Российский кардиологический научно-производственный комплекс Профилактика инсульта у пациентов

Российский кардиологический научно-производственный комплекс Профилактика инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий. Новые возможности лечения и профилактики тромбоэмболических осложнений Терещенко С. Н. НИИ кардиологии им А. Л. Мясникова

Фибрилляция предсердий (ФП) n ФП - наиболее частое нарушение сердечного ритма 1 n Установлено, что после 40 лет каждый четвертый человек хотя бы раз в жизни переносит пароксизм ФП 1 n В 2007 году в США, Японии, Германии, Италии, Испании, Франции и Великобритании с диагнозом ФП проживало 6, 3 миллиона человек 2 n В связи с тенденцией к старению населения ожидается, что в течение 30 лет это число удвоится 3 1. Lloyd-Jones DM, et al. Circulation 2004; 110: 1042 -1046. 2. Decision Resources. Atrial Fibrillation Report. Dec 2008. 3. Go AS, et al. JAMA 2001; 285: 2370 -2375.

Ожидаемая распространенность фибрилляции предсердий (США) Данные Mayo Clinic (в случае возрастания числа ФП )1, 2 Данные Mayo Clinic (в случае отсутствия возрастания числа ФП)1, 2 ATRIA 2, 3 1. Miyasaka Y et al. Circulation 114: 119 -125 (2006); 2. Savelieva I, Camm J. Clin Cardiol 31: 55– 62 (2008); 3. Go AS et al. JAMA 285: 2370 -2375 (2001)

Распространенность ФП (%) Распространенность ФП увеличивается с возрастом 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Общая популяция >60 лет Возраст 1. Go AS, et al. JAMA 2001; 285: 2370 -2375. >80 лет ФП-фибрилляция предсердий

Пожизненный риск развития ФП составляет 1 к 4 для мужчин и женщин в возрасте 40 лет и старше Пожизненный риск развития ФП (%) Результаты наблюдения за 3 999 пациентами мужского пола и 4 726 пациентами женского пола за период с 1968 по 1999 годы, что составило 176 166 пациенто-лет наблюдения (Фрамингемское сердца) 40 Для мужчин 30 Для женщин 26, 0% 25, 9% 23, 0% 23, 2% 25, 8% 23, 4% 24, 3% 23, 0% 22, 7% 21, 6% 20 10 0 40 лет 50 лет Adapted from Lloyd-Jones et al. Circulation 2004; 110: 1042 -6. 60 лет Возраст 70 лет 80 лет

Фибрилляция предсердий. Исходы Исход Характеристика Смерть Инсульт (включая внутричерепные кровотечения) Степень увеличения 1, 5 -2 раза ФП связана с более «тяжелыми» инсультами 4 -5 раз ХСН Развитие 2 -3 раза тахикардиомиопатии Качество жизни Значимое снижение Госпитализация 10% в год Стоимость лечения 1 -2% всего бюджета здравоохранения (исключая расходы на инсульты)

Классификация ФП (ESC, 2012; РКО, ВНОА и АССХ, 2012) Впервые выявленный эпизод фибрилляции предсердий Пароксизмальная (обычно < 48 часов) Персистирующая (> 7 суток или требующая кардиоверсии) Длительно существующая персистирующая (> 1 года) Постоянная

ESC guidelines 2012: Классификация МА Тип Определение Пароксизмальная МА прекращается самостоятельно, обычно в течение 48 часов Персистирующая Присутствует более 7 дней или требует вмешательства для прекращения Длительно персистирующая МА длится год и более, в том случае, когда принято решение о восстановлении ритма Постоянная Наличие аритмии приемлемо для больного (и врача)

Данные обработаны Соколовым С. Ф.

Электрическое ремоделирование: клинические последствия • Связь МА с другими предсердными тахиаритмиями • Резистентность к лекарственной терапии длительно существующей МА • Тенденция к рецидивированию вскоре после кардиоверсии • Феномен «станирования» предсердий после кардиоверсии Nattel. Cardiovasc Res 1999; 42: 298 -308. Li et al. Circulation (in press). Tieleman et al. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 167 -173. Sun et al. Circulation 1998; 98: 719 -727.

