РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Москва Применение интерактивных и

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Москва Применение интерактивных и атравматических повязок к. м. н. В. Г. Никитин Научно-методологический центр «Раны и раневая инфекция»

Paul Hartmann сегодня - акционерное общество со штаб-квартирой в г. Хайденхайм (Германия) ; - семь заводов в Германии, три во Франции, четыре – в Чехии, а также по одному в Швейцарии, Австрии, Испании и Голландии; - современные научно-исследовательские лаборатории; - фундаментальные научные исследования и разработка на их основе новых, современных материалов и предметов медицинского назначения для профилактики, диагностики, лечения и ухода за больными.

Пауль Хартманн сегодня Пауль Хартманн выступает не только как производитель медицинской продукции, но и как специалист, который передает свой опыт российским медикам. Реализация опыта ухода за больными, облегчает методику лечения в клиниках и экономит материальные средства.

Пауль Хартманн Основной принцип – системный подход За долгий период своей истории (с 1818 г. ) компании удалось отработать в медицине, а затем перенести в сферу гигиены собственные технологии производства и разработать уникальные материалы. Лечение ран Средства десмургии Первая помощь Потребности операционной Гигиена при недержании Уход за пациентом Медицинская косметика по уходу за кожей Диагностика Женская гигиена Косметическая продукция Более 3000 наименований!

«Кто покроет рану только снаружи антисептической повязкой, тот совершит только половину дела и притом самую незначительную…» Н. И. Пирогов

С незажившей раны повязку срывай не разом, но осторожно и со смущением. Из памятки лекаря Х VIII века «Особенности» марлевой повязки 1. Ограниченный срок функционирования (около 4 часов), быстрое нарушение дренирующих свойств – необходимость выполнения широких разрезов при вскрытии гнойных полостей; 2. Прилипание к раневой поверхности – болезненность и возможность вторичного кровотечения при перевязке; 3. Задержка заживления вследствие возможности травматизации регенераторного слоя раны при перевязке.

Прогресс знаний – это постоянный пересмотр предыдущих точек зрения. Жан Пиаже Принципы лечения ран А. В. Вишневский (1915 год) - активный дренаж - раннее очищение – хирургическая обработка - профилактика вторичного кровотечения редкая смена повязки Наши дни - активный дренаж - влажная среда - активное очищение во влажной среде - гемостаз и профилактика вторичного кровотечения - смена повязки от 24 часов (Тендер. Вет) до 7 суток (Гидросорб)

Все живое должно быть защищено. А. Флеминг СОВРЕМЕННЫЕ ТРЕБОВАНИЯ К ПОВЯЗКАМ • Создание и поддержание влажной среды в ране • Удаление избыточного экссудата • Обеспечение должного газо- и парообмена • Профилактика вторичного инфицирования • Защита раны от загрязнения • Поддержание постоянства раневой среды • Защита раны от механического и химического раздражения • Атравматичность (низкая адгезия к раневой поверхности)

Природа не терпит неточностей и не прощает ошибок. Р. Эмерсон ВЛАЖНОЕ ЗАЖИВЛЕНИЕ (moist wound healing) G. D. Winter, 1962 Преимущество данного вида заживления ран связано с созданием оптимальной физиологической среды в ране, способствующей повышению функциональной активности макрофагов и пролиферации фибробластов

Функция без структуры немыслима, структура без функции бессмысленна. Акад. В. Х. Василенко Современные повязки Интерактивные Суперпоглотители Атравматические Антисептические Альгинаты Губки Гидроколлоиды Гидрогели Стимуляторы репарации Комплексного действия

Знание некоторых принципов возмещает незнание некоторых фактов. Гельвеций Строение «типичной» интерактивной повязки 1. Контактный слой (дренаж, снижение адгезии, антисептика); 2. Сорбционный слой (сорбция, инактивация микроорганизмов); 3. Защитный (профилактика вторичного инфицирования, обеспечения адекватного газо- и парообмена, защита от контаминации объектов окружающей среды).

