РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ Н И ПИРОГОВА

РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. Н. И. ПИРОГОВА Кафедра госпитальной терапии № 1 л/ф Зав. кафедрой, профессор И. Г. Гордеев ИНФАРКТ МИОКАРДА Гордеев Иван Геннадьевич д. м. н. , профессор

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА § § § § Термин Клиника Клинические варианты Стрептокиназа ЭКГ КШ ТЛБАП ? ? ? 1896 г. R. Marie 1902 г. В. М. Керниг 1909 г. В. П. Образцов 1928 г. K. Stells 1942 г. E. Goldberger 1964 г. Е. В. Колесов 1977 г. A. Грюнциг

ИНФАРКТ МИОКАРДА § Некроз сердечной мышцы в результате острой окклюзии коронарной артерии вследствие тромбоза, развивающегося при повреждении нестабильной атеросклеротической бляшки

ИНФАРКТ МИОКАРДА без тромбоза коронарной артерии § Аномалии развития КА § Эмболия КА (вегетации, пристеночный тромбоз, тромб на искусственном клапане, опухоли) § § § Коронарииты Расслаивание восходящей аорты Прорастание экстракардиальных опухолей Спазм КА Механическая травма Ятрогения (катетеризация сердца, шунтирование)

Кровоснабжение миокарда § ЛЕВАЯ КА делится на: ПМЖА (передняя часть МЖП, верхушка и частично нижнедиафрагмальная ст. ) ОА (передневерхние, боковые и заднебазальные отд. ) § ПРАВАЯ КА (ПЖ, задняя часть МЖП, нижнедиафрагмальную ст. , заднебазальные отделы)

ЛКА

ПКА

• КЛАССИФИКАЦИЯ ИМ КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ: • АНГИНАЛЬНЫЙ • АСТМАТИЧЕСКИЙ • ГАСТРАЛГИЧЕСКИЙ • АРИТМИЧЕСКИЙ • ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЙ • ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЙ • МАЛОСИМПТОМНЫЙ 75 -90% 5 -10% 3 -5% 1 -5% 5 -10% 1 -3%

• КЛАССИФИКАЦИЯ ИМ КЛИНИЧЕСКИЕ ТИПЫ ИМ (GLOBAL TASK FORSE – Единый комитет анализа данных по диагностике и лечению ИМ, 2007) •

КЛАССИФИКАЦИЯ ИМ ПО ВОЗНИКНОВЕНИЮ ПЕРВИЧНЫЙ ПОВТОРНЫЙ (ЛЮБОЙ СЛЕДУЮЩИЙ ИМ, ВОЗНИКАЮЩИЙ ЧЕРЕЗ 2 МЕСЯЦА ПОСЛЕ ПРЕДЫДУЩЕГО) РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ (ИМ ВОЗНИКАЮЩИЙ В ПЕРВЫЕ 2 МЕСЯЦА ПОСЛЕ ПРЕДЫДУЩЕГО)

КЛАССИФИКАЦИЯ ИМ ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ НЕКРОЗА ЭКГ ОТВЕДЕНИЯ § ПЕРЕДНИЙ - I, AVL, V 1, V 2 + V 3 - перегородка + V 4 - верхушка + V 5, 6 - боковая стенка § § § НИЖНИЙ - II, III, AVF ЗАДНИЙ - V 7, V 8, V 9 § ВЫСОКИЙ БОКОВОЙ I, AVL, V 4 -6(2)

КЛАССИФИКАЦИЯ ИМ ПО СТЕПЕНИ НЕКРОЗА МЕЛКООЧАГОВЫЙ RS (-T) Субэпи Субэндо Не Q инфаркт миокарда КРУПНООЧАГОВЫЙ ТРАНСМУРАЛЬНЫЙ Qr. S QS Интрамур Q инфаркт миокарда

