РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра акушерства и

РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета ЛЕКЦИЯ ПОСЛЕРОДОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОСКВА 2014

Основные качественные показатели работы акушерского стационара Материнская заболеваемость и смертность Перинатальная заболеваемость и смертность Родовой травматизм Гнойно-септические осложнения (ГСО) родильниц и новорожденных (1 месяц после родов)

Послеродовые заболевания – заболевания, возникающие в послеродовом периоде (от момента родов до конца 6 недель после родов – 42 дней) и связанные с беременностью и родами. Гнойно-септические послеродовые заболевания 4 этапа послеродовой инфекции Заболевания, не обусловленные инфекционным агентом Преэклампсия (в т. ч. эклампсия) Кровотечения Мастит Психозы

Предрасполагающие факторы развития ГВЗ после родов l l l l Физиологические изменения в организме женщины – гормональные, иммунные, психические Появление обширной раневой поверхности в полости матки (плацентарной площадки), имеющей широкое сообщение с влагалищной микрофлорой Травматизация мягких родовых путей Оперативное родоразрешение Кровотечение Длительный безводный промежуток в родах Осложнения беременности (анемия, преэклампсия, предлежание плаценты и др. ) Лактирующие молочные железы

Этапы послеродовой инфекции (по Сазонову – Бартельсу) I Инфекция ограничена областью родовой раны: послеродовая язва на промежности, стенке влагалища и шейке матки II Инфекция за пределами раны, но остается локализованной: эндометрит, параметрит, отграниченный тромбофлебит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит III Инфекция по клиническим проявлениям сходна с генерализованной: разлитой послеродовый перитонит, прогрессирующий тромбофлебит IV Генерализованная инфекция: сепсис без видимых метастазов, сепсис с метастазами, септический шок

Основные возбудители послеродовых гнойно-септических осложнений Аэробы Анаэробы Другие Стрептококки групп А, В Энтерококки Грамотрицательные бактерии - Escherichia coli, - Klebsiella, - Proteus sp. Staphylococcus aureus Staphylococcus epiderm. Gardnerella vaginalis Peptococcus sp. Peptostreptococcus sp. Bacteroides fragilis Prevotella sp. Clostridium sp. Fusobacterium sp. Mobiluncus sp. Мycoplasma sp. Chlamydia trachоmatis Neisseria gonorroeae

Инфекционные осложнения – 1 - 8% родильниц Обследование лихорадящих родильниц Посев отделяемого из полости матки Анамнез Анализ течения родов Клинический анализ крови Общий анализ и посев мочи

Послеродовая язва промежности Предоперационная подготовка к наложению вторичных швов при расхождении швов промежности l Антибактериальная терапия (в/в или в/м) l Удаление швов, полное раскрытие раны l Седативная и обезболивающая терапия по показаниям l Обработка раны l l l Аппликации на рану 2% геля лидокаина Удаление всех некротизированных тканей Обработка антисептическими растворами (перманганат калия, повидон-йод, гипертонические растворы и др. ) Мазевые аппликации (левомиколь и др. ) Протеолитические ферменты Механическая подготовка кишечника перед хирургическим вмешательством, особенно при восстановлении разрывов промежности III степени

Послеродовый эндометрит Клинические симптомы Гнойные лохии с запахом Лихорадка Лейкоцитоз Болезненность матки при пальпации Субинволюция матки

Факторы риска послеродового эндометрита Основной фактор риска • Кесарево сечение • Длительный безводный промежуток • Затяжные роды • Частые влагалищные исследования • Прямая КТГ • Низкий социально-экономический статус • Анемия • Ожирение • Мекониальные воды 2% • Многоплодие 13 %

Клинические формы послеродового эндометрита Послеродовый эндометрит Классическая форма Абортивная форма Эндометрит после кесарева сечения Стертая форма

Дополнительные методы диагностики УЗИ + Гистероскопия при послеродовом эндометрите Истинный эндометрит (белесоватые налеты фибрина) Эндометрит с некрозом децидуальной ткани (эндометрий со структурами черного цвета) Эндометрит с задержкой частей плаценты (ткань в виде бугристых структур синеватого оттенка)