Три ключевые опции терапии при фибрилляции предсердий 1) Контроль ритма § Восстановление синусового ритма 2) Контроль частоты § Достижение ЧСС 60 -80 /мин в покое § Снижение чрезмерного учащения ЧСС во время физической нагрузки 3) Профилактика тромбоэмболии § Антикоагуляционная или антиагрегационная терапия Контроль ритма Профилактика тромбоэмболии Контроль частоты PP T QR RS ELECTROCARDIOGRAM Fuster V et al. J Am Coll Cardiol. 2006; 48: 854 -906.

Восстановление синусового ритма

Медикаментозная кардиоверсия при недавно развившейся ФП. Недавно развившаяся ФП (< 48 ч) Нестабильная гемодинамика Да Нет Органическое заболевание сердца Электрическая кардиоверсия Да Амиодарон в/в Нет Флекаинид или пропафенон в/в

Кардиоверсия при фибрилляции предсердий ФП ‹ 48 часов Да Нет НА или ЧПЭхо. КГ 3 недели НА Гепарин Кардиоверсия СР ФР Нет ФП Да ЧПЭхо. КГ Нет тромба в ушке ЛП Тромб в ушке ЛП Если сохр. тромб, контр. ЧСС 3 недели НА Кардиоверсия СР ФП 4 недели НА Показания к НА длительно НА длит. не показ. Нет ФР Да НА длительно

Протекторная антиаритмическая терапия при фибрилляции предсердий 1. Основанием для антиаритмической терапии является уменьшение симптомов ФП. 2. Эффективность антиаритмических средств, которые используют для контроля синусового ритма, скромная. 3. Эффективная антиаритмическая терапия обычно приводит к урежению, а не к полному прекращению рецидивов ФП. 4. Если антиаритмический препарат оказывается неэффективным, то пациент может ответить на другой препарат. 5. Часто отмечаются аритмогенные или экстракардиальные побочные эффекты. 6. Выбор антиаритмического препарата должен в первую очередь определяться безопасностью, а не эффективностью.

Контроль частоты сердечных сокращений Фибрилляция предсердий Неактивный образ жизни Активный образ жизни Сопутствующие заболевания Нет или АГ Дигоксин ХСН ХОБЛ Бета-блокатор Дилтиазем Дигоксин Верапамил Дигоксин Селективный бета-блокатор

«Upstream-терапия» : рекомендации по вторичной профилактике ФП. Рекомендации Класс Уровень Лечение ингибиторами АПФ и БРА возможно у пациентов с рецидивирующей ФП, которые получают антиаритмическую терапию. IIb B БРА и ингибиторы АПФ могут применяться для профилактики пароксизмальной ФП, а также у пациентов с персистирующей ФП без серьезного заболевания сердца, которым проводится ЭИТ, если имеются другие показания к назначению препаратов этих классов (например, АГ). IIb B

Влияние антагониста альдостерона эплеренона риск развития новых случаев фибриляцией предсердий. Исследование EMPHASIS-HF 0. 58 (95% CI 0. 35 -0. 96, p=0. 034) Aldosterone antagonist in HF cuts risk of new atrial fib: EMPHASIS-HF analysis [Heart failure > Heart failure; May 23, 2011]

Рекомендации по длительному контролю ЧСС Класс Если симптомы ФП возникают при физической нагрузке, необходимо оценить адекватность контроля ЧСС с помощью пробы с физической нагрузкой. Целесообразно модифицировать терапию таким образом, чтобы обеспечить физиологический хронотропный ответ и избежать брадикардии. I Уровень С

Рекомендации На начальном этапе лечения разумно добиваться "мягкого" контроля ЧСС (<110 в минуту в покое). Рекомендации по длительному контролю ЧСС Если симптомы сохраняются или развивается тахикардиомиопатия, несмотря на "мягкий" контроль ЧСС, разумно уменьшить ЧСС до более низких значений (<80 в минуту в покое и <110 в минуту при умеренной физической нагрузке). Когда будет достигнут такой жесткий контроль ЧСС, для оценки безопасности следует провести суточное мониторирование ЭКГ. Класс IIa Уровень В B

Частота госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых заболеваний Контроль ЧСС при ФП не позволяет предсказать клинические исходы Субисследование AFFIRM (N = 680) p = 0. 29 55% 39% Q 1: 44– 69 (n = 172) Q 2: 70– 78 (n = 182) 45% 44% Q 3: 79– 87 (n = 159) Q 4: 88– 148 (n = 167) Достигнутая ЧСС в покое (в минуту) Cooper HA, et al. Am J Cardiol. 2004; 93: 1247 -53.

