; - гарантированная безопасность медицинской помощи; - гарантированность своевременности оказания медицинской помощи; - обеспечение принципа бесплатности предоставления медицинской помощи больным как формы социальной защиты; - квалифицированность медицинской помощи и повышение её качества. 7

С позиции институтов государственной власти здравоохранение - это форма государственной политики, направленная на сбережение здоровья нации (живущих и будущих поколений). Практическая реализация этой политики осуществляется через отраслевую инфраструктуру, образуемую: - федеральными и территориальными органами управления здравоохранением; - медицинскими и фармацевтическими высшими и средними учебными заведениями; - научно-исследовательскими структурами; - лечебно-профилактическими учреждениями (медицинскими организациями); - структурами санитарно-эпидемиологической службы; - фармацевтическими и аптечными организациями; - предприятиями медицинской промышленности. 8

Если один из этих элементов отсутствует или прекращает функционировать, то… …система утрачивает свою целостность, что позволяет говорить о её организационной и структурнофункциональной неполноценности или несостоятельности. По этой причине, утверждать, что в России, наряду с государственной системой здравоохранения, сформирована частная система здравоохранения, нельзя. 9

На данном этапе эволюции отрасли, правильнее говорить о том, что в стране сформировалась система частного медицинского обслуживания населения, основу которой составляет достаточно обширная сеть приватных (частных) коммерческих медицинских организаций. 10

Субъекты здравоохранения Субъектами здравоохранения являются медицинские организации (учреждения), формирующие совокупный парк активов отрасли. Согласно ФЗ № 83 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» , с июля 2012 года государственно-муниципальный сектор здравоохранения представлен следующими типами учреждений: - казенными; - бюджетными; - автономными. 11

Каков статус медицинских работников в системе здравоохранения? В настоящее время все медицинские работники относятся к категории трудовых (кадровых) ресурсов и используются отраслью в качестве наемных работников. При этом, именно медицинские работники создают своим трудом медицинскую продукцию, которая предлагается населению в форме: - помощи; - обслуживания; - услуг. 12

Кто осуществляет управление субъектами здравоохранения? Административно-чиновничий аппарат, начиная с уровня министра здравоохранения и заканчивая уровнем главного врача ЦРБ. К основным формализованным задачам чиновников сферы здравоохранения относятся: - исполнение государственных заданий; - соблюдение бюджетного порядка; - обеспечение надзора и контроля за осуществляемой деятельностью субъектами подведомственной сети; - предоставление отчетов о целевом расходовании государственных средств и выполнении планов, регламентированных госзаказом. 13

Так что же такое собственно медицина? Медицина – это наука о здоровье и болезнях человека (БМЭ). В историческом аспекте, медицина – это ремесло. В эволюционном аспекте, медицина - это искусство, методология, а также традиционные или инновационные технологии. 14

Кроме этого, медицина это: - обычаи, традиции и культура; - корпорация, в которой нет места случайным людям. Именно в силу корпоративности, медицина склонна к развитию в своей среде института саморегулирования и процессов самоуправления. 15

С сакральной точки зрения, медицина – это ВЕРА Вера в учителя, в себя, в коллегу, в пациента. Наконец, это вера в Бога, т. к. на всё Его воля, в том числе и на таинство врачевания. В прикладном значении, медицина – это ПРАКТИКА. Основным субъектом этой практики является ВРАЧ. Врач в медицине - это та самая ось, вокруг которой происходит неизбежное вращение - материи и духа; - здоровья и болезней; - жизни и смерти.

В каком качестве рассматривает медицину существующая система здравоохранения? Медицина для здравоохранения –это инструмент исполнения государственных обязательств по предоставлению населению страны бесплатной медицинской помощи определенных видов и объемов, находящейся в прямой зависимости не от спроса потребителей, а от конкретных финансовых возможностей государства. 17

Медицина – это не площадка для обогащения Несмотря на явное увеличение бюджетных ассигнований на здравоохранение, в период 2003 -2013 гг. (с 395 млрд до 1, 6 трлн. руб. ), в настоящее время отмечается стойкая тенденция роста частных расходов на медицинскую помощь. 18

По данным консалтинговой компании Sinopsys: В 2012 году финансовое наполнение рынка медицинских услуг достигло 450 млрд руб. Процесс коммерциализации медицины приобретает всё более настойчивый характер. Коснется он и деятельности субъектов государственномуниципального сектора здравоохранения, которые, согласно Федеральному закону № 83 -ФЗ трансформированы не только в казенные и бюджетные, а также автономные учреждения. 19