Патогенез эндомиометрита после кесарева сечения Бактериальная контаминация • местная вагинальная флора Внедрение бактерий и колонизация нижнего маточного сегмента, разреза и разрывов • влагалищные исследования • прямая кардиотокография • затяжные роды • разрез на матке Благоприятные условия для анаэробных бактерий • хирургическая травма • инородное тело • некротизированные ткани • наличие крови и плазмы Полимикробная пролиферация с тканевой инвазией Эндомиометрит

Внедрение в клиническую практику периоперационной антибиотикопрофилактики при кесаревом. Клинические симптомы сечения стало главным фактором снижения частоты послеоперационных гнойносептических осложнений за последние 25 лет

Профилактика инфекционных осложнений после кесарева сечения Антибиотикопрофилактика (интраоперационно и в течение 24 часов после операции) Антибиотики «золотого стандарта» • цефалоспорины III-IV поколений + метронидазол • фиксированные комбинации пенициллинов с ингибиторами β-лактамаз • карбапенемы Превентивная антибиотикотерапия (в течение 5 – 7 суток) • Пенициллины • Цефалоспорины I – II поколений + Метронидазол

Лечение послеродового эндометрита Местное лечение Удаление морфологического субстрата • Кюретаж матки • Вакуум-аспирация • Промывное дренирование Общее лечение • Антибактериальная терапия (пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды и др. ) • Метронидазол • Дезинтоксикационная терапия • Утеротоническая терапия • Иммуномодулирующая терапия • Десенсибилизирующая терапия • Низкомолекулярные гепарины • Витаминотерапия • Гемосорбция, плазмаферез • Озонотерапия

Параметрит • Боковые разрывы шейки матки III ст. • Гематома параметрия • Тромбофлебит вен параметрия Стадии Топография Клиническое течение Инфильтрации Экссудации Уплотнения экссудата Передний, боковой (70 – 75%), задний Острый, подострый, хронический

Послеродовый тромбофлебит • Затяжные роды • Акушерские операции • Постгеморрагическая анемия • Послеродовый метроэндометрит • Варикозная болезнь • Гиперкоагуляция • Ожирение Поверхностных • Преэклампсия вен Метротромбофлебит Клиническое течение Клинические симптомы: • болезненность • отек • гиперемия • повышение температуры Тромбофлебит Глубоких вен Тромбофлебит вен таза Тромбофлебит вен нижних конечностей Острый, подострый, хронический

Лечение послеродового тромбофлебита Местное лечение Общее лечение • Эластическая компрессия • Антибактериальная терапия • Холод (пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды и др. ) + Метронидазол • Троксевазиновая или гепариновая мазь • Антикоагулянтная терапия (низкомолекулярные гепарины) • По показаниям – хирургическое лечение • Тромболитическая терапия • Препараты, улучшающие микроциркуляцию (трентал, никотиновая кислота и др. )

Мастит • Позднее начало • Смешанная флора (бак. посев) • Стертые и атипичные формы Патологический лактостаз (t°, нагрубание, болезненность) Массивное обсеменение (стафилококк) • • • Клиническое течение Серозный (начинающийся) Инфильтративный Гнойный Инфильтративно-гнойный (диффузный, узловой) Абсцедирующий Флегмонозный Гнойно-некротический Гангренозный

Лечение послеродового мастита Местное лечение Общее лечение • Сцеживание • Подавление лактации (парлодел, бромкриптин, достинекс) • Физиотерапия (ультразвук, УФ-лучи, микроволны • Антибактериальная терапия (пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды и др. ) + Метронидазол • Холод на очаг • Дезинтоксикационная терапия • При гнойном мастите – вскрытие гнойного очага • Иммуномодулирующая терапия • Десенсибилизирующая терапия • Витаминотерапия

