Российский национальный исследовательский медицинский университет им Н И

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова У РЕБЕНКА БОЛИТ ЖИВОТ. МЕНЯТЬ ЛЕЧЕНИЕ ИЛИ ПИТАНИЕ? РНИМУ Шумилов П. В.

Программирование здоровья на последующую жизнь Микробиом Геном человека Болезни Лекарственные средства (в т. ч. антибиотики) Диетические факторы Физическая активность Эпигенетические механизмы регуляции Вредные привычки Другие факторы внешней среды (ксенобиотика и т. п. ) Формирование здоровья и риск развития хронических неинфекционных заболеваний Поведенческие и соматоформные нарушения

Функции «ЖКТ-микробиом» Метаболические функции КИШЕЧНИК МИКРОБИОМ Кишечник ↕ Нервная система Иммунные функции Verdu EF. Neurogastroenterol Motil 2009; 21: 477 -480. Bercik P, et al. Neurogastroenterol Motil 2012; 24: 405 -413.

Факторы, влияющие на становление микробиома кишки у новорожденных детей Факторы Способ родоразрешения Недоношенность Вид вскармливания Антибиотики Нарушение санитарногигиенических условий Госпитализация Heijtz RD. Semin Fetal Neonatal Med. 2016; 21(6): 410 -417 Значение Естественный: больше Bacteroidetes и Bifidobacteria Кесарево сечение: больше анаэробов, микроаэрофильных бактерий, факультативных анаэробов, E. coli и энтерококков Повышение колонизации стафилококков и C. difficile (особенно применении антибиотиков) Естественное: больше бифидобактерий и лактобацилл Искусственное: больше бактеройдов и клостридий Снижение бактериального разнообразия и увеличение спорообразующих клостридий Ранняя колонизация представителями семейства Enterobacteriaceae снижение Bacteroides, Prevotella, бифидобактерий и F. prausnitzii Festi D, Schiumerini R, Birtolo C, et al. Dig Dis 2011; 29: 518– 524

Влияние метода родоразрешения на микробиом новорожденного ребенка Reid et al. Nat. Rev. Microbiol. 2010, 2011

BFI Тип Семейство FFI 20 здоровых новорожденных в возрасте 0 -4 недель от здоровых матерей, не получавших антибиотики: § 10 –на естественном вскармливании (BFI) § 10 – на искусственном вскармливании (FFI)

Особенности микробиома кишки у детей раннего возраста 39% штаммов соответствуют материнским § Бифидобактерии – главная флора у детей до 3 лет (40 -60%), у взрослых доля снижается до 5 -10% § Бактеройды – активный рост после введения прикорма § Лецитиназонегативные клостридии у 45% детей в 1 мес. , к году у 100% § Лецитиназопозитивные клостридии (Clostridium perfringens) у 30 -40% детей 1 -го года жизни § Клебсиеллы – у 100% детей 1 -го года, к 2 годам § Стафилококки – норма для детей 1 -го года, у 30 -60% здоровых детей встречается Staphylococcus aureus § Candida выделяется у 40% здоровых детей (до 104 -106), после 1 года сама постепенно снижается Кишечная микробиота динамически изменчива у детей раннего возраста! Стабилизируется к 5 годам, соответствует микробиому взрослых и зависит от окружающих факторов и ДИЕТЫ! § Л. И. Кафарская, 2012

Влияние микробиома на созревание кишечника § Микрофлора кишечника способствует развитию кишечного эпителия, формированию крипт, ангиогенезу (гнотобионты – нарушение развития структуры кишечника и ангиогенеза) § Влияние на пролиферацию и дифференциацию эпителия § Созревание нервной системы кишечника T. Stappenbeck, 2002

Влияние микробиома на созревание нервной системы кишечника в раннем постнатальном периоде Нарушение нервной системы и моторной активности кишечника у гнотобионтов (GF) Снижение нейронов в межмышечных ганглиях Снижение плотности нервных волокон в межмышечных сплетениях Ауэрбаха Снижение сократительной способности кишки Collins J. , et al. Neurogastroenterol Motil. 2014 Jan; 26(1): 98 -107.