Tuto, celeriter et jucunde curare. (Лечить безопасно, быстро и приятно. ) Асклепиад Основные клинические преимущества интерактивных повязок - Ускоряют заживление ран за счет сокращения всех фаз раневого процесса; - Снижают количество повторных операций за счет щадящего взаимодействия с тканью, профилактики вторичной инфекции и стимуляции регенераторно-репаративных процессов; - Улучшают качество жизни пациентов вследствие низкой адгезии и безболезненности перевязок

травматология ортопедия онкология хронические раны флебология терапия раневые осложнения Сфера применения современных перевязочных материалов хирургия комбустиология сосудистая хирургия осложнения ухода амбулаторная помощь

Клинические состояния, ограничивающие применение интерактивных повязок

Критическая ишемия нижних конечностей (некротическая язва, гангрена) при атеросклерозе, сахарном диабете, васкулите и т. п

Продолженные раневые некрозы при критической ишемии конечности (атеросклероз, сахарный диабет)

Пролежни 4 стадии

Анаэробная инфекция

Обширные поражения эпидермиса

Хроническая сердечная недостаточность

Злокачественные новообразования в стадии поздних осложнений

Остеомиелит

Природа проста и не роскошествует обилием причин. И. Ньютон Особенности течения раневого процесса в хронических ранах • Снижение функциональной активности полиморфноядерных лейкоцитов (PMN) –в частности адгезии к эндотелию и хемотаксиса • Нарушение эффективного фагоцитоза и внутриклеточного киллинга у PMN • Затруднение макрофагально-фибробластических контактов • Нарушение ангиогенеза • Снижение синтеза коллагена фибробластами

Природу легче всего подчинить, повинуясь ей. Ф. Бэкон Влияние влажной среды на раневой процесс • • • Уменьшение воспалительных изменений Активизация макрофагальной реакции Восстановление нарушенных межклеточных взаимодействий Усиление ангиогенеза Стимуляция пролиферации и дифференцировки фибробластов Усиление синтеза и секреции коллагена, процессов фибриллогенеза • Оптимизация созревания и ремоделирования грануляционной ткани • Стимуляция эпителизации за счет облегчения миграции эпителиоцитов по раневой поверхности

То, что решил второпях, будешь менять и не раз. Лукиан Фазы раневого процесса Клиника А. В. Вишневского I фаза – Воспаления а) сосудистая фаза б) очищение II фаза – Грануляции (регенерации) III фаза Эпителизации (реорганизации рубца)

Повязки, применяющиеся в фазу воспаления

Тендер. Вет

Est modus in rebus. (мера должна быть во всем) Гораций Влажная терапия - Тендер. Вет абсорбция/промывание – полиакрилат Внешний слой - полипропилен 2 слоя целлюлозы Ø Перед наложением сухую повязку следует увлажнить раствором Рингера или 0, 9% раствором Na. Cl в количестве, указанном на упаковке Ø Смена повязки каждые 24 часа

Тендер. Вет Активизация (увлажнение) сухой повязки Tender. Wet раствором Рингера Повязка Tender. Wet active поставляется готовой к использованию!

Применение повязок Тендер. Вет Атравматическое очищение и активная деконтаминация в первую очередь хронических и длительнонезаживающих ран

Как работает Tender. Wet

Тендер. Вет Показания: • Инфицированные в том числе некротические острые и хронические раны с умеренным и обильным отделяемым; • Раны с полостями/пазухами, первичные гнойные раны, вторичные инфицированные раны, амбулаторная хирургия – лечение хронических ран; • Возможны и желательны комбинации со вторичными буферными повязками. Противопоказания: - Раны с высокой угрозой рецидива кровотечения; - Болезненные раны и трофические язвы; - Раны, расположенные в зоне ишемии (ЛПИ < 0, 4).