Классификация акушерского перитонита Признаки Форма и фазы развития По динамике процесса I фаза - реактивная II фаза - токсическая III фаза - терминальная По клиническому течению 1. 2. 3. По распространенности 1. По характеру экссудата 1. 2. 3. 4. Ранний перитонит Перитонит на фоне метроэндометрита Перитонит на фоне несостоятельности швов Местный Общий Серозный Серозно-фибринозный Гнойный Геморрагический

Акушерский перитонит • лихорадка, озноб I Реактивная фаза • тахикардия • парез кишечника • болевой синдром • симптомы раздражения брюшины • нарастание интоксикации II Токсическая фаза • изменение водноэлектролитного баланса • гипопротеинемия • лейкоцитоз • одышка, цианоз • возбуждение, адинамия • симптомы поражения ЦНС III Терминальная фаза (заторможенность, адинамия) • симптомы полиорганной недостаточности

Лечение акушерского перитонита 1 Ранний перитонит 2 метроэндометрита Комплексная консервативная терапия + подготовка к операции Комплексная консервативная терапия 3 Перитонит на фоне несостоятельности швов Органосохраняющие операции Экстирпация матки с трубами, дренирование брюшной полости + Комплексная консервативная терапия

Лечение акушерского перитонита l l l l l Инфузионно-трансфузионная терапия (крахмал, декстраны, СЗП, кристаллоиды) Антибактериальная терапия Противогрибковые препараты Нормализация микроциркуляции Ингибиторы протеаз Витаминотерапия, анаболические препараты Иммунотерапия ИВЛ по показаниям Гипербарическая оксигенация Эфферентные методы терапии (плазмаферез, гемосорбция и др.

Сепсис • общее неспецифическое инфекционное заболевание, возникающее в условиях нарушенной реактивности организма при постоянном или периодическом поступлении из очага инфекции микроорганизмов и их токсинов в кровеносное русло с образованием в раде случаев гнойных метастазов. • реактивными свойствами макроорганизма • характером возбудителя инфекции • состоянием септического очага Летальность при развитии сепсиса составляет 30 -40%

Классификация сепсиса Признаки Форма и фазы развития По наличию очага Первичный Вторичный (при наличии первичного очага) По локализации первичного очага Хирургический, акушерско-гинекологический, урологический, отогенный и др. По возбудителю 1. Вызванный аэробной флорой: -грамположительный (стафилококковый, стрептококковый) -грамотрицательный (колибациллярный, синегнойный, протейный) 2. Вызванный анаэробной флорой: - клостридиальный - неклостридиальный По фазам развития 1. 2. 3. По клиническому течению Начальная фаза сепсиса Септицемия Септикопиемия Молниеносный, острый, подострый, хронический, септический шок

Основные очаги инфекции при сепсисе и септическом шоке Молочная железа Гнойный мастит Матка • Наличие в матке сгустков крови и остатков плодного яйца • Особенности кровообращения беременной матки • Изменение гормонального гомеостаза • Состояние физиологического транзиторного иммунодефицита • Гиперлипидемия • Аллергизация беременных Почки Гнойный пиелонефрит (при нарушении пассажа мочи)

• Сепсис является вторичным процессом. В его возникновении существенную роль играет первичный очаг инфекции - как правило послеродовая или послеабортная матка, а первичное заболевание - эндометрит. • При разрушении грамотрицательных бактерий (кишечная палочка, протей, клебсиелла, синегнойная палочка, различные их сочетания) выделяется эндотоксин, который является ведущим патогенетическим фактором развития сепсиса и септического шока. При септическом процессе, вызванный грамположительной флорой (энтерококком, стафилококком, стрептококком), активным началом являются экзотоксины (компоненты оболочки — мукопептиды и стафилококковый протеин А), вырабатываемые живыми микроорганизмами. •

Фазы развития сепсиса • Септицемией называют наличие в кровеносном русле и во всем организме бактерий и их токсинов, которые в течение длительного времени периодически (волнообразно) поступают в общий кровоток из раны или из нарушенных зон микроциркуляции, где резко замедлен кровоток. • Септикопиемия - преимущественно токсическая фаза сепсиса, в основе которой лежит интоксикация организма микробными токсинами, продуктами распада микробных тел и пораженных тканей.