Данные обработаны Соколовым С. Ф.

Данные обработаны Голицыным С. П.

Новые терапевтические цели в лечении больных с фибрилляцией предсердий Всестороннее лечение больных с ФП должно включать: Предупреждение тромбоэмболий Уменьшение бремени ФП Снижение госпитальной летальности и частоты госпитализаций Снижение общей смертности Эволюция подходов в лечении ФП AF mindset evolution Цели лечения больных с ФП Краткосрочная цель: устранение симптомов Долгосрочная цель: устранение сердечно-сосудистых событий

Данные обработаны Голицыным С. П.

Данные обработаны Голицыным С. П.

ФП и инсульты 500 тыс инсультов в год 15 -20% всех инсультов связаны с ФП Более 90% тромбов у пациентов с ФП локализуются в ушке ЛП (SPAF-III Study) US Heart and Stroke Statistics, 2010

Инсульт, связанный с ФП, можно предотвратить n В 2/3 случаев связанного с ФП инсульта можно избежать при помощи правильно подобранной антикоагулянтной терапии АВК (МНО 2 -3)1 АВК по сравнению с плацебо Инсульт Смерть 67% 26% n Антикоагулянтная терапия с применением АВК рекомендуется у пациентов с одним или более факторами риска 2 n В мета-анализе 29 исследований с участием 28 044 пациентов было показано, что применение варфарина в правильно подобранной дозе позволяет снизить риск ишемического инсульта и летальность от любых причин 1 1. Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007; 146: 857 -867 2. JACC. 2006; 48: 854 -906 МНО- международное нормализированное отношение АВК - антагонисты витамина К

Антитромботическая терапия – рекомендации ESC 2012 Рекомендации Класс доказател ьности Уровень доказател ьности Назначение антитромботической терапии для предотвращения тромбоэмболических осложнений рекомендовано всем пациентам с ФП, за исключением пациентов (и женского и мужского пола) с низким риском ТЭ осложнений (возраст <65 лет, ФП без сопутствующих заболеваний) или пациентов, которым назначение АТ терапии противопоказано. I A Выбор антитромбоцитарной терапии должен быть основан на оценке абсолютного риска развития инсульта/тромбоэмболических осложнений и риска кровотечений, а также с учетом суммарной клинической пользы для каждого конкретного пациента. I A При отказе пациента от приема любых пероральных антикоагулянтов (как АВК так и НОАК), следует рассмотреть возможность назначения комбинированной антитромбоцитарной терапии АСК в дозе 75 - 100 мг в комбинации с клопидогрелем в дозе 75 мг в сутки (при низком риске развития кровотечений) или менее эффективной монотерапии АСК в дозах 75 - 325 мг/сутки. IIa B Camm et al. Eur Heart J 2012; e-published August 2012, doi: 10. 1093/eurheartj/ehs 253.

АСК была менее эффективной в сравнении с АВК в ретроспективных клинических исследованиях у пациентов с ФП Снижение относительного риска (95% ДИ) AFASAK I, 1989; 1990 AFASAK II, 1998 Исследования АСК ОСР: 39% (95% ДИ: 19 - 53) BAFTA, 2007 Chinese ATAFS, 2006 EAFT, 1993 PATAF, 1999 SPAF II, 1994 Возраст ≤ 75 лет Возраст > 75 лет N=4620 (9 исследований*) * Исследования Vemmos и WASPO не отображены, так как их 99% ДИ выходят за пределы диаграммы, но результаты этих исследований были включены в метаанализ. Adapted from Hart et al. Ann Intern Med 2007; 147: 590 -592. − 100% − 50% 0% 50% 100% Преимущество варфарина АСК

ACTIVE-W: инсульт, ТЭО, ИМ и сосудистая смерть

ACTIVE-W: кровотечения

Рекомендации по профилактике тромбоэмболий при ФП Если пациент отказывается от приема НА, или имеются очевидные противопоказания к их назначению (например, неспособность адекватно контролировать антикоагуляцию), а риск кровотечений низкий, показана комбинированная терапия аспирином 75 -100 мг и клопидогрелом 75 мг/сут. IIA B