КЛАССИФИКАЦИЯ ИМ ПО СТАДИЯМ (ПЕРИОДАМ) • ОСТРЕЙШАЯ 30 мин-4 часа (ДО МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ НЕКРОЗА) • ОСТРАЯ 2 -10 дней (ФОРМИРОВАНИЕ НЕКРОЗА И МИОМАЛЯЦИИ) • ПОДОСТРАЯ 4 -8 недели (ФОРМИРОВАНИЕ РУБЦА) • ПОСТИНФАРКТНЫЙ ПЕРИОД 2 -6 месяцев (АДАПТАЦИЯ К НОВЫМ УСЛОВИЯМ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ)

ДИАГНОСТИКА ИМ • КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА • ЭКГ • ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА Сочетание любых двух из представленных критериев, дает врачу право диагностировать у пациента диагноз ИМ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА § Наличие типичных болей продолжительностью более 30 минут не купирующихся приемом сублингвального нитроглицерина которые часто сопровождаются: § § чувством страха резкой слабостью холодным липким потом одышкой

Не ишемические кардиалгии 1. Связь с изменением положения туловища, дыханием, приемом пищи 2. Продолжительность боли от секунд до нескольких часов и даже дней 3. Симптом «указательного» пальца 4. Боль возникает или усиливается при надавливании на грудную клетку

ЭКГ признаки ИМ § Элевация сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях на 2 и более мм. , в грудных отведениях или на 1 и более мм. , в стандартных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях, противоположных месту некроза § Появление патологических зубцов Q, комплексов QS § Двухфазность или инверсия зубцов Т § Уменьшение амплитуды зубца R § Острая блокада левой ножки пучка Гиса

ИНФАРКТОПОДОБНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ • ИНФАРКТ ГОЛОВНОГО МОЗГА (-Т, подъемы или депрессии сегмента ST) • «ОСТРЫЙ ЖИВОТ» (-Т, подъемы или депрессии сегмента ST) • ТЭЛА (S-I, Q-III, -Т в правых грудных отведениях) • ОСТРЫЙ ПЕРИКАРДИТ (подъемы сегмента ST в большинстве отведений) • Синдром WPW (дельта волна в виде Q в II, III, AVF) • Стенокардия Принцметалла (подъемы сегмента ST)

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА MB НОРМА Ас. Ат ЛДГ 1 Тн-Т Тн-I 0, 5 -2 3 -8 24 8 -18 3 -6 часов часа часов 5 -12 10 -30 72 24 -72 10 -24 14 -20 часов ПИК КФК МВ часа НАЧАЛО КФК часов часа часов 18 -30 72 -96 48 -72 3 -6 6 -8 10 -15 5 -7 часов часа день дней

АЛТ/АСТ/ЛДГ-150 р. , ЛДГ 1/КФК-240 р. , КФК-МВ-310 р. , Тр I-590 р. Миоглобин MAX ЛДГ Ал. Т / Ас. Т Тропонин Т КФК / МВКФК 0 2 Тропонин I 4 6 Сутки инфаркта миокарда 8 10 12 14 16

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА MB НОРМА Ас. Ат ЛДГ 1 Тн-Т Тн-I 0, 5 -2 3 -8 24 8 -18 3 -6 часов часа часов 5 -12 10 -30 72 24 -72 10 -24 14 -20 часов ПИК КФК МВ часа НАЧАЛО КФК часов часа часов 18 -30 72 -96 48 -72 3 -6 6 -8 10 -15 5 -7 часов часа день дней

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ИМ • Купирование болевого синдрома • Восстановление кровотока в инфаркт- ответственной артерии • Медикаментозное лечение • Не медикаментозное лечение • Профилактика и лечение осложнений • Реабилитация • Профилактика повторных событий

Купирование болевого синдрома Внутривенно струйно морфин до 10 мг Сохранение болевого синдрома Инфузия: Нитроглицерин 5 мкг/мин с титрованием дозы или Атенолол 5 мг внутривенно струйно и повторение дозы через 5 мин Внутривенно струйно: Дроперидол 2, 5 – 5 мг + Фентанил 0, 05 – 0, 1 мг Сохранение болевого синдрома Внутривенный наркоз Ингаляционный наркоз Перидуральная анестезия ИЛИ Выполнение экстренной ангиопластики или АКШ Антиангинальный эффект наблюдается в результате эффективного тромболизиса