Механизм развития сепсиса и септического шока Токсины Эндотелий капилляров Тканевой тромбопластин Лейкоциты Тромбоциты Активация провоспалительных цитокинов и системы комплемента Тучные клетки ДВС - синдром Вазоактивные пептиды Фактор III Снижение АД Вазоплегия

Механизм развития сепсиса и септического шока Уменьшение ОЦК Нарушения микроциркуляции Снижение перфузии почечной ткани Нарушение клубочковой фильтрации Острая почечная недостаточность

Участники системной воспалительной реакции воспалительные и противовоспалительные цитокины l фибринолиз l активация коагуляционного каскада l система комплемента l простагландины l перекисное окисление l кинины. Их совместное действие приводит к биохимическому хаосу в организме. l

Синдром системной воспалительной реакции l l l Имеется ряд определений септического состояния: сепсис септический шок системный воспалительный синдром, множественная органная дисфункция, септикопиемическая болезнь, гнойно-резорбтивная лихорадка. В 1991 году на Чикагской согласительной конференции было рекомендовано ввести понятие “синдром системной воспалительной реакции” (ССВР), как специфической реакции организма, когда воспалительная реакция принимает генерализованный, патологический характер.

Синдром системной воспалительной реакции l l l Критерии диагностики ССВР - общие симптомы воспалительной реакции: l температура выше 38 или ниже 36 градусов, l частота сердечных сокращений более 90 удмин, l частота дыхания свыше 20 раз в мин, l количество лейкоцитов более 12 тыс. или ниже 4 тыс. при превышении незрелых форм более 10%. ССВР диагностируется, если имеются все четыре (С. А. Шляпников, 1997), в США - два из перечисленных четырех (расширенная трактовка сепсиса). Приказ № 800 ДЗ г. Москвы: «Диагноз сепсиса устанавливается при наличии первичного очага инфекции (эндомиометрит, мастит, пиелонефрит и др. ) и не менее двух признаков синдрома системной воспалительной реакции» .

Факторы, способствующие развитию акушерского сепсиса (1) l l l l l эндокринные заболевания кольпит экстрагенитальные очаги инфекции преэклампсия кровотечения во время беременности, в родах и в послеродовом периоде сахарный диабет ожирение амниотомия амниоцентез

Факторы, способствующие развитию акушерского сепсиса (2) l l l l l хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности преждевременное излитие околоплодных вод длительный безводный период затяжные роды многократные влагалищные исследования акушерские операции родовые травмы задержка частей последа в матке субинволюция матки и лохиометра в послеродовом периоде и др.

Клиника септицемии (1) l l l l раннее начало (на 2 -3 -и сутки после родов). головная боль, раздражительность, бессонница, угнетение нервной системы, помрачение или даже потеря (в тяжелых случаях) сознания повышение температуры в пределах 39 -41°С сильные ознобы, пробивные поты снижение массы тела геморрагическая сыпь на коже, бледность кожных покровов с желтушным оттенком, цианоз губ и ногтей резкое учащение пульса (120 -130 уд/мин), уменьшение его наполнения; снижение артериального и венозного давления

Клиника септицемии (2) l l l l повышение центрального венозного давления; признаки перегрузки правых отделов сердца на ЭКГ; трофические и сосудистые расстройства (пролежни, тромбофлебиты, отеки, тромбозы) анемия, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, резкое уменьшение лимфоцитов, снижение тромбина в крови до 45 -50% снижение относительной плотности мочи, в осадке белок и форменные элементы тахипноэ (26 -30 дыханий в 1 мин) желтуха, явления гепатита, спленомегалия сухой обложенный язык, упорные септические поносы, тошнота, рвота относительно быстрое снижение температуры тела и улучшение общего состояния на фоне интенсивной адекватной комплексной терапии

Сепсис – динамический патологический процесс, который может быстро привести к терминальной стадии полиорганной недостаточности и явиться причиной инфекционнотоксического (септического) шока. Диагностика должна быть максимально быстрой. Необратимые изменения в организме наступают в течение 6 -12 часов!

