Российский национальный исследовательский медицинский университет им Н И

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова Кафедра госпитальной терапии № 2 лечебного факультета Дудко С. В. , Гендлин Г. Е. , Мелехов А. В. Случай развития лекарственно-индуцированного ANCA васкулита на фоне приема аллопуринола Актуальность Побочные реакции являются нередким следствием применения лекарств. Одним из видов побочных действий является аллергическая реакция [1]. Риск развития аллергических реакций для большинства медицинских препаратов составляет от 1 до 3% [2]. Несмотря на то, что среди аллергических побочных реакций на лекарства одним из наиболее редких и труднодиагностируемых осложнений являются ANCAассоциированные васкулиты, в структуре всех васкулитов по распространенности они занимают первое место. АНЦА-ассоциированные васкулиты (ААВ) — разновидность васкулитов при которых в крови определяются антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA являются специфичными антителами к антигенам цитоплазмы, содержащимся в гранулах нейтрофилов и лизосомах моноцитов). К группам препаратов, приводящих к развитию ААВ относятся: антибиотики, анти. ФНО препараты, антипсихотические препараты (клозапин, тиоридазин), другие препараты (аллопуринол, Д-пеницилламин, сульфасалазин и т. д. )[3]. Первые упоминания о развитии ANCA-ассоциированных васкулитов на фоне приема аллопуринола появились в зарубежной прессе в конце 90 х годов[4], что объясняет малую известность данного заболевания среди врачей. К жалобам пациента присоединилась интенсивная боль в яичках, в связи с чем пациент был осмотрен урологом. Проводилось обследование (УЗИ почек, мочевого пузыря, мошонки, определен уровень PSA), однако кроме ДГПЖ патологии со стороны мочеполовой системы выявлено не было. К 04. 02. 2012 произошло инфицирование пролежней, что потребовало проведения этапной некрэктомии, антибактериальной терапии. Сочетание артрита, миалгии, лихорадки, некротического поражения кожи, нарастания уровня креатинина и болей в мошонке позволило заподозрить у пациента узелковый полиартериит, в связи с чем была выполнена биопсия кожи и подкожной жировой клетчатки, проведено исследование уровня аутоантител и начата терапия глюкокортикостероидами ex juvantibus. Динамика показателей клинического анализа крови у пациента П. на фоне лечения Описание случая У пациента П. в 1992 году в возрасте 48 лет впервые развился артрит первого плюснефалангового сустав (ПФС) справа. При проведении амбулаторного обследования выявлена гиперурикемия. Выполнена RG-графия стоп, диагностирован подагрический артрит. Назначена терапия аллопуринолом в дозе 100 мг/сутки, на фоне приема которого болевой синдром был купирован, признаки артрита регрессировали, после чего пациент самостоятельно прекратил прием препарата. С 1992 по 2011 год пациент за медицинской помощью не обращался. При рецидивах артрита принимал аллопуринол и НПВП (диклофенак, вольтарен) с положительным эффектом. 23. 12. 2011 на фоне удовлетворительного самочувствия появилась боль в первом ПФС, правом коленном и тазобедренном суставах; прием аллопуринола, диклофенака и вольтарена не сопровождался снижением интенсивности болевого синдрома, более того, 28. 12. 2011 присоединилась выраженная миалгия, приведшая к полной обездвиженности пациента. На фоне обездвиженности сформировались пролежни в крестцовой и пяточных областях. 11. 01. 