ВОССТАНОВЛЕНИЕ КРОВОТОКА в ИОА § Тромболитическая терапия § Балонная ангиопластика КА первичная после ТЛТ “аварийная” § Стентирование КА § КШ

Тромболитическая терапия § Показано, что тромболизис в течение 1 -го часа от начала симптомов инфаркта миокарда не только способствует уменьшению смертности, но у 40% больных обрывает процесс развития ИМ, а также препятствует развитию необратимого повреждения миокарда, его дисфункции и внезапной смерти, более половины случаев которой приходится на первые часы инфаркта миокарда.

ПОКАЗАНИЯ к ТЛТ § Ангинозный приступ длительностью от 30 минут до 6 – 12 ч. и § Элевация сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях на 2 и более мм. , в грудных отведениях или на 1 и более мм. , в стандартных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях противоположных месту некроза § или § Остро возникшая (или предположительно остро возникшая) блокада левой ножки пучка Гиса.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ к ТЛТ § § § § § Абсолютные Имеющийся в анамнезе геморрагический инсульт, также как и другого генеза инсульт в пределах года Новообразование головного мозга Активное внутреннее кровотечение Подозрение на расслоение аорты Относительные противовоказания Беременность Тяжелая рефрактерная к медикаментозной терапии артериальная гипертония (АД более 180/110 мм рт. ст) Регулярное применение антикоагулянтов в терапевтических дозах, также как и наличие у пациента кровоточащего диатеза Тяжелая травма, в особенности головы, в пределах последних 2 -4 недель или серьезное хирургическое вмешательство (в пределах последних трех недель) Недавно состоявшееся внутреннее кровотечение Язва желудка (в стадии обострения)

Тромболитические препараты Препарат Стрептокиназа Доза 1, 5 млн. ЕД в 100 мл 5% глюкозы или 0, 9% физ. р-ра за 30 -60 мин Гепарино-терапия Не нужна или в/в в течение 24 -48 часов 15 мг в/в болюсом 0, 75 мг/кг Внутривенно гепарин в Альтеплаза тканевой активатор за 30 мин, далее 0, 5 мг/кг за течение 24 -48 часов, в 60 мин в/в. Общая доза не зависимости от АЧТВ и плазминогена(ТАП) более 100 мг Урокиназа массы тела 2 млн. ЕД в/в болюсом или 1, 5 млн. ЕД болюсом + 1, 5 млн. Ед за 1 час Внутривенно в течение 48 часов, в зависимости от АЧТВ и массы тела В/в болюсно, в течение 10 Метализе сек. , в зависимости от веса рекомбинантный но не более 10 000 ЕД (50 мг) активатор плазминогена(РАП) Внутривенно гепарин в течение 24 -48 часов, в зависимости от АЧТВ и массы тела

Реперфузионный синдром 1. Изчезновение или появление болевого синдрома 2. Нарушения ритма сердца - замещающие или ускользающие сокращения и ритмы - атрио-вентрикулярная блокада I-III ст. - желудочковая тахикардия - фибрилляция желудочков 3. Быстрая динамика ЭКГ - снижение или исчезновение элевации ST и формирование отрицательного Т - исчезновение дискордантной депрессии ST

ЭКГ при поступлении

ЭКГ через 2 часа после ТЛТ

Осложнения тромболитической терапии 1. 2. 3. 4. Пирогенная реакция Аллергическая реакция Артериальная гипотензия Кровотечение из мест инъекций, пункций сосудов 5. Геморрагический инфаркт головного мозга 6. Гематурия

Современные методы реваскуляризации миокарда А. Кондуитные: артериальные венозные Б. Бескондуитные: 1. Пластические методы расширения КА (заплатой) 2. Эндартерэктомия из КА 3. Интраоперационная ангиопластика 4. Катетеризационные: - балонная ангиопластика - ротаблация (роторная реканализация) - катетерная атерэктомия - лазерная ангиопластика - стентирование 5. Прямая интрамиокардиальная реваскуляризация миокарда