Кстати, количество субъектов лечебно-профилактической сети государственно-муниципального сектора здравоохранения составляет около 26, 5 тысяч учреждений. Из них: Ø Больничные учреждения - 9222 Ø Амбулаторно-поликлинические учреждения - 16097 Ø Федеральные специализированные медицинские учреждения - 272 Ø Стоматологические поликлиники - 899 Итого: 26 490 20

По данным национального союза региональных объединений частной системы здравоохранения: количество частных коммерческих и некоммерческих структур системы здравоохранения, официально функционирующих на рынке медицинских услуг, в полтора раза превышает количество субъектов лечебно-профилактической сети в государственномуниципальном секторе отрасли, и составляет 45 тыс медицинских, стоматологических, косметологических и пр. организаций, кабинетов, индивидуальных практик. Из них, более 80% зарегистрированы как коммерческие организации, основной целью которых является извлечение и увеличение прибыли. 21

Кем создаются частные (приватные) медицинские организации? Основная масса медицинских работников в системе государственного здравоохранения продолжает оставаться на положении служащих бюджетной сферы. Предпринимательство, как форма организации собственного дела (бизнеса), так и не получило широкого распространения в профессиональном медицинском сообществе России. В большинстве случаев, предпринимателями на рынке медицинских услуг, выступают лица не имеющие профессионального медицинского образования, но обладающие реальными денежными ресурсами. 22

Поэтому, основная масса частных (приватных) медицинских организаций, собственниками которых являются коммерсанты-немедики, в силу естественной ориентации на коммерческую составляющую в осуществлении основной деятельности, нацелена на достижение максимального экономического эффекта – максимизации прибыли. Медико-социальная эффективность, являющаяся для медицинских учреждений и некоммерческих медицинских организаций основной, в деятельности коммерсантов отступает на второй план. 23

С точки зрения здравоохранительной политики данная тенденция не является привлекательной как для пациентов, так и для самих медиков. Почему? Потому что, она не способствует, снижению заболеваемости и повышению продолжительности жизни населения. Медицина как инструмент государственной и общественной здравоохранительной политики не может и не должна использоваться в качестве площадки для обогащения. Альтернативой дальнейшей коммерциализации отечественной медицины может стать формирование и практическое использование отечественным здравоохранением института социального предпринимательства. 24

Существует ли альтернатива коммерциализации медицины? Альтернативой дальнейшей коммерциализации медицины может стать формирование и практическое использование российским здравоохранением института социального предпринимательства. 25

Нобелевский лауреат, профессор Муххамад Юнус «Социальное предпринимательство – это любая инновационная и инициативная деятельность, ставящая перед собой цель помочь людям. Социальный бизнес отличается от коммерческого, имеющего лишь одну цель - максимизацию прибыли, тем, что его основная цель – создание социальных благ для тех, ради кого он осуществляет свою деятельность. Иными словами, социальное предпринимательство нацелено на решение социальных проблем» 26

И так, Социальное предпринимательство - это предпринимательская деятельность, основной целью которой является смягчение или решение социальных проблем. Данная деятельность характеризуется рядом основных признаков. 27

Основные признаки, характеризующие СП: Ø социальное воздействие – целевая направленность на решение (смягчение) существующих социальных проблем, устойчивые позитивные измеримые социальные результаты; Ø инновационность – применение новых, уникальных подходов, позволяющих увеличить социальное воздействие; Ø самоокупаемость и финансовая устойчивость – способность социального предприятия решать социальные проблемы до тех пор, пока это необходимо и за счет доходов, получаемых от собственной деятельности; 28

Основные признаки, характеризующие СП: (продолжение) Ø масштабируемость и тиражируемость – увеличение масштаба деятельности социального предприятия (на национальном и международном уровне) и распространение опыта (модели) с целью увеличения социального воздействия; Ø предпринимательский подход – способность социального предпринимателя видеть провалы рынка, находить возможности, аккумулировать ресурсы, разрабатывать новые решения, оказывающие долгосрочное позитивное влияние на общество в целом. 29

Международная практика. Кого принято считать социальным предпринимателем 1. Неприбыльные организации или индивидуальных предпринимателей, доход от деятельности которых направляется на реализацию уставных целей организации. (характерен для стран Южной и Северной Америки). 2. Субъекты сферы бизнеса с выраженной социальной миссией. В отличие от обычного предпринимательства, на первое место выходит социальный аспект, или социальный эффект (например, показатели здоровья населения) от предпринимательской деятельности, а затем финансовая эффективность. (характерен для ряда европейских стран). 30