Влияние микробиома на развитие головного мозга • Пик роста головного мозга совпадает с пиком становления кишечного микробиома O'Mahony SM, Clarke G, Dinan TG, Cryan JF. Neuroscience. 2017; 7; 342: 37 -54. 90% 100% • Микробиом кишечника модулирует развитие синапсов 36% Возмож. м-мы: нейроиммунные и бактериальные продукты Плацентарно-амноитическая флора регулирует развитие гематоэнцефалического барьера, модулирую продукцию окклюдина и клаудина-5 еще внутриутробно • Микробиом регулирует процесс миелинизации в префронтальной корковой зоне (у GF-животных гипермиелинизация: толстая миелиновая оболочка и большой диаметр аксонов Критическое окно для формирования мозга § Первые 2 года активный рост мозга: рост дендритов и аксонов, формирование новых синапсов, рост глиальных клеток и миелинизация § Период 3 -24 месяца критичен для кортикальных зон • Микробиом модулирует развитие и созревание функции микроглии и резидентных иммунных клеток по средствам пептидогликанов бактериальной клетки, делая их устойчивыми к патогенам Критическое влияние микробиома на зоны мозга, отвечающие за моторное, когнитивное развитие, речь и эмоциональную сферу

Влияние микробиома на нервную систему в последующие периоды Головной и спинной мозг (ЦНС) Автономная нервная система (АНС) Ганглии Кишечник Иммунные клетки Кишечный микробиом Единый мультинапрвленный комплекс, сохраняющий гомеостаз, обеспечивающий устойчивость к неблагоприятным факторам Динамическая экосистема «Микробиом – Кишечник – ЦНС» Неблагоприятные факторы, болезни Montiel-Castro AJ, et al. Front Integr Neurosci. 2013 Oct 7; 7: 70. Лактобациллы и бифидобактерии вызывают анксиолитический эффект!!! Yarandi SS, Peterson DA, Treisman GJ, et al. J Neurogastroenterol Motil. 2016; 30; 22(2): 201 -12. Нарушение барьерной функции кишки, нарушение кишечной моторики, провоспалительные цитокины, активация иммунной системы Когнитивные и поведенческие нарушения Соматоформные реакции и функциональные нарушения ЖКТ

Первые 1000 дней Правильно подобранное питание особенно важно в самом раннем возрасте, так как в это время все функциональные системы организма малыша только начинают формироваться!!! Незначительный сбой программы Функциональные нарушения Нет коррекции Хронические заболевания

Функциональные нарушения ЖКТ у детей раннего возраста § Постоянные (повторяющиеся) симптомы, которые не могут быть объяснены структурными или биохимическими нарушениями (D. A. Drossman, 1994) § Симптомы сопряжены с нормальным развитием ребенка и возникают вследствие недостаточной адаптации в ответ на внешние или внутренние стимулы § Уменьшаются или исчезают с возрастом

Функциональные гастроинтестинальные расстройства у новорожденных и детей раннего возраста Римские критерии IV, 2016 § G 1. Младенческие срыгивания. § G 2. Младенческий синдром Регургитация руминации. § G 3. Синдром циклической рвоты. § G 4. Младенческие кишечные колики. § G 5. Функциональная диарея. § G 6. Младенческая дисхезия. § Запор Частый плач G 7. Функциональные запоры. Здоровый ребенок? Функциональное нарушение? “Реальное заболевание”? Вздутие живота Беспокойство Газообразование

Функциональные нарушения ЖКТ у детей 1 года жизни, популяционное проспективное исследование (Италия) Iacono G, et al. Dig Liver Dis. 2005 2879 детей в возрасте до 6 мес (1422 девочек, 1457 мальчиков) Симптомы функциональных нарушений ЖКТ – 54, 9% § § § срыгивания 23. 1% колики 20. 5% запоры 17. 6% рвота 6% диарея 4. 1% задержка роста 15. 2% низкий вес при рождении и малый срок гестации Смена смеси (назначение для коррекции симптомов) - 60% без причин - 15, 5%