AVERROES: Апиксабан эффективнее ацетилсалициловой кислоты в профилактике инсульта и системной эмболии* Кумулятивный риск 0. 05 AСК 0. 04 55% СОР Апиксабан 0. 03 0. 02 ОР 0, 45 (95% ДИ: 0, 320, 62) p<0, 001 для большей эффективности 0. 01 0. 00 Месяцы Количество с риском Апиксабан AСК 2808 2791 2758 2716 2566 2530 2125 2112 Адаптировано из Connolly et al. N Engl J Med 2011; 364: 806 -17. 1522 1543 615 628

AVERROES: Не было различий в риске больших кровотечений* между апиксабаном и ацетилсалициловой кислотой Кумулятивный риск 0. 020 0. 015 Апиксабан АСК 0. 010 0. 005 ОР 1, 13 (95% ДИ: 0, 741, 75); p=0, 57 0. 000 0 3 6 9 12 18 Месяцы Количество с риском Апиксабан AСК 2808 2791 2759 2738 2566 2557 Адаптировано из Connolly et al. N Engl J Med 2011; 364: 806 -17. 2120 2140 1521 1571 622 642 *Первичный исход безопасности

Антагонисты витамина K (АВК) высоко эффективны в профилактике инсульта при ФП Скорректированная доза АВК снижает риск инсульта на 64%* по сравнению с плацебо или отсутствием терапии В пользу плацебо или контроля В пользу АВК Исследование N AFASAK I 671 SPAF I 421 BAATAF 420 CAFA 378 SPINAF 571 EAFT 439 Все исследования 2900 СОР 64% (95% ДИ, от 49% до 74%) 100% 50% 0 -50% -100% * 6 исследований. Снижение относительного риска (95% ДИ) † Завершено преждевременно. AFASAK I=ФП, аспирин, Антикоагуляционная терапия; BAATAF=исследование антикоагуляционной терапии при ФП в Бостоне (Boston Area anticoagulation trial for AF); CAFA= Канадская антикоагуляционная терапия при ФП (Canadian AF anticoagulation); EAFT=Европейское исследование при ФП (European AF trial); SPINAF=предотвращение инсульта при ФП неревматического генеза. Hart RG et al. Ann Inter Med. 2007; 146(12): 857 -867.

Индивидуальная чувствительность к варфарину n Суточная доза, мг • Сопутствующая терапия • Возраст • Пол • Индекс массы тела 30% индивидуальной чувствительности* • Генетические особенности *Marsh, S. and Mc. Leod, H. L. Pharmacogenomics: From bedside to clinical practice. Hum. Mol. Genet. 15 Spec (2006). No 1, R 89–R 93

Время пребывания в терапевтическом диапазоне (TTR) n Эффективность АВК в снижении риска развития инсультов у пациентов с ФП зависит от того, какое количество времени пациент находится в оптимальном терапевтическом диапазоне (МНО 2. 0 - 3. 0)1 n Существуют значительные колебания TTR между отдельными лицами, центрами и странами 1 n В клинических исследованиях с надлежащим мониторингом, пациенты находились в терапевтическом диапазоне всего около 50% 80% времени 2 -5 n При наблюдении в условиях повседневной клинической практики данные показатели еще ниже 6 Blann et al. BMJ 2003; 326: 153 -6. В исследовании АRISTOTLE медиана времени нахождения показателя МНО в терапевтическом диапазоне (2. 0 - 3. 0) у пациентов в группе варфарина составила 66. 0%7 1. Wallentin et al. Lancet 2010; 376: 975 -83. 2. Executive Steering Committee for the SPORTIF III Investigators. Lancet 2003; 362: 1691 -8. 3. Executive Steering Committee for the SPORTIF V Investigators. JAMA 2005; 293: 690 -8. 4. The ACTIVE Writing Group on behalf of the ACTIVE Investigators. Lancet 2006; 367: 1903 -12. 5. Connolly et al. Circulation 2008; 118: 2029 -37. 6. Samsa et al. Arch Intern Med 2000; 160: 967 -73. 7. Granger et al. N Engl J Med 2011; 365: 981 -92. Mercury: 432 RU 13 NP 08063 -01 -01

Плохой контроль МНО значимо увеличивает риск инсульта Со снижением времени пациента в терапевтическом окне, возрастает риск инсульта Кумулятивная выживаемость 1. 0 0. 9 Время в окне* 71%-100% 61%-70% 51%-60% 41%-50% 31%-40% 30% Нет варфарина 0. 8 0. 7 0. 6 0 500 1000 1500 Время до инсульта (дни) * Число пациентов на варфарине в каждой группе определялось долей времени, проведенного в целевом диапазоне МНО. Morgan CL et al. Thromb Res. 2009; 124(1): 37 -41.