Сорбалгон

Сорбалгон

Сорбалгон Атравматическая повязка с гемостатическими свойствами из волокон кальция - альгината, трансформирующаяся в аморфный неадгезивный гидрофильный гель

Как работает Сорбалгон

Сорбалгон Показания: • Инфицированные и неинфицированные открытые раны с умеренным и обильным отделяемым; • Раны с полостями/пазухами, абсцессы, вторично заживающие хирургические раны, хирургия опухолей, хирургия катастроф, амбулаторная хирургия и стоматология - удаление ногтей и зубов; • Возможны комбинации с гидроколлоидными окклюзирующими повязками Противопоказания: сухие раны, некротический струп

Сюспур-дерм

Сюспур-дерм Двухслойная неадгезивная полиуретановая губка, обеспечивающая быструю деконтаминацию, очищение и защиту раны от вторичной инфекции Структура повязки под электронным микроскопом

Сюспур-дерм Показания к применению: 1. Для безболезненного очищения и деконтаминации плоскостных ран 2. Как временное раневое покрытие для больших кожных дефектов и открытых переломов 3. Подготовка ран к трансплантации

Противопоказания Клинически инфицированные раны с обильным раневым отделяемым Некротические раны/сухой струп

Пемафом

Структура повязки Пемафом Полупроницаемый губчатый слой с замкнутыми порами Гидрофильная полиуретановая матрица с открытыми порами Градиент пор

Принцип работы повязки Пемафом Вертикальная абсорбция Разбухание гидрофильного матрикса Капиллярный эффект Жидкость поглощается порами

Принцип работы повязки Пемафом

Дренирующие свойства губчатых материалов Процесс проникновения жидкости в полое тело осуществляется по законам капиллярности. Капиллярное давление (Рк), являющееся движущей силой поднятия жидкости, определяется уравнением Журена: (Рк) = 2 jж. Cos /r jж – поверхностное натяжение жидкости, - угол смачивания, r - радиус капилляра

Фаза очищения Фаза грануляции, с высоким уровнем экссудации

Противопоказания Клинически инфицированные раны, включая грибковые инфекции Обнаженные мышцы, сухожилия и кости IIIб и IV степень ожогов

Атрауман Ag Серебросодержащая мазевая повязка с антибактериальными свойствами

Структура повязки Атрауман Ag • • Caprylic/Capric/St earic Triglyceride; Bis-Diglyceryl Polyacryladipate-2 и Macrogol 2000 Несущий материал – гидрофобная полиамидная сетка. Сетка покрыта металлическим серебром, которое связано с несущим материалом химическим способом • Сетка пропитана гидрофильной мазью из триглицеридов. • Atrauman Ag характеризуется высокой воздухо- и паропроницаемостью

Механизм действия • • Металлическое серебро не обладает антибактериальным действием В водной или влажной среде положительно заряженные ионы серебра (Ag+) начинают освобождаться. Количество выделяющихся ионов серебра зависит от состава основы повязки, состава и температуры раствора. Высокие концентрации ионов серебра обладают токсическим действием на клетки.

Механизм действия Атрауман Ag 1. 2. 3. 4. Как только Atrauman Ag вступает в контакт с секретом раны ионы серебра начинают выделяться. Бактерицидный эффект наступает при контакте ионов серебра с бактериями. Количество выделяемых ионов серебра относительно невелико Экссудат впитывается абсорбирующей повязкой.

Атрауман Ag – антимикробное действие • Стандартизированный метод ( ASTM 2180) с раствором Рингера и с различными микроорганизмами. Результат оценивался через 24 часа. • Atrauman Ag эффекивен против грам + и грам – микроорганизмов и MRSA (methicillin resistant staphylococcus aureus). Atrauman Ag эффективен против MRSA! • Atrauman Ag частично активен против грибов. Более чем 90% Candida albicans погибли через 24 часа • Повязка с серебром не может заменить лечение антибиотиками!

