РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. И. КАНТА

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. И. КАНТА КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Калининград 2009

Исторические сведения: • Гален (1543) – впервые описал анатомию щитовидной железы. • Wharton (1656) - назвал железу «Щитовидной» . • King (1836) – изучал роль железы в деятельности эндокринных органов. • Baumann (1896) – указал особенность обмена йода в щитовидной железе. • О. В. Николаев (1951) – внес огромный вклад в изучение заболеваний щитовидной железы и предложил операцию - субтотальную струмэктомию. • С. А. Масумов – выявлял и изучал эндемические очаги, а также предложил мероприятия по профилактике этого заболевания.

Анатомия щитовидной железы 1 – Щитовидный хрящ 2 – Левая доля 3 – верхняя артерия 2 3 4 – перешеек 5 – n. reccurens 4 6 – общая сонная артерия 5 6 Вес железы – 25 -40 г Кровоток через железу-150 мл/сек

МИКРОСКОПИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • ОСНОВНОЙ СТРУКТУРНЫЙ ЭЛЕМЕНТ – ФОЛЛИКУЛ – ЗАМКНУТЫЙ ПУЗЫРЕК, ОБРАЗОВАННЫЙ ОДНОСЛОЙНЫМ ЭПИТЕЛИЕМ, ВНУТРИ СОДЕРЖАЩИЙ КОЛЛОИД – БЕЛКОВОЕ ВЕЩЕСТВО, СЕКРЕТИРУЕМОЕ ФОЛЛИКУЛЯРНЫМИ КЛЕТКАМИ И СОДЕРЖАЩЕЕ ЙОД.

• Неорганический йод=фолликул=органический йод+аминокислота тирозина=дийодтирозин (неактивный гормон)+дийодтирозин-белковая цепь = тироксин (тетрайодтиронин).

Гормоны, вырабатываемые щитовидной железой тироксин Йодсодержащие Йоднесодержащие тиреокальцитонин

ТИРОКСИН • Усиление потребления кислорода тканями организма. • Стимуляция всех видов обмена – белкового, углеводного, жирового, минерального, водного. • Влияние на функцию ЦНС, ССС, ЖКТ.

Регуляция функции щитовидной железы • Аденогипофиз-гипоталамус. • Передняя доля гипофиза – ТТГ. • Гипоталамус – нейросекрет=тиретропин-рилизинг- гормон cтимулирeт выработку ТТГ. • Увеличение гормонов щитовидной железы – угнетение тиреотропной функции гипофиза и наоборот. • Другие эндокринные железы, симпатическая и парасимпатическая нервные системы – небольшое влияние.

Хирургические заболевания щитовидной железы. • Увеличение размеров органа вследствие воспалительных заболеваний. • Увеличение размеров органа вследствие гиперплазии или гипертрофии клеток щитовидной железы (ЗОБ).

УВЕЛИЧЕНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. • ДИФФУЗНАЯ ФОРМА – гипертрофия или гипертрофия всей железы. • УЗЛОВАЯ ФОРМА – гипертрофия или гиперплазия отдельных участков. • СМЕШАННАЯ ЗОБ – сочетание обеих форм. • ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ОПУХОЛЬ – появление атипичных клеток.

Механизм развития зоба. • Недостаток поступления в организм йода. • Генетическая недостаточность ферментов. • Усиленное потребление тироксина тканями организма. • Повышенное содержание в крови ТТГ. • В т. ч. функциональные расстройства коры головного мозга (психические перегрузки, эмоциональный шок, острая и хроническая интоксикация).

Функциональные изменения щитовидной железы. • Гипертиреоидный или токсический зоб – повышение функции. • Гипотиреоидный зоб – пониженная функция. • Эутиреоидный или нетоксический зоб – без нарушения функции (в неэндемичес ких областях, где в природе достаточное количество йода).

Классификация (В. Г. Баранова, Н. Ф. Николаева; 1966). • I. Спорадический зоб: 1. эутиреоидный: а) диффузный, б) узловой, в) смешанный; • 2. токсический: а) диффузный (базедова болезнь), б) узловой (токсическая аденома железы), в) смешанный; • 3. гипотиреоидный: а) диффузный, б) узловой, в) смешанный; • II. Эндемический зоб – в определенных географических областях (те же группы, что и спорадический). • III. Гипотиреоз: • 1. гипотиреоз взрослых. • 2. кретинизм – врожденный или развивающийся в раннем детстве. • IV. Воспалительные заболевания ЩЖ : - острые, подострые, хронические тиреоидиты и струмиты - зоб Хашимото - зоб Риделя. • V. Опухоли щитовидной железы: - доброкачественные - злокачественные. VI. Травмы ЩЖ. VII. Пороки развития.

ТИРЕОТОКСИКОЗ • Патологическое состояние организма, в основе которого лежит усиление гормонообразовательной функции щитовидной железы, ведущее к избыточному накоплению тироксина в тканях. • При раздражении гипоталамуса парагипофизарное (симпатические пути), трансгипофизарное (ТТГ) воздействие на щитовидную железу. • Возбуждение гипоталамических центров – расстройства высшей нервной деятельности, нарушение биосинтеза – усиленное образование трийодтиронина.