Септический шок l клинический синдром, который осложняет течение различных инфекционных заболеваний и представляет собой фазово развивающийся патологический процесс адаптивного характера, возникающий вследствие расстройств нейрогуморальной регуляции и характеризующийся острым снижением обмена веществ и энергообразования в результате расстройства микроциркуляции в тканях и органах с нарушением их функции и структуры. Распространенность 3 -15% случаев послеродовых и послеабортных септических заболеваний Летальность от 20 до 80%

Степени тяжести шока Легкая степень Сознание сохранено Кожа и слизистые бледные Реакция зрачков на свет сохранена Пульс ритмичный, учащен с. АД 100 -90 мм рт. ст. д. АД 60 мм рт. ст. Индекс Альговера 0, 7 -0, 8 Средняя степень Тяжелая степень Сознание спутано Сознание затуманено Реакции зрачков Реакция зрачков на свет слабая Пульс частый, Кожа бледная, нитевидный холодная Кожа бледная Дыхание учащено, или цианотичная, ослаблено липкий пот Пульс частый, слабого наполнения. с. АД 70 мм рт. ст. и ниже д. АД 30 мм рт. с. АД 85 -75 мм рт. ст. Дыхание ослабленное д. АД 50 мм рт. ст. или периодическое 0, 9 -1, 2 1, 3 и выше

Фазы течения сепсиса и септического шока Ранняя фаза ( «теплая» ) Поздняя фаза ( «холодная» ) Увеличение МОС, УО Снижение ОПСС Подъем температуры до 39 -40 градусов Падение АД Продолжительность от минут до 1 -2 суток Генерализованный вазоспазм с нарушением микроциркуляции Уменьшение МОС, УО Повышение ОПСС Снижение температуры Олигурия

Прогностически неблагоприятные критерии при сепсисе l l l Олигоанурия и генерализованный вазоспазм характеризуют вторичную, «холодную» фазу сепсиса, прогноз при которой неблагоприятен. Плохим прогностическим признаком является сохранение почечной, легочной и церебральной недостаточности при нормализации АД. Средний риск гибели возрастает на 15 -20% при недостаточности каждой из систем органов (Wheeler and Bernard, 1999). В случае поражения 3 систем органов летальность составляет 70% (Martin и соавт. , 2003)

Лабораторные и инструментальные методы исследования при сепсисе и септическом шоке l l l количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг) С-реактивный белок (повышен) прокальцитониновый тест (повышен) Для оценки полиорганной недостаточности необходимо определить: l l l гемоглобин, эритроциты (уменьшение) количество тромбоцитов, АЧТВ, МНО, фибриноген, уровень Д-димера (признаки ДВС) билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ (увеличение) мочевина, креатинин плазмы (увеличение) электролиты (электролитные нарушения) концентрацию глюкозы в крови (гипо- и гипергликемия) газы крови КОС (метаболический ацидоз) бактериологические исследования (посев из отделяемого матки, операционной раны, крови и мочи) УЗИ органов брюшной полости и малого таза рентгенологическое исследование органов грудной клетки Приказ № 800 ДЗ г. Москвы «О единой тактике диагностики и лечения неотложных состояний в период беременности, родов, послеродовом периоде и неотложных состояний в гинекологии в государственных учреждениях здравоохранения г. Москвы» 01. 09. 2011

Прокальцитониновый тест l l Прокальцитонин - предшественник гормона кальцитонина, вырабатываемого клетками различных органов под влиянием бактериальных эндотоксинов и провоспалительных цитокинов. Высокие уровни ПКТ свидетельствуют о бактериальной инфекции с системной воспалительной реакцией. Вирусные инфекции, местные инфекции, аллергические состояния, аутоиммунные заболевания обычно не приводят к повышению концентрации ПКТ. При реализации бактериальной инфекции уровень прокальцитонина возрастает в течение 18 часов и может служить ранним диагностическим критерием хорионамнионита и системной воспалительной реакции.