Применение Атрауман Ag Показания: • Раны с высоким риском инфицирования ( в том числе первая помощь) • Инфицированные раны (хронические раны, острые раны, ожоги 2 -3 А степени) • Профилактика вторичного инфицирования ран у пациентов с ослабленной иммунной системой Противопоказания: • Раны с обильной экссудацией • Чувствительность к компонентам мазевой основы

Повязки фазы грануляции и эпителизации Пемафом Гидроколл Гидросорб

Гидроколл

Гидроколл Неадгезивная самофиксирующаяся сорбирующая гидроколлоидная повязка с полупроницаемым, препятствующим проникновению микроорганизмов, верхним слоем, активно стимулирующая грануляцию

Гидроколл Гидрофобная липкая матрица Эластомер Гидрофильные гранулы

Контакт повязки с раневой поверхностью (самофиксация и минимальная адгезия) Насыщение коллоидов (влажная гипоксическая среда, стимуляция и защита грануляций) Безболезненное и щадящее грануляции удаление

Гидроколл- применение Лечение чистых неинфицированных хронических и длительнонезаживающих поверхностных и плоскостных ран во влажной среде

Гидроколл Показания: • Плоскостные раны во второй фазе раневого процесса со слабой тенденцией к заживлению и умеренным отделяемым; • Кратерообразные раны (необходима комбинация с Сорбалгоном!); • Эпидермальные и донорские раны Противопоказания: • Оголенные кости, мышцы, сухожилия, клинически инфицированные раны, гнойные фистулы, специфическая инфекция, глубокие микозы, ожоги 3 Б - 4 степени.

Гидросорб

Гидросорб Неадгезивная прозрачная сорбционная гидроактивная повязка с наружным полупроницаемым слоем, активно стимулирующая эпителизацию

Документация перевязки с использованием Гидросорба

Прозрачная полиуретановая мембрана Сохраняющий форму трехмерный сорбирующий гель

Гидросорб • длительное поддержание влажной среды • низкая адгезия – атравматичность • прозрачность • стимуляция ангиогенеза, грануляции и эпителизации • II – III фазы раневого процесса • профилактика вторичной инфекции • может длительно находиться на ране – до 7 суток уверенного применения (экономичность)

Гидросорб Показания: • Для долечивания плоскостных гранулирующих и эпидермальных ран во влажной среде • Эпителизация донорских ран после свободной кожной пластики эпидермальными расщепленными лоскутами • Регидратация и отторжение сухого некротического струпа Противопоказания: • Клинически инфицированные раны, Открытые кости и сухожилия, специфическая инфекция, глубокие микозы, ожоги 3 Б - 4 степени.

Регидратация и стимуляция отторжения сухого некротического трансдермального струпа с помощью повязки Гидросорб

Атравматические мазевые повязки Бранолинд Н Атрауман Гразолинд

Атрауман

Атрауман Не содержащая фармпрепаратов повязка из гидрофобного полиэфирного мелкоячеистого материала, пропитанного нейтральной мазью • Хорошо драпируется • Проницаема для экссудата • Не приклеивается к ране • Мазь содержит триглицериды жирных кислот, нейтральные жиры

Атрауман Показания Пациенты, имеющие повышенную чувствительность кожи и аллергическую реакцию на медикаменты.

Атрауман • Ожоги 2 – 3 «А» ст. во 2 – 3 ст. раневого процесса; • Пролежни 2 ст. ; • Трофические и диабетические язвы (во 2 -3 ст. раневого процесса); • Ссадины, порезы (после обработки антисептиками!); • При трансплантации кожи для покрытия донорских ран; • Дерматокосметология и пластическая хирургия Противопоказания: - Острые и хронические раны в фазе воспаления; - Гнойные свищи, некроз

Гразолинд нейтраль

Гразолинд нейтраль Не содержащая фармпрепаратов атравматичная гипоаллергенная повязка из крупноячеистой воздухо - и секретопроницаемой хлопчатобумажной ткани

Гразолинд нейтраль Показания: • Ожоги 2 – 3 «А» ст. во 2 – 3 ст. раневого процесса; • Пролежни 2 ст. ; • Трофические и диабетические язвы (во 2 -3 ст. раневого процесса); • Ссадины, порезы (после обработки антисептиками!); • При трансплантации кожи для покрытия донорских ран; • Дерматокосметология и пластическая хирургия Противопоказания: - Острые и хронические раны в фазе воспаления; - Гнойные свищи, некроз