СТАДИИ ТИРЕОТОКСИКОЗА (St. Milcu). • 1 – невротическая (на первом плане невротические явления). • 2 – нейрогуморальная (выраженные симптомы тиреотоксикоза: действие тироксина, в 1 -ю очередь на ССС и пищеварительную систему – тахикардия, миопатия, экзофтальм, потеря массы тела, жажда, гипертермия , диабет, потливость , тремор рук и др. ). • 3 – висцеропатическая (поражение внутренних органов с органическими изменениями). • 4 – кахектическая (развитие необратимых дистрофических изменений в органах и системах).

Категории размера щитовидной железы по Николаеву. • О степень - железа не видна и не пальпируется; • I степень - железа не видна, но перешеек прощупывается и виден при глотательных движениях; • II степень - во время глотания видна и хорошо прощупывается, но форма шеи не изменена; • III степень - железа заметна на глаз при осмотре, изменяет контур шеи, придавая ей вид «толстой шеи» ; • IV степень - явно выраженный зоб, нарушающий конфигурацию шеи; • V степень - увеличенная железа достигает огромных размеров, что нередко сопровождается сдавлением пищевода, трахеи с нарушением глотания и дыхания.

Методы исследования • Жалобы, анамнез, общий осмотр, пальпация. • Исследование в крови гормонов. • Рентгенисследование с барием. • Определение основного обмена. • Радиоизотопное сканирование • УЗИ. • Пункционная биопсия. • Компьютерная томография. • МРТ.

Диффузный токсический зоб

Узловой зоб

Смешанный зоб

Симптомы заболеваний щитовидной железы Экзофтальм – разрастание ретробульбарной клетчатки, нарушение тонуса глазодвигательного нерва. • Дельримпля – широкое зияние глазной щели. • Штельвага – редкое мигание. • Грефе – отставание верхнего века от верхнего края радужки при взгляде вниз. • Кохера – противоположный Грефе. • Мебиуса – расхождение глазных яблок в стороны приближении к глазам предмета. • Мелихова – блеск в глазах, гневный взгляд. • Еллинека – потемнение кожи верхнего века. • Розенбаха – дрожание век при их смыкании. • Зенгера – мешкообразное свисание век.

Экзофтальм при диффузно токсическом зобе

Пальпацию щитовидной железы можно проводить двумя способами: в положении больного сидя спиной к врачу, со слегка наклоненной головой вперед и вниз. В таком положении мышцы шеи расслабляются и железа становится более доступной исследованию. Четыре пальца каждой руки располагают на железе, а большие пальцы охватывают шею сзади. в положении больного стоя лицом к врачу. В этом случае, четыре пальца каждой руки охватывают шею сзади, а большими пальцами обеих рук производят пальпацию щитовидной железы. Во время пальпации железы больного просят делать глотательные движения, которые помогают выявить подвижность железы и характер гиперпластического процесса (диффузный, узловой, смешанный зоб)

ОСНОВНОЙ ОБМЕН • Количество тепла, образуемое при минимальных процессах обмена веществ (в покое и натощак) и достаточное для поддержания нормальных жизненных функций организма (по Киплингу). • Основной обмен % = отношение найденной величины к N показателям обмена по таблице Бенедикта. • N - +10+15% • Легкая форма – до +30%. • Средняя – до +50%. • Тяжелая – до +75%. • Очень тяжелая – свыше +75%. • Гипофункция – от -5 до -35%.

Радиоизотопное исследование Йод-131 на протяжении 48 часов. В норме - 20 -32% через 24 часа. При гиперфункции – более 50% уже через 7 -8 часов. При гипофункции – менее 10% Сцинтиграфия – размеры, форма щитовидной железы, определение «горячих» и «холодных» узлов.

Степени тяжести тиреотоксикоза Легкая форма тиреотоксикоза - нерезко выражены явления неврастении (чувство усталости, раздражительность, плаксивость, обидчивость). На фоне незначительного увеличения щитовидной железы, лабильный пульс - от 80 до 100 в минуту, слабый тремор рук. Может наблюдаться небольшое похудание. Снижение трудоспособности во второй половине дня. Основной обмен не превышает +30%. . Тиреотоксикоз средней тяжести - выраженные расстройства функций центральной нервной системы (легкая возбудимость, раздражительность, плаксивость). Частота пульса 100 -120 в минуту, увеличение пульсового давления, расширение сердца с сердечной недостаточностью I степени по Лангу. Значительное снижение массы тела на фоне сравнительно повышенного питания, снижение трудоспособности в течение дня. Основной обмен повышен до +50%. Тяжелая форма тиреотоксикоза - наряду с расстройствами нервной системы, характерными для тиреотоксикоза средней степени тяжести, развиваются резкая мышечная слабость, тяжелые нарушения функции сердечно-сосудистой системы, дистрофические нарушения в паренхиматозных органах. Тахикардия может достигать 120 -140 ударов в минуту, нередко сопровождается мерцательной аритмией, сердечной недостаточностью II-III степени по Лангу. Основной обмен до +75% и более, при значительно повышенном питании, масса тела резко снижается. Трудоспособность утрачена.