Применение варфарина при ФП: реальная практика Адекватность антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП в практике врачей первичного звена Без варфарина 65% Значение МНО выше целевого 6% Целевые значения МНО 15% МНО-международное нормализованное отношение Samsa GP, с соавт. Arch Intern Med. 2000; 160: 967 Субтерапевтические значения МНО 13%

Ограничения терапии АВК Непредсказуемый ответ Необходимость в частой коррекции дозы Узкое терапевтическое окно (диапазон МНО 23) Взаимодействия со многими пищевыми продуктами Необходимость лабораторного контроля Медленное развитие/окончание эффекта Лечение АВК имеет ряд ограничений, что затрудняет их назначение в клинической практике Взаимодействия со многими лекарственными препаратами Резистентность к варфарину 1. Ansell J, et al. Chest 2008; 133; 160 S-198 S; 2. Umer Ushman MH, et al. J Interv Card Electrophysiol 2008; 22: 129 -137; Nutescu EA, et al. Cardiol Clin 2008; 26: 169 -187.

КАКАЯ ЕСТЬ АЛЬТЕРНАТИВА ВАРФАРИНУ?

Альтернатива варфарину

Рекомендации ESC 2012 – Выбор антикоагулянта Неклапанная ФП Да Клапанная ФП* <65 лет & только ФП (включая женщин) Нет Оценить риск инсульта (балл CHA 2 DS 2 -VASc) 0 1 ≥ 2 АВК *Включает ревматический порок сердца и протезирование клапанов Терапия ОАК Оценить риск кровотечения (балл HAS-BLED) Учитывая предпочтения пациента Антитромботическая терапия не требуется НПОАК** АВК **НПОАК должны рассматриваться вместо АВК (МНО 2– 3) для большинства пациентов с ФП Адаптировано из Camm et al. Eur Heart J 2012; e-published August 2012, doi: 10. 1093/eurheartj/ehs 253.

Клиническая фармакология новых пероральных антикоагулянтов Апиксабан 1, 2 Ривароксабан 1, 3 Дабигатран 1, 4 Механизм действия Прямой ингибитор фактора Xa Прямой ингибитор тромбина Биодоступность приеме per os ~50% 80 -100% ~6. 5% Пролекарство Нет Да Влияние приема пищи Нет Да (дозы 20 мг и 15 мг следует принимать с пищей) Нет ~27% ~33 % * 85% Не рекомендован Не диализируется Диализируется Средний период полувыведения (t 1/2) ~12 h 5 -13 h 12 -14 h Время достижения Tmax 3 -4 h 2 -4 h 0. 5 -2 h Почечный клиренс Диализ • Прямая почечная экскреция в неизмененном виде Информация, представленная в данной таблице, основана на инструкциях апиксабана, ривароксабана и дабигатрана. Для дополнительной информации, пожалуйста обратитесь к инструкциям. 1. Ansell J. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2010: 221 -8. 2. Apixaban Sm. PC 2012 3. Rivaroxaban Sm. PC 2012. 4. Dabigatran Sm. PC 2012.

Применение новых пероральных антикоагулянтов у пациентов с НКФП - рекомендации ESC 2012 Рекомендации Класс доказа тельн ости Урове нь доказа тельн ости В случаях когда пациентам с ФП, которым рекомендовано назначение ОАК, невозможно назначение АВК с подбором дозы (целевое МНО 2 -3), из-за трудности в поддержании МНО в терапевтическом диапазоне или из-за наличия побочных эффектов терапии АВК, или невозможности надлежащего мониторинга показателя МНО, рекомендовано назначение одного из новых ОАК* I B IIa A Для большинства пациентов с НКФП, учитывая суммарную клиническую пользу в каждом конкретном случае, в случае, если рекомендовано назначение ОАК, необходимо отдавать предпочтение одному из НОАК*, нежели назначению АВК с подбором дозы. *Любому из нижеперечисленных: • прямой ингибитор тромбина (дабигатран); • оральные ингибиторы фактора Ха, напр. ривароксабан, апиксабан. Camm et al. Eur Heart J 2012; e-published August 2012, doi: 10. 1093/eurheartj/ehs 253.