Принципы лечения сепсиса и септического шока l l l l Лечение сепсиса проводится только в отделениях реанимации и интенсивной терапии Хирургическая санация очага инфекции Антибактериальная терапия Коррекция гомеостаза Купирование микроциркуляторных изменений Восстановление эффективного объема циркулирующей крови Восстановление адекватной перфузии в жизненно важных органах При развитии полиорганной недостаточности используют эфферентные методы лечения (гемофильтрация, гемодиафильтрация) Приказ № 800 ДЗ г. Москвы от 01. 09. 2011

Ликвидация очага инфекции l l l При наличии первичного очага в матке, если на фоне комплексной интенсивной терапии состояние больной не улучшается в течение 2 -3 суток, производят гистерэктомию с маточными трубами. При кровотечении из матки гистерэктомию производят немедленно. В стадии септикопиемии без удаления матки выздоровление при этой форме сепсиса невозможно. Выполнение травматичных внутриматочных вмешательств противопоказано из-за высокого риска развития инфекционнотоксического шока. При септическом шоке показана экстирпация матки, ревизия, санация и дренирование брюшной полости. Если первичный очаг представляет собой мастит, абсцесс промежности, постинъекционный абсцесс, показано хирургическое вмешательство с эвакуацией гноя, иссечением некротизированной ткани.

Антибактериальная терапия сепсиса l l l l Выбор антибактериальных препаратов определяется характером и чувствительностью микрофлоры Обязательно применение препаратов метронидазола Антибиотики назначаются в максимальных дозах Показана комбинация двух и более антибиотиков с разным спектром действия и с одним из химических антисептиков Посевы крови повторяют каждые 5 -7 дней Сочетают местный (внутриматочный, внутрибрюшинный) и общие (внутримышечный, внутривенный, внутриартериальный) пути введения антибиотиков Лечение продолжают до полного клинического выздоровления и двух отрицательных посевов крови

Рекомендуемые режимы эмпирической антибактериальной терапии тяжелых бактериальных инфекций в акушерстве Заболевание Препараты первого ряда Альтернативные схемы Сепсис, септический шок Цефалоспорин III поколения + линкосамид Карбапенем + аминогликозид Фторхинолон + метронидазол Ингибиторзащищенный пенициллин + аминогликозид У пациенток с внутривенным катетером добавить Цефалоспорин IV поколения + метронидазол ванкомицин Приказ № 800 ДЗ г. Москвы от 01. 09. 2011 г.

Инфузионно-трансфузионная терапия сепсиса l l Дезинтоксикация поддержание ОЦК устранения анемии, гипопротеинемии коррекция нарушений водно-электролитного, коллоидноосмотического, энергетического баланса При шоке I 1000 -1500 мл При шоке II 2000 -2500 мл При шоке III – 3500 -5000 мл Кристаллоидные растворы Производные крахмала и декстраны СЗП, гемотрансфузия (по показаниям) Гематокрит не более 30% почасовой диурез более 30 мл ЦВД 50 -100 мм рт. ст.

Лечение септического шока l l l l сердечные и вазоактивные средства сосудорасширяющие средства антибактериальная терапия ликвидация метаболического ацидоза глюкокортикостероиды гепарин и его низкомолекулярные аналоги калийсодержащие препараты парентеральное питание витаминотерапия ингибиторы протеолитических ферментов десенсибилизирующие препараты оксигенотерапия гемосорбция, плазмаферез восстановление функции кишечника

Профилактика послеродовых гнойновоспалительных заболеваний l l l В женской консультации выявляют беременных, относящихся к группе высокого риска развития послеродовых инфекционных заболеваний или уже заболевших, и проводят соответствующие профилактические и лечебные мероприятия В родах необходимо предупреждать преждевременное излитие околоплодных вод, развитие длительного безводного периода, ограничивать число влагалищных исследований, проводить раннюю полноценную обработку разрывов мягких тканей родовых путей. При высоком риске инфицирования после проведения акушерских операций назначают профилактические курсы антибактериальной терапии.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