Международная практика. Кого принято считать социальным предпринимателем (продолжение) 3. Международные частные и общественные фонды, создаваемые с целью развития и поддержки социально-экономической деятельности и инвестирующие финансовые средства в инновационную предпринимательскую деятельность ради социальных превращений в обществе. Например, Schwab Foundationfor Social Entrepreneurship (Швейцария), Skoll Foundation (США) и Ashoka Foundation (Индия). Отличием такого подхода является то, что на внутреннем рынке драйвером бизнес-процессов становится - социальный предприниматель. 31

В России социальных предпринимателей делятся на три категории: n представители специализированных предприятий (например, предприятия, работающие с инвалидами по зрению или по слуху), которые модернизировались после перестройки и стали коммерческими организациями; n некоммерческие и благотворительные организации, вставшие на коммерческие рельсы; n частные предприниматели в сфере малого и среднего бизнеса, основной целью которого становится не столько извлечение прибыли, сколько методическое решение проблем социального характера различных групп населения. 32

Индивидуальная или групповая медицинская деятельность на рынке медицинских услуг является разновидностью социального предпринимательства Его отличительной особенностью является одновременно и частный, и публичный характер оказываемых услуг, а также медицинских, финансовых, социальных результатов функционирования системы здравоохранения в целом. Еще одной особенностью является потребность в достаточно жестком регулировании (включая надзор). 33

Частный характер медицинской услуги проявляется в способности удовлетворения нужд, потребностей и запросов конкретного человека в: Ø Ø Ø профилактике; диагностике; лечении заболеваний; реабилитации; устранение косметических дефектов и т. д. и т. п. 34

Публичный характер услуги проявляется в следующем: Во-первых, здоровье населения, которое складывается из здоровья отдельных граждан, – это достояние всего общества, страны, определяющее перспективы и возможности их развития. Во-вторых, при оказании услуги конкретному пациенту могут выявляться карантинные, особо опасные и социально значимые заболевания, которые представляют угрозу не только для этого пациента, но и для общества в целом. Это требует проведения комплекса специальных мероприятий, направленных на защиту населения от исходящих угроз. 35

Медицинские услуги обладают ярко выраженной характеристикой социальных услуг Социальные услуги выделяют по той сфере, в которой данные услуги оказываются, что само по себе показывает их общезначимую направленность и ставит в один ряд с публичными услугами. Критерием выделения социальных услуг (в отличие от государственных) является не круг субъектов, их оказывающих, а сфера, в которой они реализуются. 36

Признаки социальных услуг Ø они обеспечивают деятельность общезначимой направленности; Ø имеют неограниченный круг субъектов, пользующихся ими; Ø осуществляются как государственными и муниципальными, так и негосударственными субъектами; Ø основываются как на публичной, так и на частной собственности. 37

В сфере здравоохранения различают негосударственные и государственные социальные услуги Различие между ними определяется по критерию «платности» или «бесплатности» для пациента (потребителя) оказываемой услуги. «Бесплатные» социальные медицинские услуги, могут оказываться пациентам врачами - социальными предпринимателями, получающими денежные средства за оказанную помощь из бюджетных источников и/или ОМС. 38

С этой целью, заказчик (в первую очередь исполнительная власть субъекта РФ) должен размещать государственный (или муниципальный) заказ на оказание определенной группы услуг населению, в борьбу за который, вступали бы субъекты социального предпринимательства. (конечно, при условии, что оплата будет осуществляться по действительно полному тарифу). Реализация такого подхода на практике повлечет за собой существенное снижение доли неэффективных государственных и муниципальных учреждений здравоохранения. 39

Питер Друкер: «Задача государства — разрабатывать правила и вводить их в действие силой закона. Задача бизнеса — зарабатывать деньги. Задача субъектов сектора социальной экономики – социальных предпринимателей — способствовать здоровью и благополучию человека» 40

Социальное предпринимательство – это основной инструмент сектора некоммерческой экономики, элементом которого признается и здравоохранение Сам же сектор НКО является поставщиком общественно значимых (социальных) услуг. Этот сектор может быть очень ресурсоемким и привлекательным для инвестиций. 41

Великобритания В экономику НКО – сектора ежегодно инвестируется более 2, 5 млрд фунтов стерлингов. В целях поддержания конкурентоспособности экономики НКО-сектора в экономически развитых странах создаются благоприятные и рациональные налоговые условия. Благодаря благоприятному налоговому режиму в экономике НКО-сектора ежегодно остается от 800 до 900 млн. фунтов стерлингов. 42