Инсульт или системные эмболии (ИСЭ) Не меньшая Преимущество эффективность Допустимое отклонение = 1. 46 Дабигатран 110 мг по сравнению с варфарином Дабигатран 150 мг по сравнению с варфарином 0. 50 0. 75 1. 00 1. 25 <0. 001 0. 34 <0. 001 1. 50 ОР (95% ДИ) Connolly SJ. , et al. NEJM опубликовано он-лайн 30 августа 2009. DOI 10. 1056/NEJMoa 0905561 Дабигатрана этексилат находится на этапе клинических разработок и не зарегистрирован для клинического применения с целью профилактики инсультов в пациентов с фибрилляцией предсердий

ROCKET-AF: ривароксабан

ARISTOTLE: Апиксабан более эффективен, чем варфарин, в профилактике инсульта или системной эмболии Пациенты с наступлением события (%) 4 Варфарин 21% СОР 3 Апиксабан 2 ОР 0. 79 (95% ДИ: 0. 66 -0. 95) p<0, 001 для не меньшей эффективности p=0, 01 для большей эффективности 1 0 0 6 12 18 24 30 6, 051 5, 972 3, 464 3, 405 1, 754 1, 768 Месяцы Количество с риском Апиксабан Варфарин 9, 120 9, 081 8, 726 8, 620 8, 440 8, 301 Адаптировано из Granger et al. N Engl J Med 2011; 365: 981 -92.

ARISTOTLE: Апиксабан эффективнее варфарина в снижении смертности по любой причине Смертность по любой причине* Частота (% / год) 11% СОР 3, 94% 669/9081 ОР: 0, 89 95% ДИ: 0, 80 -0, 998; p=0, 047 3, 52% 603/9120 Варфарин Апиксабан Рисунок создан по данным Granger et al. N Engl J Med 2011; 365: 981 -92. *Ключевая вторичная конечная точка эффективности СОР – снижение относительного риска

ARISTOTLE: Апиксабан значительно снижал риск большого кровотечения*, по сравнению с варфарином Пациенты с наступлением события (%) 8 Варфарин 6 31% СОР 4 Апиксабан 2 ОР 0, 69 (95% ДИ: 0, 600, 80); p<0, 001 0 0 6 12 18 24 30 5365 5196 3048 2956 1515 1491 Месяцы Количество с риском Апиксабан Варфарин 9088 9052 8103 7910 7564 7335 * Большое кровотечение определялось по критериям ISTH Адаптировано из. Granger et al. N Engl J Med 2011; 365: 981 -92.

Апиксабан – единственный пероральный антикоагулянт, показывающий большую эффективность, чем варфарин, по всем 3 из следующих исходов Эффективнее профилактика инсульта/ системной эмболии Ниже риск больших кровотечений Эффективнее снижение смертности от всех причин 31% СОР 11% СОР p=0, 01 Частота (% / год) 21% СОР p<0, 001 p=0, 047 3. 94% 669/9081 3. 09% 3. 52% 603/9120 462/9052 2. 13% 1. 60% 265/9081 327/9088 1. 27% 212/9120 Первичная конечная точка эффективности Первичная конечная точка безопасности ► Медиана продолжительности наблюдения 1, 8 года Рисунок создан по данным Granger et al. N Engl J Med 2011; 365: 981 -92. Ключевая вторичная конечная точка Апиксабан Варфарин (целевое МНО 2. 03. 0)

АRISTOTLE: Частота развития инсультов или системных эмболий в зависимости от исходного риска Апиксабан Число пациентов Варфарин Отношение рисков (95% ДИ) Р %/год (число событий) Взаимосвязь: 0. 4457 Балл по шкале CHADS 2 1 6183 0. 74% (44) 0. 87% (51) 2 6516 1. 24% (74) 1. 37% (82) ≥ 3 5502 1. 95% (94) 2. 80% (132) Балл по шкале CHA 2 DS 2 VASc Взаимосвязь: 0. 1210 1 1604 0. 62% (10) 0. 53% (8) 2 3771 0. 85% (30) 0. 67% (24) ≥ 3 12, 826 1. 48% (172) 2. 03% (233) Балл по шкале HASBLED Взаимосвязь: 0. 9422 0 -1 7461 0. 92% (65) 1. 14% (79) 2 6568 1. 39% (83) 1. 81% (109) ≥ 3 4172 1. 73% (64) 2. 14% (77) 18, 201 1. 27% (212) 1. 60% (265) Всего 0. 0114 0. 25 0. 5 Апиксабан лучше 1. 00 2. 0 4. 0 Варфарин лучше Адаптировано из Lopes et al. Lancet 2012; эл. опубликовано Окт. 02, http: //dx. doi. org/10. 1016/S 0140 -6736(12)60986 -6.