Младенческие срыгивания Пассивное забрасывание небольших количеств пищи из желудка в пищевод, глотку и ротовую полость в сочетании с отхождением воздуха Возрастная динамика синдрома срыгивания у детей первого года жизни (% от общего числа детей) Сорвачева Т. Н. , 2005 Срыгивания 1 -4 раза в сутки (опрос родителей 948 здоровых детей) § До 3 месячного возраста - 50% § В 4 месяца - 67% § Частота резко снижается в возрасте 6 -7 месяцев с 61 до 21%. § В 10 -12 месяцев -около 5% детей. § Спонтанно исчезают через 12 -18 месяцев после рождения Nelson S. P. et al. Arch Pediatr Adolesc Med. ; Vandenplas Y. et al. Eur J Pediatr, 1997 ГЭР встречается у детей первого года жизни в 8 -10% Sacre L, Vandenplas Y. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1989; Vandenplas Y, Goyvaerts H, Helven R, et al. Pediatrics, 1991 ГЭР и ГЭРБ встречается у детей 3 -17 лет в 2 -8% Nelson SP, et al. Arch Pediatr Adolesc Med, 2000

Срыгивания – имеют физиологическую основу § § § § § Горизонтальное положение желудка Невыраженный угол Гиса Незрелый пищеводного сфинктер (НПС) снижение гравитационного и перистальтического клиренса от заброшенного содержимого дистальных отделов пищевода, дискоординация пилорического сфинктера и кардиального сфинктера перинатальное поражение ЦНС интранатальная травма шейного отдела Факторы, способствующие развитию срыгиваний (в т. ч. усиливающие) Перекорм Аэрофагия (например, из-за неправильного захвата соска или слишком большого отверстия в соске) Метеоризм

Красные флажки (когда следует обязательно обратиться к врачу!) Рецидивы рвоты/срыгивания Потеря массы тела или уменьшение прибавки массы Раздражительность ребенка Боли за грудиной Стридор Кашель Кровохарканье Анемия Поражение зубной эмали Ларингиты/фарингиты Эзофагиты Сужение пищевода Рецидивирующие пневмонии и др. NASPGHAN/ESPGHAN, 2009

Дифференциальный диагноз синдрома срыгивания Пороки развития органов верхнего отдела ЖКТ: § Врожденный стеноз пищевода § Врожденная ахалазия кардии § Врожденная халазия (недостаточность) кардии § Врожденный короткий пищевод § Удвоение пищевода § Пилоростеноз Киста или опухоль средостения, пороки развития сосудов Скользящая хиатальная грыжа Натальные повреждения шейного отдела позвоночника, внутричерепная гипертезия Пищевая аллергия Лактазная недостаточность Метаболические нарушения, надпочечниковая недостаточность, инфекции

БКМ-индуцированный ГЭР и рефлюкс-эзофагит § § § § Около 30% ГЭР связаны с пищевой аллергией, у детей первого года Около 30% ГЭР связаны с пищевой аллергией чаще вызван аллергией к БКМ По клинической картине практически не отличается от классического ГЭР Типичными симптомами являются: повторяющиеся рвоты, респираторные симптомы (БОС, повторные пневмонии), в респираторные симптомы осложненных случаях задержка физического развития Морфологически характеризуется эозинофильной инфильтрацией с эозинофильной инфильтрацией участками Т-клеточной активации Наследственная отягощенность по атопии Другие проявления аллергии (экзема, астма и т. д. ) Другие проявления аллергии Неэффективность традиционной антирефлюксной терапии, хороший Неэффективность традиционной антирефлюксной терапии эффект от элиминационной диеты

