Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И.

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова Кафедра факультетской терапии им. академика А. И. Нестерова ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА. СТЕНОКАРДИЯ. Москва 2011 г.

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА (ИБС) заболевание миокарда, обусловленное острым или хроническим несоответствием потребности миокарда в кислороде и реального коронарного кровоснабжения сердечной мышцы.

ЭТИОЛОГИЯ ИБС 1. АТЕРОСКЛЕРОЗ проксимальных отделов коронарных артерий (90% случаев) 1. Вазоспазм 1. Коронарииты (системные васкулиты, . . . ) 1. Врожденные аномалии сосудистого русла (у молодых) 1. Расслоение аорты 5 -10%

КОНЦЕПЦИЯ МУЛЬТИФОКАЛЬНОГО АТЕРОСКЛЕРОЗА Поражение артерий эластического типа (аорта, подвздошные сосуды) Поражение мышечного крупных типа и средних артерий (коронарные, сонные, внутримозговые, мезентериальные, артерии нижних конечностей)

ИБС – это клиническое проявления коронарного атеросклероза

СТРОЕНИЕ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ БЛЯШКИ

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УСТОЙЧИВОСТИ ФИБРОЗНОЙ КАПСУЛЫ, ОСОБЕННО ЕЕ ПОКРЫШКИ, ВСЕ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИЕ БЛЯШКИ ПОДРАЗДЕЛЯЮТСЯ НА: стабильные ранимые

РАНИМАЯ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКАЯ БЛЯШКА Большое липидное ядро (> 30% от объема бляшки) Тонкая покрышка (разрыв покрышки атероматозная язва - основа для образования тромбов)

РАНИМАЯ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКАЯ БЛЯШКА Ранимая бляшка и ее разрывы лежат в основе: нарастания степени стеноза нестабильной стенокардии острого инфаркта миокарда

ОСНОВНЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ОБОСТРЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА И ИБС Феномен «ранимой бляшки» Тромбообразование в месте разрыва Диффузная воспалительная хроническая реакция (дисфункция эндотелия)

ФАКТОРЫ РИСКА ИБС I. Немодифицируемые : возраст мужской пол отягощенная наследственность I. Модифицируемые: артериальная гипертензия дислипидемия хронический стресс табакокурение ожирение (ИМТ>30) гиподинамия нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) гипергомоцистеинемия

ШКАЛА SCORE (SYSTEMATIC CORONARY RISK EVALUATION) Дает возможность определить 10 -летний риск возникновения фатальных сердечно-сосудистых событий В качестве показателя риска выступает вероятность смерти от любого ССЗ в ближайшие 10 лет жизни пациента. За высокий риск принята цифра 5% и более.

ШКАЛА SCORE

КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС (ВОЗ, 1979 Г. , ДОПОЛНЕННАЯ В 1995 Г. ) Внезапная сердца ) Стенокардия впервые возникшая стенокардия стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса) прогрессирующая стенокардия спонтанная стенокардия Безболевая ишемия миокарда Инфаркт миокарда (ИМ) ИМ с зубцом Q (крупноочаговый, трансмуральный) ИМ без зубца Q (мелкоочаговый) Постинфарктный кардиосклероз Нарушения сердечного ритма и проводимости (с указанием формы) сердечная смерть (первичная остановка

СТЕНОКАРДИЯ клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной сжимающего, давящего характера. клетке

«…У тех, кто подвержен ей (грудной жабе), при ходьбе, особенно после еды, возникают болезненные, наиболее неприятные ощущения в груди, которые, кажется, отнимут жизнь, если только усилятся или продолжатся, но стоит остановиться, как эта скованность исчезает. Во всех других отношениях пациенты в начале этой болезни чувствуют себя хорошо, и, как правило, отсутствует укороченное дыхание, от которого это состояние полностью отличается» . W. Heberden (1772 г. )

ХАРАКТЕРИСТИКА ПРИСТУПА СТЕНОКАРДИИ Локализация боли за грудиной с возможной иррадиацией в левую руку, плечо, лопатку, ключицу, нижнюю челюсть или эпигастрий Боль сжимающего, давящего характера или чувство дискомфорта в грудной клетке Связь болей с физической нагрузкой Кратковременность боли (длительность приступа 5 -15 мин) Эффективность нитроглицерина для ее купирования (терапия ex juvantibus)

ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ, ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ПРИСТУП СТЕНОКАРДИИ физическая нагрузка (ФН): быстрая ходьба, подъем в гору или по лестнице, перенос тяжестей повышение артериального давления (АД) холод обильный прием пищи эмоциональный стресс

I. СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ Переносимость физических нагрузок больным лежит в основе деления стабильной стенокардии на функциональные классы (ФК)

II. НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ 1. Впервые возникшая стенокардия 1. Прогрессирующая стенокардия напряжения 1. Спонтанная (вариантная) стенокардия

ВПЕРВЫЕ ВОЗНИКШАЯ СТЕНОКАРДИЯ • Приступы стенокардии напряжения и/или покоя впервые появились у пациента не более 30 дней назад

ПРОГЕССИРУЮЩАЯ СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ Учащение приступов стенокардии напряжения и увеличение их длительности и интенсивности К стенокардии напряжения присоединяются приступы стенокардии покоя Снижение эффективности нитроглицерина

ВАЗОСПАСТИЧЕСКАЯ (ВАРИАНТНАЯ) СТЕНОКАРДИЯ (СТЕНОКАРДИЯ ПРИНЦМЕТАЛА) Ангинозные приступы чаще возникают в покое (ночью или в утренние часы) и сопровождаются преходящим подъемом сегмента ST (!) на ЭКГ В основе спонтанной стенокардии - спазм крупной субэпикардиальной артерии при отсутствии гемодинамически значимых атеросклеротических поражений

III. БЕЗБОЛЕВАЯ ИШЕМИЯ МИОКАРДА Эпизоды ишемии симптомов, вплоть миокарда до без клинических развития безболевого инфаркта миокарда. Чаще у лиц с несколькими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, а также у больных сахарным диабетом

ДИАГНОСТИКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Липидные параметры Общий холестерин (ОХС) Холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) ммоль/л (НОРМА) < 5, 0 > 1, 0 (муж); 1, 2 (жен) Холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) < 3, 0 Триглицериды (ТГ) < 1, 7

Целевой уровень холестерина при ИБС должен быть НИЖЕ, чем у лиц без ИБС, т. е. 4, 5 ммоль/л, а ЛПНП – 2, 5 ммоль/л

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ИБС 1) ЭКГ (во время ишемии – горизонтальное или косонисходящее изменение сегмента ST и уплощение или инверсия зубца Т) 2) Эхокардиография (Эхо. КГ) (основная цель Эхо. КГ в покое дифференциальная диагностика с некоронарогенной болью в груди, возникающей при пороках аортального клапана, гипертрофической кардиомиопатии и др) 3) Коронароангиография (КАГ) – ЗОЛОТОЙ ДИАГНОСТИКИ!!! 4) Компьютерная мультиспиральная томография 5) Сцинтиграфия миокарда 6) Однофотонная эмиссионная томография миокарда СТАНДАРТ

Изменения ЭКГ, возникшие у больного в момент присутпа стенокардии

НАГРУЗОЧНЫЕ ТЕСТЫ (ДЛЯ ВЕРИФИКАЦИИ ИБС) 1. Пробы с физической нагрузкой (ФН): • Велоэргометрия (ВЭМ) • Тредмил-тест 1. Стресс-Эхо. КГ (с добутамином, дипиридамолом)

Проба с ФН считается «положительной» , если воспроизводятся типичные для пациента боль или стеснение в груди и возникают характерные для ишемии изменения на ЭКГ. Проба считается «положительной» также при снижение сегмента ST без боли, либо при типичном приступе стенокардии без снижения сегмента ST.

V 1 V 2 V 3 V 4 V 5 V 6 ST на изолинии депрессия ST (V 4 -V 6) ЭКГ В ГРУДНЫХ ОТВЕДЕНИЯХ (V 1 -V 6) В ПОКОЕ (СЛЕВА) И ПРИ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ (СПРАВА)

Стресс-Эхо. КГ с добутамином Гипокинез задней и нижней стенки ЛЖ

КАГ – ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ ДИАГНОСТИКИ ИБС Наличие и степень атеросклеротического поражения коронарного русла (гемодинамически значимые стенозы – сужение просвета > 50%) Признаки осложненного поражения (тромбоз, изъязвление, кальциноз и т. д. )

ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ ИБС: стенокардия напряжения II ФК. ХСН II А стадии (II ФК). ИБС: безболевая ишемия миокарда. Гипертоническая болезнь II стадии, артериальная гипертензия 2 степени, риск 4. Сахарный диабет 2 типа, среднетяжелого течения, субкомпенсация. ХСН II А стадии (II ФК) ИБС: стенокардия напряжения II ФК, постинфарктный кардиосклероз (. . . г. ). Хроническая аневризма левого желудочка. Фибрилляция предсердий, постоянная форма, тахисистолический вариант. ХСН II Б стадии (III ФК). ИБС: стенокардия напряжения III ФК, шунтирование – … г. ХСН II А стадии (II ФК). аорто-коронарное