Влияет ли сопутствующая антиаритмическая терапия (амиодароном) на эффективность и безопасность антикоагулянтов (варфарина и апиксабана)? по материалам исследования амиодарон

11, 4% больных получали амиодарон Частота и число событий у больных в группах амиодарона и без амиодарона Риски на амиодароне (общ. число) Риски без амиодарона (общ. число) ОНМК/сист. эмбол. Общая смертность СС смертность Не-СС смертность ОИМ Большие кровотечения Greg Flaker et al. J Am Coll Cardiol 2014; 64: 1541– 50

Кривые Kaplan-Meier частоты ОНМК или СЭ амиодарон на амиодароне без амиодарона апиксабан Отн. риск 33% месяцы варфарин % больных с событиями варфарин апиксабан Отн. риск 18% месяцы Greg Flaker et al. J Am Coll Cardiol 2014; 64: 1541– 50

амиодарон Кривые Kaplan-Meier частоты больших кровотечений без амиодарона на амиодароне варфарин апиксабан Отн. риск 39% месяцы % больных с событиями варфарин апиксабан Отн. риск 28% месяцы Greg Flaker et al. J Am Coll Cardiol 2014; 64: 1541– 50

Возобновление терапии после ТИА/ инсульта/ внутричерепного кровоизлияния ТИА или Инсульт Исключить внутричерепное кровоизлияние (КТ или МРТ) Внутричерепное кровоизлияние Ишемический инсульт ТИА Через 1 день Малый инсульт NIHSS < 8 Через 3 дня Средний инсульт NIHSS 8 -16 Большой инсульт NIHSS >16 На 6 -й день исключить геморрагическую трансформацию инсульта (КТ/МРТ) Начать прием (на 6 -й день) Принимает ОАК На 12 -й день исключить геморрагическую трансформацию инсульта (КТ/МРТ) Начать прием (на 12 -й день) Не принимает ОАК Причины и факторы риска устранимы Причины и факторы риска устранить нельзя Начать через 4 -8 нед Рассмотреть окклюзию УЛП

Сравнение риска большого кровотечения в реальных условиях среди пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий, у которых была начата терапия апиксабаном, дабигатраном, ривароксабаном либо варфарином Lip GYH 1, Pan X 2, Kamble S 2, Kawabata H 2, Mardekian J 3, Masseria C 3, Bruno A 2, Phatak H 2* 1 Университет Бирмингема, Бирмингем, Великобритания; 2 Бристоль-Майерс Сквибб, Принстон, штат Нью-Джерси; 3 Пфайзер Инк. , Нью Йорк, штат Нью Йорк Lip et al. Poster presentation at ESC Aug/Sept 2015; London, UK Poster/oral poster no. P 6217

. Критерии выбора пациентов Пациенты, которым была впервые назначена терапия НОАК либо варфарином в 2013 г. , диагноз которым был установлен за один год до начала лечения индексным препаратом (N = 135 416) Исключались пациенты без фибрилляции предсердий либо с исходным диагнозом трепетания предсердий (N = 52, 165) Возраст≥ 18 лет (N = 52, 162) Исключенные пациенты с транзиторной ФП (N = 44, 783) Исключенные пациенты с операцией на сердце (N = 43, 452) Исключенные пациенты с ВТЭ (N = 39, 646) Исключенные пациенты с пороком клапана сердца (N = 29, 353) Исключенные пациенты с беременностью (N = 29, 338) Пациенты, подходящие для анализа (всего N = 29, 338) Апиксабан = 2 402 Дабигатран = 4 173 Ривароксабан = 10 050 Варфарин = 12 713 Lip et al. Poster presentation at ESC Aug/Sept 2015; London, UK Poster/oral poster no. P 6217 НОАК – новый пероральный антикоагулянт