Бранолинд Н

• • • Перуанский бальзам (смола, получаемая из коры бальзамного дерева и др. деревьев из рода мироксилон (Myroxylon), произрастающих в тропиках Америки. Темно-бурая густая маслянистая жидкость с ароматом ванили и кислой реакцией; не растворима в воде, хорошо растворима в хлороформе, уксусной кислоте, смеси спирта с эфиром; плотность — 1, 14— г/см 3. П. б. состоит в основном из эфиров бензойной и коричной кислот и смоляных спиртов с примесью ванилина) был впервые приготовлен и использован для лечения ран знаменитым средневековым хирургом Амбруазом Паре (XVI век) Научное обоснование терапевтической эффективности перуанского бальзама дано в работах А. В. Вишневского (19251930 гг. ) Классическая пропись мази Вишневского содержала в своей основе 3 % перуанский бальзам, который во время войны был заменен на березовый деготь

Бранолинд Н Атравматичная гипоаллергенная антисептическая повязка из крупноячеистой воздухо- и секретопроницаемой хлопчатобумажной ткани на основе перуанского бальзама

Бранолинд Н Показания: • Ожоги (в том числе у детей) • Хронические раны • Первичные гнойные раны (комбинация с водорастворимыми мазями) • Первая медицинская помощь • При трансплантации кожи для укрытия донорских ран • Дерматокосметология и пластическая хирургия Противопоказания: - Чувствительность к перуанскому бальзаму - Обширные некрозы тканей

Сорбционные и пластырные повязки Космопор Е Цетувит Е Омнификс Гидрофильм

Космопор Е

Космопор Е • • • Самоклеящаяся повязка на рану из мягкого нетканого материала. Специальная неприклеиваящаяся к ране впитывающая подушечка. Хорошая сорбционная способность и защитные свойства. Благоприятна для кожи за счет гипоаллергенных свойств полиакрилатного клея. Применяется для послеоперационной обработки раны, а также для стерильного ухода при незначительных повреждениях кожи. Размеры 7, 2 5 см, 10 6 см, 15 6 см, 10 8 см, 15 8 см, 20 10 см, 25 10 см и 35 10 см.

Гидрофильм Фиксация канюль, катетеров на послеоперационный шов Как фиксирующая повязка

Цетувит Е

Цетувит Е Атравматичная сорбционная повязка из четырех слоев: 1. неприклеивающийся двухслойный нетканый материал 2. сорбционная прокладка из распушенной целлюлозы 3. тончайшая бумажная прокладка для распределения отделяемого раны 4. влагоотталкивающее целлюлозное покрытие на наружной стороне повязки для защиты от загрязнений

Омнификс

Омнификс • Фиксирующий пластырь из белого • • нетканного материала Гипоаллергенный Воздухопроницаем Не вызывает мацерации кожи Применяется для сплошной фиксации раневых повязок, зондов и канюль в первую очередь у тяжелых пациентов

Дополнительные возможности раневой сорбции и фиксации повязки Омнипласт Штюльпа-фикс Омнисилк Пеха-хафт Медикомп

Ulcera ad levem factum condolescunt. (Раны болят от легкого прикосновения к ним. ) Сенека Основные клинические преимущества интерактивных повязок 1. Ускоряют заживление ран за счет сокращения всех фаз раневого процесса при консервативном лечении; 2. Снижают объем и травматичность оперативных вмешательств; 3. Уменьшают количество повторных санирующих и реконструктивных операций; 4. Осуществляют качественную профилактику вторичной инфекции; 5. 6. Облегчают работу медицинского персонала; 7. Улучшают качество жизни пациентов Применимы в амбулаторной практике;

Новые перевязочные материалы

Гидротюль (Hydrotul) новая атравматическая повязка с интерактивными свойствами

Увлажняющий (гидроактивный) эффект Частицы карбоксиметилцеллюлозы (CMC) в составе мазевой массы абсорбируют раневой экссудат Влага, заключенная в частицах СМС создает и поддерживает влажную раневую среду В экспериментальных условиях Hydrotul увлажняет раневую поверхность подобно повязке Hydrosorb. Поглощение жидкости повязкой Hydrotul доказано в эксперименте