Консервативная терапия 1. Микродозы йода, антиструмин, гормоны щитовидной железы, тиреокомб, тиреотом, пилюли Шерешевского, люголь, морская капуста. 2. Мерказолил 3. Бета-адреноблокаторы 4. Сердечные гликозиды 5. Метилурацил 6. Детоксикационная терапия и стимуляция диуреза. 7. Общеукрепляющие: анаболики, витамины. 8. Гемотрансфузия, кровезамещающие препараты, переливание плазмы и белковых препаратов. 8. Физиотерапевтические методы – электросон, гальванический воротник, ГБО.

Оперативное лечение Показания к хирургическому лечению: • Аллергия к препаратам йода, • Диффузный токсический зоб средней и тяжелой формы • Все узловые формы, в т. ч. узловой токсический зоб (тиреотоксическая аденома), • большой зоб, сдавливающий органы шеи независимо от тяжести • Смешанный зоб

Оперативные вмешательства: • По О. В. Николаеву - субтотальная субфасциальная струмэктомия. • Экстирпация. • Резекция. • Энуклеация

Правила операций на щитовидной железе. 1. правильный выбор места разреза с целью достаточной экспозии и соблюдения мер косметики. 2. субфасциальное выделение щитовидной железы для предотвращения повреждения гортанного нерва, паращитовидных желез и других органов шеи. 3. тщательный гемостаз для анатомичной операции, профилактики осложнений. 4. при операции по поводу токсического зоба тщательное орошение операционного поля р-ром новокаина для отмывания выдавленного гормона и профилактики тиреотоксического криза после операции.

Осложнения: Интраоперационные: Постоперационные: • Кровотечение • тиреотоксический криз • Повреждение • паратиреоидная возвратного нерва тетания • Воздушная эмболия • трахеомаляция • Повреждение • гипотиреоз паращитовидных желез • афония • острая асфиксия • Кровотечение, гематома

Послеоперационный тиреотоксический криз Выраженное беспокойство больного, тремор конечностей, гипертермия — 40 -41 гр. С, тахикардия — 130 -140 уд/мин. - 10% р-р Люголя каждые 3 часа с добавлением гипосульфита соды - глюкоза 5% р-р 5 -6 л - витамины - жаропонижающие - стероидные гормоны - соли Са и К - резерпин

Профилактика зоба Общая: Индивидуальная: • Употребление населением йодированной соли, Микродозы йода и антиструмин • Соблюдение санитарно- гигиенических норм, • Снижение стрессовых ситуаций, • Рациональное питание.

Воспалительные заболевания Струмит — на фоне зоба. Тиреоидит — воспаление неизмененной щитовидной железы. Острая, подострая, хроническая формы. Первичные хронические специфические воспаления — туберкулез, сифилис, актиномикоз. Воспаления неинфекционной природы — тиреоидиты Хашимото, Риделя.

Инфицирование ткани щитовидной железы, обычно гематогенным путем. Все признаки воспаления: боль в области шеи, гипертермия до 38 гр. , на передней поверхности шеи опухолевидное образование, резко болезненное при пальпации, общее недомогание, головная боль. Лечение — антибиотикотерапия. При абсцедировании — вскрытие полости.

Подострый тиреоидит Кервена Гистология — большое количество гигантских клеток. Характерно острое начало. В большинстве случаев поражается вся железа. Клиника скудная. Субфебрильная температура. Пальпаторно — увеличенная, мягкая, болезненная щитовидная железа. Характерное течение — несколько месяцев, нет нагноения и перехода в хроническую форму.

Аутоиммунный тиреоидит Хашимото В крови — аутоиммунные тела (повреждение клеток щитовидной железы и выход в кровь антигенов). Обычно женщины в возрасте 40 -60 лет. Плотный узел на передней поверхности шеи, ощущение чувства давления в области органа. Нередко явления гипотиреоза — слабость, зябкость, сухость кожи, запоры. Пальпаторно — железа плотная, диффузно увеличена, безболезненная, с четкими границами, смещается при глотании.

Тиреоидит Риделя Не просто фиброз участка ткани органа, а переход патологического процесса на ее капсулу и соседние органы и ткани. Обычно женщины 30 -40 лет. Отмечают появление на шее плотного опухолевидного образования, чаще с одной стороны, вызывающее чувство давления, затруднения дыхания, иногда боли в области шеи из -за компрессии нервов. При осмотре ассиметрия шеи, пальпаторно плотный, бугристый, иногда болезненный узел. Диагностика трудна, часто принимается за рак щитовидной железы.

Лечение воспалительных заболеваний Чаще консервативное, относится к компетенции эндокринологов. Хирургическое лечение — образование абсцессов, сочетание этих заболеваний с зобом и вызываемая ими компрессия соседних с щитовидной железой органов и тканей.