Результаты сравнительного исследования больших кровотечений в США на основе реальных данных Общая частота больших кровотечений Варфарин против апиксабана: Скоррект. ОР: 1, 93 (95% ДИ: 1, 12– 3, 33) P=0, 018 Ривароксабан против апиксабана: скоррект. ОР: 2, 19 (95%ДИ: 1, 26 – 3, 79) P=0, 0052 Дабигатран против апиксабана: скоррект ОР: 1, 71 (95% ДИ: 0, 94– 3, 10) P= 0, 079 % пациентов с большим кровотечением (в стационаре) 5 Апиксабан Дабигатран 4 Варфарин Ривароксабан Апиксабан (N=2 402) 3 5 мг N=2 057 2 NR N=345 Дабигатран (N=4, 173) 150 мг 0 0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 Время от начала терапии антикоагулянтами (дней) 360 390 NR N=3 768 1 N=405 Ривароксабан (N=10 050) 20 мг NR N=8 066 N=1 984 Варфарин(N=12 713) Lip et al. Poster presentation at ESC Aug/Sept 2015; London, UK Poster/oral poster no. P 6217 ДИ – доверительный интервал; ОР – отношение рисков

Плановые оперативные вмешательства на фоне приема НОАК Дабигатран Апи-Эдо-Рива Нет высокого риска кровотечений и/или возможен адекватный местный гемостаз – провести вмешательство через 12 ч. последнего приема Даби и 24 ч. после приема Апи-Эдо-Рива Низкий риск Высокий риск Кл. Кр≥ 80 мл/мин ≥ 24 ч ≥ 48 ч Кл. Кр 50 -80 мл/мин ≥ 36 ч ≥ 72 ч ≥ 24 ч ≥ 48 ч Кл. Кр 30 -50 мл/мин ≥ 48 ч ≥ 96 ч ≥ 24 ч ≥ 48 ч ≥ 36 ч ≥ 48 ч Кл. Кр 15 -30 мл/мин Кл. Кр < 15 мл/мин Не используется Использование препаратов не показано Нет необходимости переходить на гепарин или НМГ EHRA PRACTICAL GUIDE

EHRA PRACTICAL GUIDE 2016

Стабильная ИБС Монотерапия НОАК, нет предпочтени й в выборе ЧКВ, стентирование Кардиоверсия Продолжить антагонисты вит К (TTR>70%) Сниженная доза НОАК в тройной терапии, нет предпочтений в выборе Продолжить ант вит К НОАК м. б. использованы, нет предпочтений в выборе CHA 2 DSVASC=1 у мужчин, 2 у женщин (TTR>70%) на варфарине Продолжить ант вит К НОАК: А)осложнения терапии Б) шкала SAMe-TT²R²>2 Тромболизис при остром ишемическом инсульте Ант вит К и МНО<1, 7 Дабигатран и нормальное a. PPT Дабигитран Апиксабан Начало антикаогулянтн ой терапии после инсульта Нет данных по безопасности и эффективности ранней терапии НОАК Единичный первый эпизод ФП Нет предпочтений между ант вит К или конкретным НОАК Высокий риск желудочнокишечного кровотечения Апиксабан 5 мг Дабигатран 110 мг Искусственные клапаны, ревматическое поражение клапанов Аблация Не прерывать варфарин Не прерывать НОАК Прерывание варфарина с “мостом” Антагонисты вит К Антиаритмическ ие препараты Предшествующая ТИА или инсульт Терапия верапамилом: снизить дозу дабигитрана или эдоксабана Терапия дронедароном: снизить дозу эдоксабана, противопоказан дабигитран, осторожно с ривароксабаном и апиксабаном НОАК лучше чем ант вит К Избегать комбинации с аспирином Снижение функции почек Апиксабан 5 мг Апиксабан 2, 5 мг лицам старше 80, весом ≤ 60 кг или уровнем креатинина >1, 5 мг/дл Ривароксабан 15 мг Эдоксабан 30 мг Пожилой возраст Апиксабан 2, 5 мг Дабигатран 110 мг Адаптировано из H. Diener et al. European Heart Journal doi: 10. 1093/eurheartj/ehw 069. Гипертония Нет предпочтений в выборе конкретного НОАК