Гидротюль Характеристика Тонкий, мягкий и легко драпирующийся материал из полиамида, пропитанного гидроактивной мазевой массой на основе триглицеридов Механизм действия Соединяясь с секретом раны мазевая масса преобразуется в гель, оптимально поддерживающий рану во влажном состоянии и препятствующий ее высыханию

Взаимодействие масла и воды без образования эмульсии

Эмульсия = Триглицерид гель

Увлажнение – без прилипания (адгезии) Размер ячеек: 30 – 16 – 108 ячеек на см 2 Толщина повязки: 0, 52 – 0, 54 – 0, 21 mm

Преимущества повязки Гидротюль Ускоряет заживление раны благодаря эффекту влажной раневой среды Атравматичное заживление благодаря уходу за кожей, окружающей рану (предотвращение повреждения кожи влагой) Практически безболезненная перевязка из-за эффективного предотвращения прилипания Исключается отрицательное воздействие на рану вследствие возможности применения в любую стадию заживления и отсутствия абсолютных противопоказаний

Показания к применению Острые раны: Необходимость использования при традиционном лечении раневых покрытий с гидроактивным эффектом, необходимость создания комфортных условий для раны (профилактика боли), возможность использования при язвах, образовавшихся вследствие критической ишемии конечностей! Хронические раны: -Клинические ситуации, когда особенно необходим тщательный уход за кожей -Необходимость лечения основного заболевания (Компрессионная терапия по поводу венозной недостаточности, осложненной трофической язвой) -Краткосрочные диагностические осмотры раны Незаживающие раны, в т. ч. у тяжелых и неизлечимых больных: Облегчение болезни (паллиатив)

Гидросорб гель Hydrosorb Gel

Состав геля: n Глицерин n Гидроксиэтилцеллюлоза n Карбоксиметилцеллюлоза (CMC) n Раствор Рингера

Дизайн Шприц: Экономит время и деньги Длинное отверстие ( «носик» ): Безопасное и чистое нанесение Закрывающийся наконечник: Гигиеничное использование Противоположно направленные шкалы Легкое документирование

Преимущества n Быстрое очищение раны благодаря превосходным увлажняющим свойствам n Ускорение процесса грануляции ввиду наличия в составе геля раствора Рингера. n Экономия времени перевязки благодаря легкости использования и продуманности устройства шприца n Чистое и безопасное нанесение геля благодаря разработанному специальному отверстию (длинному «носику» ) n Облегчение документирования раны благодаря высокоинформативным специальным шкалам на поршне шприца n Экономит деньги так как гель почти не остается в шприце

Показания к применению n Все типы ран с низкой экссудацией во всех фазах раневого процесса n Глубокие раны n Инфицированные раны - только под наблюдением врача n Противопоказан для лечения ожогов 3 Б - 4 степени

Показания к применению n Для растворения и стимуляции отторжения отмирающей ткани в глубоких хронических ранах n Для увлажнения глубоких хронических ран в фазе грануляции n Использование в комбинации с другими гидроактивными продуктами, такими как Tender. Wet & Hydrosorb для заполнения в глубоких областях раны

Спасибо за внимание!

Контакты, предложения, пожелания • Методологический центр «Раны и раневая инфекция» Руководитель: Лауреат Гос. Премии СССР, д. м. н. , проф. Туманов В. П. , преподаватель: к. м. н. Никитин В. Г. new-dressings@yandex. ru Продакт менеджер по раневым повязкам: Анна Аленина Anna. Alenina@hartmann. info Адрес офиса ООО «Пауль Хартманн» • 115114 Москва ул. Кожевническая , 7 стр. 1 ООО «Пауль Хартманн» Тел. (495) 796 99 61 • Бесплатная круглосуточная горячая линия по РФ: 8 - 800 -505 -12 -12 • Интернет www. paulhartmann. ru