Эндоваскулярное лечение острого инфаркта миокарда § Баллонная ангиопластика ИОА § Баллонная ангиопластика со стентированием ИОА § Прямое стентирование § Применение тромбэктомии и устройств для защиты от дистальной эмболизации

Требования, предъявляемые к учреждениям и специалистам, предполагающим осуществлять инвазивное лечение (ЧКВ) § Класс I Оператор, выполняющий >75 процедур в год в учреждениях с высоким числом вмешательств (>400 в год). § Класс II (данные исследований и мнения экспертов, поддерживающиех полезность и эффективность выполнения процедур, преобладают). § Оператор, выполняющий >75 процедур в год в учреждении с низким ежегодным числом процедур (200 -400). § Оператор, выполняющий менее 75 процедур в учреждении с ежегодным числом ЧКВ, превышающем 400. § Класс III (условия, при которых согласно имеющимся данным и/или общему мнению экспертов проведение процедур не полезно, не эффективно, а в отдельных случаях - вредно). Ежегодная нагрузка оператора менее 75 ЧКВ в учреждениях с числом процедур 200 -400 в год.

ЭКГ пациента до и через час после проведения экстренной ангиопластики

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИМ • Антитромбоцитарные средства • Бета-адреноблокаторы • Ингибиторы АПФ • Антагонисты кальция • Статины • Цитопротекторы

Антитромбоцитарные средства Препарат Доза Примечание Аспирин Начальная доза 250 -500 мг, первую таблетку следует разжевать, поддерживающая доза 75 -125 мг 1 раз в сутки «Кишечнорастворимые» формы не обладают какими-либо преимуществами по сравнению с обычным аспирином Тиклопидин Сначала однократно «нагрузочная доза» 500 мг. Поддерживающая доза 250 мг/сут Во время лечение обязательно наблюдения за числом тромбоцитов и лейкоцитов Клопидогрель В первые сутки дается «нагрузочная доза» 300 мг, поддерживающая доза 75 мг 1 раз в сутки Может быть применен в комбинации с аспирином Снижение риска смерти, рецидива инфаркта миокарда, развития сердечной недостаточности на 20% к 30 дню (COMMIT-CCS 2, CLARITI-TIMI 28)

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ при остром коронарном синдроме уменьшение потребности миокарда в кислороде снижение ЧСС снижение АД уменьшение аритмий уменьшение случаев фатальных реинфарктов предупреждение развития ремоделирования миокарда Атенолол 5 мг за 5 мин в/в, спустя 5 мин доза повторяется. Затем по 50 мг 2 раза в сутки per os. Метопролол – 3 -хкратное в/в введение 5 мг с интервалом 5 мин между ними. Затем 50 мг каждые 6 часов per os.

ИНГИБИТОРЫ АПФ при остром коронарном синдроме v Уменьшение потребности миокарда в кислороде v Коронародилатирующее действие v Снижение АД v Улучшение микроциркуляции v Предупреждение развития ремоделирования миокарда v Уменьшение случаев развития фатальных реинфарктов v Профилактика сердечной недостаточности

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ при остром коронарном синдроме N уменьшают потребности миокарда в кислороде N увеличивают коронарный кровоток в результате артериодилатирующего действия N уменьшают ЧСС N снижают АД N уменьшают количество аритмий Верапамил 320 -480 мг/сут Дилтиазем 360 мг/сут Амлодипин 10 мг/сут

ЦИТОПРОТЕКТОРЫ при остром коронарном синдроме Увеличивают в условиях ишемии образование макроэргов (АТФ) за счет ингибирования окисления жирных кислот (предуктал, милдронат, ранолазин) или прямой стимуляции энергосинтезирующей функции митохондрий (мексикор)

НЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИМ û Лазеротерапия û ЭМИ-терапия û Коронарная ангиопластика û Аортокоронарное шунтирование