Терапия синдрома срыгивания Нормализация режима и объема кормления Разовый объем пищи ! Функциональная вместимость желудка 30 мл/кг веса (не более 250 мл ) Исключение органических поражений ЖКТ и неврологических нарушений Применение загустителей, антирефлюксных смесей, медикаментозной терапии и хирургического лечения Отсутствие нарушений режима кормления, органической патологии ЖКТ и неврологических нарушений Наличие др. проявлений пищевой аллергии (АД!!!), осложненный семейный анамнез, неэффективность антирефлюксной терапии ЛЕЧЕБНЫЕ ГИПОАЛЛЕРГЕННЫЕ СМЕСИ

Отличия загустителей Начало действия Эффективный объем Крахмал Камедь Отсрочено быстро Индивидуально: от 30 мл до 100% рациона Только 100% Загущение в бутылочке Да да Загущение в желудке нет Да Слабые, средние Любые, в том числе сильные При каких срыгиваниях может применяться

Nutrilon® Антирефлюкс – комплексное решение проблем пищеварения при срыгиваниях Эффект подтвержден исследованием! Клиническое исследование Y. Vandenplas Дизайн исследования: двойное слепое проспективное исследование. N = 20 младенцев в возрасте от 1 недели до 4 месяцев с частой регургитацией, определяемой как более 5 эпизодов в день, и p. H пищевода менее 4, 0 в течение 10 -30% времени наблюдения. Продолжительность лечения составляла 1 неделю. Нутрилон Антирефлюкс в 2 раза снижает интенсивность срыгиваний и улучшает показатели р. Н метрии

Младенческие кишечные колики Плач & беспокойство Здоровый ребенок беспокоится/кричит в среднем 2 часа (до 6 час) Пик в первые 6 недель Детские колики - 5 - 20%. Пик в первые 3 месяца Критерии Wessel, Cobb, Jackson, Harris, & Detwiler (1954) Здоровый ребенок плачет Более 3 -х часов в день Больше 3 -х дней в неделю Более 3 -х недель Гипертонус и незрелость пищеварительного тракта Тяжелые колики 16 -20% !!! Нарушения отношений мать - дитя

«Тревожные» симптомы Ø НАРУШЕНИЕ ВЕСОВЫХ ПРИБАВОК Ø НАРУШЕНИЕ ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ Ø ПРИСТУПЫ ОДЫШКИ И ЦИАНОЗА Ø НАЛИЧИЕ КОЖНЫХ СИМПТОМОВ (СЫПЬ, ОТЕКИ) Ø РВОТА Ø УПОРНАЯ ДИАРЕЯ/ЗАПОРЫ Ø СУДОРОГИ Ø ВЯЛОСТЬ, ОТКАЗ ОТ ЕДЫ Ø ЛИХОРАДКА

Причины рецидивирующих абдоминалгий § Затруднения моторики § Становление микробиома кишки § Незрелость слизистого барьера кишечника § § Физиологический катар кишечника Пищевая непереносимость (в т. ч. пищевая аллергия, непереносимость глютена, лактозы и растительных жиров) 10 -15% тяжелых колик связаны с аллергией к белкам коровьего молока (БКМ) § Постэнтеритический синдром § Нарушение в системе Мать – Дитя!!!

Дети с функциональными абдоминалгиями (ФА). соматическое и психическое здоровье их матерей Campo JV, Arch Pediatr Adolesc Med. 2007 Случай –контроль матери 8 -15 летних детей с ФА (n=59) и без ФА (n=76) Опросник и слепое интервьюирование, оценивающие наличие тревоги, депрессии, соматических нарушений, качество жизни и использование медпомощи Вероятность наличия заболеваний у матерей детей с ФА по сравнению с контролем OR (ОШ) 95% CI (ДИ) Только СРК Тревога и СРК Депрессия и СРК § § Тревога, депрессия и СРК § § ТРЕВОГА ДЕПРЕССИЯ § Мигрень 2. 4 (1. 1 -5. 3) СРК 3. 9 (1. 5 -10. 3) Тревога 4. 8 (2. 2 -10. 6) Депрессия 4. 9 (2. 2 -11. 0) Соматоформные расстройства 16. 1(2. 0 -129. 8) Только депрессия Только тревога Тревога и депрессия ФА у детей тесно связаны с тревожностью и депрессией у матери OR 6. 1 ( 95% CI, 1. 8 -20. 8)