2012 был госпитализирован в терапевтическое отделение ГКБ№ 12. Аллопуринол 75 мг/сутки Преднизолон 60 мг/сутки По данным биопсии изменений сосудов, Метотрексат 7, 5 мг/неделю патогномоничных для узелкового полиартериита, выявлено не было. При исследовании биопсийного материала обращала на себя внимание лимфо-гистиоцитарная инфильтрация вокруг капилляров и выраженная фуксинофилия дермы. При исследовании иммунологического статуса выявлено повышение ANA, ANCAPR 3 до 3 х N (на фоне терапии глюкокортикоидами). Сочетание клиники, повышение уровня ANCA АТ, временная связь между возникновением симптомов и началом приема аллопуринола позволило диагностировать ANCA-ассоциированный лекарственный васкулит. Пациенту был отменен аллопуринол, начата терапия преднизолоном(60 мг/сутки), метотрексатом (7, 5 мг/неделю). На фоне терапии болевой синдром регрессировал, пациент стал самостоятельно передвигаться, началась стремительная грануляция раневой поверхности. Снизился до нормальных значений уровень креатинина, СОЭ, лейкоцитов. Пациент был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии, терапия стероидами и метотрексатом продолжается. Самочувствие пациента остается удовлетворительным Рентгенограмма и внешний вид стоп пациента при поступлении в стационар. В лабораторных данных обращали на себя внимание умеренный лейкоцитоз, диспротеинемия, повышение уровня креатинина до 135 мкмоль/л, отсутствие гиперурикемии, урикозурии. Состояние было расценено, как острый приступ подагры, в связи с чем проводилась соответствующее лечение (диклофенак, найз, компрессы с димексидом, аллопуринол 75 мг в сутки). Несмотря на проводимую терапию выраженность болевого синдрома не уменьшалась, двигательная активность не восстанавливалась. Нетипичность клинической картины подагры, отсутствие гиперурикемии и гиперурикозурии, тофусов, отсуствие эффекта от лечения заставляли исключать другие причины суставного синдрома. Заподозрен паранеопластический артрит, с целью онкопоиска были выполнен ряд исследований. При ЭГДС выявлен хронический гастродуоденит. УЗИ брюшной полости – умеренная гепато- и спленомегалия, конкременты в желчном пузыре. При УЗИ почек – двусторонний нефросклероз, конкременты обеих почек. Рентгенография органов грудной клетки патологии не выявила. При сцинтиграфии костей скелета обнаружены признаки дегенеративных изменений в позвоночнике, дегенеративно-воспалительных изменений в суставах. Для исключения поражения ЦНС, как причины обездвиженности пациента, выполнялась компьютерная томография головного мозга, на которой данных за очаговый процесс получено не было. Несмотря на лечение нарастали лейкоцитоз и СОЭ, появилась нормохромная нормоцитарная анемия, в биохимическом анализе крови уровень креатинина вырос со 135 до 196 мкмоль/л. Грануляция раневой поверхности крестцовой области после назначения преднизолона. Рентгенограмма кистей пациента П. Показатели Значения Норма Общий белок 82 65 -86 г/л Альбумин 20, 4 33, 3 -57, 1 г/л Альфа 1 -глобули 3, 5 1, 3 -4, 2 г/л Альфа 2 -глобули 10, 3 3, 8 -9, 2 г/л Бета-глобулин 15 5, 8 -11, 8 г/л Гамма-глобулин 32, 8 7, 7 -16, 8 г/л Таким образом, мы столкнулись с редким осложнением лекарственной терапии аллопуринолом – ANCA-ассоциированным васкулитом. Установлению правильного диагноза способствовало внимательное отношение к анализу последовательности появления жалоб пациента, тщательная оценка не типичной клинической картины заболевания и своевременное применение иммунологических и гистологических методов. Литература Белковый спектр пациента П. при поступлении в стационар 1. А. В. Мурзич, М. А. Голубев, А. Д. Кручинин. Лекарственная Аллергия - Южно. Российский медицинский журнал, № 2, 1999. 2. De Swarte R. D. , Drug allergy. In: Patterson R. , Grammer L. C. , Greenberger P. A. , Zeiss C. R. Allergic Diseases Diagnosis and Management, 4 th ed. 1993 - p. 396 -551. 3. M. Radi´c, D. Martinovi´c, Kaliterna, J. Radi´c. Drug-induced vasculitis: a clinical and pathological review. TNJOM, № 1, vol. 70, 2012. 4. Choi HK, Merkel PA, Niles JL. ANCA-positive vasculitis associated with allopurinol therapy. Clin Exp Rheumatol, № 16 (6) : 743 -4, 1998.