США Бюджет НКО-сектора в среднем составляет от 600 до 700 млрд. долл. в год. Из этих сумм примерно 500 млрд. долл. инвестируется в деятельность социальных предпринимателей. Для примера: Федеральное правительство США тратит на аналогичные цели примерно 450 млрд. долл. 43

Суммарный доход НКО-сектора в 22 странах (Нидерланды, Германия, Ирландия, Испания, Бельгия, Австрия, Франция, Финляндия, Великобритания, Австралия, США, Израиль, Япония, Чехия, Венгрия, Словакия, Румыния, Аргентина, Перу, Бразилия, Колумбия, Мексика) сегодня составляет более 1, 1 трлн долларов, что эквивалентно ВНП таких государств как Италия и Великобритания. 44

С учетом того, что финансовое наполнение рынка российского медицинских услуг в 2015 году может составить 700 млрд рублей, развитие социального предпринимательства в российском здравоохранении является экономически обусловленным. Однако полноценное развитие института СП нуждается в формировании самостоятельной нормативнозаконодательной базы. 45

Ситуация с законодательным определением института социального предпринимательства в РФ Приказ № 220 Минэкономразвития РФ от 24 апреля 2013 г. (для субъектов малого и среднего предпринимательства): «Социальное предпринимательство - это социально-ответственная деятельность субъектов малого и среднего предпринимательства, направленная на решение социальных проблем» В Российской нормативно-правовой базе отсутствует четкая определение «социального предпринимательства» . 46

Ситуация с законодательным определением института социального предпринимательства в РФ (продолжение) В силу же законодательных различий в сфере бизнеса между Россией и западными странами, совершенно очевидно, что отечественный бизнес нуждается в собственном законодательном определении этого рыночного института. Необходимо законодательно отделить социальное предпринимательство от предпринимательства вообще. Данная мера важна для гарантированного инвестирования прибыли, получаемой СП, в осуществление основной деятельности. 47

Развитие социального предпринимательства в российском здравоохранении нуждается в законодательных преференциях Ø по налогообложению прибыли (ФЗ№ 395 -фз от 28. 12. 10); Ø по ставкам арендной платы (пример, проект «доктор рядом» ); Ø по ссудам, субвенциям и льготным кредитам на открытие медицинских практик – праксисов; Ø по лизингу медицинского оборудования и дорогостоящего инструментария в созданных для этих целей лизинговых компаниях; Ø по созданию частно-государственных партнерств медико-социального профиля и т. д. 48

Неудачная попытка С 2010 года Федеральным законом № 395 -фз от 28. 12. 10 «О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ЧАСТЬ ВТОРУЮ НАЛОГОВОГО КОДЕКСА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И ОТДЕЛЬНЫЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬНЫЕ АКТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ» вводится норма, по которой предприятия, осуществляющие отдельные виды образовательной и медицинской деятельности, освобождаются от уплаты налогов на прибыль (до 2020 года). 49

Таким образом, терапевтическая и хирургическая косметология, вся комплементарная медицина, а также стоматология совершенно официально могут выводить свою прибыль из тени, не опасаясь, что она будет обложена налогом. Вопрос в том, куда эта прибыль будет направлена собственником медицинского бизнеса. Нынешнее законодательство России не обязывает коммерческие медицинские организации реинвестировать полученную от основной деятельности прибыль в эту самую деятельность. 50

Это значит, что большая часть прибыли останется в карманах собственников коммерческих медицинских структур и не будет направлена на улучшение здоровья россиян. 51

Развитие социального предпринимательства в здравоохранении и медицине создает основу для решения вопроса о правосубъектности медицинских работников Правовое и экономическое оформление правосубъектности врача неизбежно приведет к интенсивному развитию механизмов саморегулирования и самоуправления во врачебном сообществе. 52

Это и будет очередной виток эволюции здравоохранения как системы, базирующейся на медицинской науке и практике, правовую основу которой составят реальные субъекты отрасли – ВРАЧИ – СОЦИАЛНЫЕ ПРЕДПРИНИМАТЕЛИ - элита среднего класса страны! 53

Благодарю за внимание I thank for attention Контакты (Contacts): моб. тел. (мobile phone): +7 -963 -712 -36 -88 E-mail: prof. lebedev@yandex. ru prof. lebedev@gmail. com lebedevalexandr@inbox. ru