Лактазная недостаточность – частая причина колик! I. Первичная лактазная недостаточность (снижение активности лактазы при сохранном энтероците) 1. 2. Гиполактазия взрослого типа 3. II. Врожденный дефицит лактазы Тразиторные гиполактазии (лактазная недостаточность недоношенных и маловесных новорожденных детей) Вторичная лактазная недостаточность (снижение активности лактазы, связанное с повреждением энтероцита) • кишечные инфекции, аллергический энтерит, целиакия, лямблиоз, воспалительные заболевания киченика, медикаментозные энтериты, атрофия слизистой кишечника у детей с БЭН • Постгипоксические поражения кишечника

Генетические варианты первичной лактазной недостаточности (LCT, 2 q 21 -22) Гиполактазия взрослого типа (первичная мальабсорбция лактозы; MIM#223100) Врожденный дефицит лактазы (MIM#223000) Регуляторный участок гена LCT в зоне гена MCM 6 регуляция уровня транскрипции гена LCT § § § Манифестация в возрасте 5 -7 лет Нормальная аллель → снижение лактазной активности с возрастом (отсутствие персистенции) - аутосомнорецисивный тип наследования Более 10 мутации (самая частая C/T 13910) → персистенция лактазной активности на протяжении всей жизни – аутосомно-доминантный Аллель T -13910 → 11 -кратное повышение м. РНК гена LCT в в биоптате Схожая клиническая симптоматика с синдромом раздраженного кишечника! У 1/3 пациентов – бессимптомное течение! § § § Частота 1: 60 000 населения, наиболее часто в финляндской популяции Аутосомно-рецисивный тип наследования 5 основных мутаций гена LCT : c. 4170 T→A (Finmajor, 1: 35 в г. Нилсиа Финляндия); c. 4998_5001 del TGAG; c. 653_654 del CT; c. 804 G→C; c. 4087 G→A Характеризуется почти полным отсутствие активности лактазы в биоптате слизистой оболочки тощей кишки (0 -10 Ед/г белка) Клинические проявления с возраста 36 суток: тяжелая водянистая диарея, тяжелая дегидратация, ацидоз, потеря массы тела

Лимфонодулярная гиперплазия (ЛНГ) § § Картина лимфонодулярной гиперплазии при колоноскопии § § § Чаще у детей старше 3 лет, школьного возраста и взрослых Клеточно-опосредованный механизм Кожные пробы и общие специфический АТ Ig. E в норме Повышенный уровень АТ Ig. A и Ig. G к БКМ, особенно β-лактоглобулину Kokkonen J, et al. , 2002 Дуоденальная ЛНГ – рецидивирующие боли в животе, реже тошнота и рвота Толстокишечная и/или подвздошная ЛНГ – рецидивирующие боли в животе, запоры рефрактерные к слабительным, рецидивирующая кровь в стуле Возможны – анемия и задержка физического развития

Атипичное течение целиакии и гиперсенсетивность к глютену Дифференциальная диагностика по серологическим маркерам и морфологии Гастроинтестинальные симптомы Запор (18%) Диарея (40%) Метеоризм (72%) Боль в животе (77%) Внекишечные симптомы Депрессия (15%) Анемия (15%) Онемение рук и ног (17%) Суставная и мышечная боль (28%) Головная боль (32%) «Затуманенное сознание» (42%) Экзема и зуд (33%) Усталость (36%) U. Volta, R. De Giorgio. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. ; 2012; 9: 295– 299