ЛЕЧЕНИЕ ИБС ЛЕЧЕНИЕ АТЕРОСКЛЕРОЗА 1. Немедикаментозные методы (модификация образа жизни и привычек; отказ от табакокурения; выбор здорового питания; увеличение физической активности, снижение веса) Диета: средиземноморская диета

ЛЕЧЕНИЕ АТЕРОСКЛЕРОЗА 1. Медикаментозное лечение: Статины Фибраты Никотиновая кислота Ингибиторы синтеза ХС в кишечнике Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты

ПРЕПРАТЫ № 1 - СТАТИНЫ Наиболее эффективно снижают уровень ХС ЛПНП В незначительной степени снижают уровень ТГ (10 -15%) и повышают уровень ХС ЛПВП (8 -10%) Симвастатин (Зокор) 20 мг/сутки Аторвастатин (Аторис) 10 мг/сутки Розувастатин (Крестор) 5 мг/сутки

ДЕРИВАТЫ ФИБРОЕВОЙ КИСЛОТЫ Умеренное снижение ХС ЛПНП Фенофибрат (Липантил) 200 мг/сутки Трайкор 145 мг х 1 раз/день Никотиновая кислота и ее производные Основные показания: 1. гипертриглицеридемия при умеренном повышение ХС ЛПНП 2. низкий уровень ХС ЛПВП Эндурацин 1000 -1500 мг/сутки

ИНГИБИТОРЫ КИШЕЧНОЙ АБСОРБЦИИ ХОЛЕСТЕРИНА Ингибирование абсорбции пищевого и билиарного ХС в ворсинчатом эпителии тонкого кишечника Эзетимиб (Эзетрол) 10 мг/сутки ОМЕГА-3 ПОЛИНЕНАСЫЩЕННЫЕ ЖИРНЫЕ КИСЛОТЫ

ЛЕЧЕНИЕ ПРИСТУПА СТЕНОКАРДИИ нитраты короткого действия (нитроглицерин, изокет-спрей (сублингвально)) ЛЕЧЕНИЕ МЕЖПРИСТУПНОГО ПЕРИОДА β-адреноблокаторы (Бисопролол (Конкор); Метопролол (Бетолок-ЗОК, Эгилок)) нитраты длительного действия (препараты изосорбита-5 мононитрата (Эфокс-Лонг, Оликард); препарты изосорбитадинитрата (Изо-Мак)) антагонисты медленных кальциевых каналов пролонгированного действия (Верапамил (Изоптин SR); Дилтиазем (Кардил); Амлодипин (Норваск))

Антитромбоцитарные препараты Ацетилсалициловая кислота (малые дозы) 75 -150 мг 1 раз/сутки Кардиомагнил (ацетилсалициловая кислота + магния гидроксид) 75 мг + 15, 2 мг – 1 табл. /сутки Клопидогрел 75 мг/сут - 1 табл. /сутки Тиклопидин (Тиклид) 250 мг - 1 табл. х 2 раза/сутки Цитопротективные препараты Треметазидин (Предуктал-МБ) по 1 табл. х 2 раза/сутки Препараты полиненасыщенных жирных кислот (Омега-3 ПНЖК) Омакор 2 -4 г/сутки

НОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ: ИВАБРАДИН (КОРАКСАН) селективный ингибитор If-каналов синусового узла – уменьшает тахикардию, обладает антиишемическим и антиангинальным действиями. СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ: Внутрь. Стартовая доза – 10 мг/сут (1 табл. по 5 мг 2 раза в сутки). Через 3– 4 нед. – увеличение сут. дозы до 15 мг (1 табл. по 7, 5 мг 2 раза в сутки). ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: ЧСС в покое ниже 60 уд/мин (до начала лечения) фибрилляция предсердий острый инфаркт миокарда синдром слабости синусового узла

НОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ: КОРОНЕЛЬ (НИКОРАНДИЛ) Новое антиангинальное средство (активатор калиевых каналов) купирование приступов стенокардии профилактика приступов стенокардии в виде монотерапии при непереносимости β-адреноблокаторов и блокаторов медленных кальциевых каналов ДОЗЫ: Купирование приступа стенокардии: 1 табл. (20 мг) сублингвально; профилактика приступов: 10 -20 мг 3 раза в сутки.

БУДУЩЕЕ КАРДИОЛОГИИ: СТВОЛОВЫЕ КЛЕТКИ (СК) Первая в России трансплантация аутологичных прекультивированных СК костного мозга в миокард была выполнена академиком В. И. Шумаковым 20 февраля 2003 г. Изолированное интракоронарное введение СК костного мозга Интрамиокардиальное введение СК костного мозга во время операции аортокоронарного шунтирования (АКШ).