Основные механизмы действия низкоинтенсивного лазерного излучения § § § § § Увеличение поглощения тканями кислорода Увеличение образования макроэргов Снижение интенсивности ПОЛ Снижение агрегационной способности тромбоцитов Уменьшение свертывающего потенциала крови Увеличение фибринолитической активности крови Улучшение микроциркуляции Снижение АД Стимуляция иммунного ответа

Основные механизмы действия ЭМИ-терапии § § § § Повышение антиоксидантной активности крови Снижение интенсивности ПОЛ Снижение агрегационной способности тромбоцитов Уменьшение коагуляционного потенциала крови Улучшение микроциркуляции Уменьшение ЧСС Снижение АД Стимуляция иммунного ответа

ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА Ранние 1. Сердечная недостаточность 2. Нарушения ритма сердца 3. Острая аневризма 4. Тромбоэмболический синдром 5. Разрыв миокарда 6. Острые эрозии и язвы ЖКТ 7. Эпистенокардический перикардит 8. Тромбоэндокардит 9. Острые расстройства психики Поздние 1. Сердечная недостаточность 2. Нарушения ритма сердца 3. Подострая аневризма 4. Тромбоэмболический синдром 5. Синдром Дресслера 6. Синдром передней грудной стенки 7. Депрессия

Причины развития сердечной недостаточности у больных ИМ û Уменьшение массы функционирующего миокарда - необратимое – некроз - обратимое – оглушение, гибернация û Асинергия сокращения миокарда - акинезия - аневризма û Митральная недостаточность û Разрыв межжелудочковой перегородки û Наличие аритмий и блокад сердца

Лечение отека легких при инфаркте миокарда 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Оксигенотерапия+пеногашение Морфин 2 мг в/в стр. - болевой синдром - психомоторное возбуждение - выраженное тахипноэ Нормализация внутрисердечной и центральной гемодинамики - Уменьшение пред- и посленагрузки - нитроглицерин 0, 5 мкг/мин/кг - нитропруссид натрия 0, 3 мкг/мин/кг - фуросемид 1 мг/кг Увеличение инотропной функции сердца - строфантин 0, 5 мг - левосимендан 12 мкг/кг в/в за 10 мин, 0, 1 мкг/кг/мин за 50 мин - допамин 150 мкг/мин особенно - добутамин 200 мкг/мин показаны при - норадреналин 2 мкг/мин АДсист. <100 мм рт. ст. Вспомогательное кровообращение ИВЛ с положительным давлением на выдохе Турникеты на конечности Кровопускание

Лечение кардиогенного шока 1. Оксигенотерапия 2. Обезболивание - наркотические анальгетики, наркоз 3. Нормализация АД за счет увеличения сердечного выброса: - допамин 1 -10 мкг/мин/кг - добутамин 1 -10 мкг/мин/кг + норадреналин 2 -4 мкг/мин - вспомогательное кровообращение - тромболизис - ангиопластика - аорто-коронарное шунтирование 4. Нормализация КЩС - бикарбонат натрия 4% - 200, 0 5. При низком ЦВД - реополиклюкин 200 мл за 10 мин 6. Стабилизация клеточных мембран - преднизолон 1000 мг/сут

Профилактика острого коронарного синдрома 1. 2. 3. Стабилизация бляшки - отказ от курения - нормализация липидного обмена - нормализация углеводного обмена - лечение АГ - снижение функциональной активности тромбоцитов - лечение хронических воспалительных заболеваний Лечение хронических форм ИБС - медикаментозное - немедикаментозное Своевременное проведение хирургического лечения ИБС

ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА § 5 -8% - нет клинических симптомов сердечной недостаточности § 13 -15% - застой в малом круге кровообращения § 25 -30% - отек легких § 60 -90% - кардиогенный шок §Летальность по г. Москве за 2007 г. – 11, 6% (3, 7 -20, 3%)

15 Городская клиническая больница им. О. М. Филатова 2 отделение неотложной кардиологии Госпитальная летальность при ИМ -