Связь СРК и перенесенной кишечной инфекции § Риск развития СРК повышен в 6, 5 раз в течение 1 года после перенесенной бактериальной кишечной инфекции (особенно Shigella, Campylobacter и Salmonella) RR=6, 5 CI (2, 6 - 15, 4) и в 3, 9 раз в течении 36 мес. RR=3, 9 CI (3, 0 – 5, 0) § Вирусный гастроэнтерит не повышает риск развития СРК Thabane M, Kottachchi DT, Marshall JK. Systematic review and meta-analysis: the incidence and prognosis of post-infectious irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2007; 26: 535 -44. § Использование антибиотиков повышает риск пост-инфекционного СРК § У детей спустя 3 мес. после перенесенного сальмонеллеза рвота, абдоминальные боли и диарея отмечалась в 9, 5% случаев, если ОКИ лечилась антибиотиками, и только в 2, 9% - без применения антибиотиков. Barbara G, Stanghellini V, Berti-Ceroni C, et al. Role of antibiotic therapy on long-term germ excretion in faeces and digestive symptoms after Salmonella infection. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 1127 -31

Микробиота и развитие функциональных нарушений ЖКТ § Нарушение микробиты вызывает активацию неспецифического иммунного ответа, что влечет повышение кишечной проницаемости, активацию ноцицептивных сенсорных путей и дисрегуляцию нервной системы кишки § Механизмы развития ФН ЖКТ: üНарушение кишечной моторики üВисцеральная гиперчувствительность üМинимальное кишечное воспаление üДисфункция в системе ЦНС-Кишечник

Терапия абдоминалгий В случае алиментарно зависимого абдоминального болевого синдрома элиминационная диета может давать положительный эффект даже в отсутствии явных признаков пищевой непереносимости!

Смесь, произведенная по особой технологии Lactofidus® (Лактофидус), помогает снизить частоту и интенсивность пищеварительных симптомов Roy P et al, Arch Pediatr. 2004 Dec; 11(12): 1546 -54

Nutrilon® Безлактозный – комплексное решение проблем пищеварения

Индивидуальный подбор нагрузки лактозой Согласно современным рекомендациям, лактоза является эссенциальным компонентом диеты, и должна присутствовать в питании детей в максимально переносимых дозах. Важно! Уровень лактозной нагрузки подбирается строго индивидуально, с учетом переносимости. Такой индивидуальный подход значительно легче обеспечить при использовании смеси Nutrilon Безлактозный

Запор - син. констипация, обстипация - замедленная, затрудненная или систематически недостаточная дефекация (нерегулярное опорожнение кишечника) 0, 3 - 8% в детской популяции 3 -5% детей из числа обращений к педиатру общей практики 25% детей, обратившихся к детскому гастроэнтерологу Giannetti E. , 2011 Россия 25– 30% Наиболее высокая обращаемость по поводу хронических запоров отмечается в возрасте 3 -4 года (38, 3 %). Садовничая Т. А. , 2006, Комарова Е. В. , 2007

Частота дефекаций в норме ТАБЛИЦА 1. Частота дефекации в норме Возраст Частота дефекации в неделюа 0 -3 месяца Грудное вскармливание Искусственное вскармливание 5 -40 5 -28 Частота дефекации в суткиb 2, 9 2, 0 6 -12 месяцев 5 -28 1, 8 1 -3 года 4 -21 1, 4 Старше 3 лет 3 -14 1, 0 Адаптировано по Fontana M. Bianch C, Cataldo F, et al. Bowel frequency in healthy children. Acta Paediatr. Scand 1987; 78: 682 -4 a. Приблизительное среднее ± 2 СКО b. Среднее NASPGHAN Constipation Guideline Committee. JPGN 2006; 43: e 1 -e 31

Римские критерии III (2006) → IV (2016) «Функциональные гастроинтестинальные расстройства у новорожденных и детей раннего возраста (0 -4 лет). Функциональный запор G 7» Симптомы запора должны наблюдаться не меньше 1 месяца и их количество должно быть не менее 2 из ниже перечисленных: § Количество дефекаций - 2 и реже в 1 неделю § По крайней мере, 1 эпизод недержания кала, после того как ребенок овладел навыками самостоятельного акта дефекации § Наличие эпизодов длительной задержки стула § Наличие эпизодов болей или тяжести в животе § Наличие большого объема каловых масс в прямой кишке § Наличие эпизодов стула большого диаметра, которые могут закупорить сток унитаза

Причины запора у детей Пороки развития желудочно-кишечного тракта (болезнь Гиршпрунга и др. ) Поражение нервной системы Нарушения гепатобилиарной системы Диетические факторы: непереносимость белков коровьего молока, лактазная недостаточность, нарушение усвоение жиров Запоры у детей носят функциональный характер в более чем 95% случаев Baker SS, 1999 В подавляющем большинстве случаев причиной хронического запора является намеренное или подсознательное удержание стула из-за боязни болезненной дефекации Borowitz SM, 2003

Возможные причины развития запоров у детей по мнению родителей (n=82) % Перевод на искусственное вскармливание Введение прикорма Начало Стрессовые Начало посещения ситуации посещения школы в семье детского сада ОКИ Средний возраст прикладывания к груди (Ме, min-max) 1 (0 -7) сутки жизни Средняя продолжительность грудного вскармливания (Ме, min-max) 3 (0 -30) мес Частота искусственного вскармливания 19% Средний возраст введения прикорма (Ме, min-max) 4 (3 -8) мес Дубровская М. И. , Паршина П. В. , 2012

Тактика ведения детей раннего возраста с запором ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ЖКТ Связь запора с переводом на искусственное вскармливание Оценка питьевого режима Наличие пищевых волокон в питании Характер жирового компонента питания Применение про- и/или пребиотиков Применение желчегонных и слабительных Нет выраженного эффекта Исключение органического поражения ЖКТ и неврологической патологии Наличие других проявлений пищевой аллергии и/или осложненного атопического анамнеза ЛЕЧЕБНЫЕ ГИПОАЛЛЕРГЕННЫЕ СМЕСИ Глубокие гидролизаты!!!

ПРОБИОТИКИ И ПРЕБИОТИКИ Пробиотики (ВОЗ/FAO) — это живые микроорганизмы, применённые в адекватных количествах, оказывающие оздоровительный эффект на организм человека. Бездумное применение пробиотиков потенциально опасно!!! Все эффекты пробиотиков штамм специфичны! Пребиотики - не перевариваемые ингредиенты пищи, которые способствуют улучшению здоровья человека за счет избирательной стимуляции роста и метаболической активности одной или нескольких групп бактерий (лакто-, бифидобактерий) в толстой кишке Универсальный и физиологичный эффект Gibson GR, Roberfroid MB. J Nutr 1995; 125: 1401 -12.

Влияние пробиотиков на рост Бифидобактерий log 10 (КОЕ) на г стула Влияние пребиотиков на рост Бифидобактерий log 10 (КОЕ) на г стула

Влияние смеси с ГОС/ФОС на состав микрофлоры доношенных новорожденных (28 день приема) Prof. Moro, Prof. Minoli, Center of Infant Nutrition, Milan, Italy, 2001 Bifidus 11 10 Грудное молоко 15 доношенных новорожденных # * 9 # log 10 of CFU/g влажных фекалий (median, IQR) 12 * 8 7 6 5 4 p<0. 05 3 2 0 0. 4 0. 8 g/100 ml (n=33) g/100 ml (n=90) 10 Lactobacillus 9 8 7 6 Грудное молоко 15 доношенных новорожденных * * 5 4 3 2 p<0. 05 1 0 0 0. 4 0. 8 g/100 ml (n=33) g/100 ml (n=90) Содержание олигосахаридов в грудном молоке - 0, 5 -1, 6 г/100 мл. Смесь 90%GOS и 10%FOS безопасна и может использоваться в дозе ≤ 0, 8 г/мл в IF и FOF. Безопасность и эффективность других олигосахаридов в IF и FOF требует клинического изучения.

Влияние комплекса ГОС/ФОС на частоту стула На фоне приема Nutrilon® зафиксировано достоверное увеличение числа дефекаций, чем на стандартной молочной смеси Смесь с ГОС/ФОС (n=55) Частота дефекаций/сут Стандартная молочная смесь (n=40) 0 день 7 день 14 день Savino F et al. , Acta Paediatr Suppl 2005; 94: 120 -4

Влияние комплекса ГОС/ФОС на консистенцию стула Консистенция стула через 6 недель Частота дефекаций/сут Характер стула у детей(%) У детей на фоне приема Nutrilon® отмечался более мягкий стул, чем на стандартной молочной смеси жидкий Консистенция стула через 10 недель Смесь с ГОС/ФОС (n=49) Стандартная молочная смесь (n=53) мягкий 0 день оформленный/ 7 день твердый жидкий мягкий оформленный/ 14 день твердый Bongers ME et al, Nutr J 2007; 6: 8

Комплекс пребиотиков Nutrilon® эффективно устраняет различные симптомы пищеварительных дисфункций Динамика различных симптомов в зависимости от вида используемой смеси • Savino et al. , 2006

Эффекты смеси Nutrilon® Комфорт доказаны СИМПТОМЫ КОЛИЧЕСТВО ИССЛЕДОВАНИЙ КОЛИКИ 3 Veitl, 2000; Savino, 2003 Savino, 2006 ЗАПОРЫ 5 Veitl, 2000; Savino, 2003 Savino, 2005; Bongers, 2007; Schmelzie, 2000 ХАРАКТЕР СТУЛА 1 БИФИДОГЕННЫЙ ЭФФЕКТ 3 АВТОР Veitl, 2000 Schmelzie, 2000; Rinne, 2004; Rigo 2001 + 16 РОССИЙСКИХ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Nutrilon® Комфорт ГОС/ФОС

Nutrilon® Комфорт: сокращает частоту кишечных колик после 1 -2 недель применения формирует мягкий стул, сравнимый с таковым при грудном вскармливании увеличивает содержания бифидобактерий в кале снижает частоту различных проявлений нарушения пищеварения через 1 -2 недели применения. Обратите внимание! Ни одна из представленных на рынке смесей в данной категории не имеет аналогичной доказательной базы 97% мам решили продолжить использовать смесь после завершения исследования (Veitl, 2000)

Выводы § «Микробиом-Кишечник-ЦНС» – единая система! § Развитие здорового человека неразделимо со становлением микробиома кишки § Становление микробиоты кишки у детей раннего возраста динамический процесс § Микробиом важен для нормального морфофункционального развития органов и систем организма и становления здоровья § Дисбаланс микробиоты при ФН ЖКТ влечет нарушения иммунной реактивности, неспецифическое воспаление, метаболические нарушение и предрасполагает к развитию хронических заболеваний в будущем § Правильно подобранное питание особенно важно в самом раннем возрасте, так как в это время все функциональные системы организма малыша только начинают формироваться!!! § Применение пребиотиков в составе детского питания безопасно, позволяет нормолизовать функцию ЖКТ и состав микробиома (бифидобактерии)

Спасибо за внимание! «Пусть пища будет твоим лекарством, а лекарство – пищей» Гиппократ с острова Кос, Греция 460 -377 до н. э.

Правда ли, что ребенок страдает запорами, если получает молочную смесь с пальмовым маслом? Частота стула у детей при использовании смесей с разным жировым составом ГМ Влияние пребиотиков на частоту стула у детей Boehm G, Fanaro S, Jelinek J, Stahl B, Marini A. Acta Paediatr 2003 Alarcon et al. Gastrointestinal tolerance of a new infant milk formula in healthy babies: an international study conducted in 17 countries. Nutrition 2002; 18: 484 -489

Спектр жирных кислот Nutrilon, NAN, Similac и грудное молоко ы! тн ые нн От ле да ос п ст ед л ян ви ес изв е