РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Москва КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Москва КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА Паллиативное лечение и уход за пролежнями к. м. н. В. Г. Никитин Научно-методологический центр

Paul Hartmann сегодня - акционерное общество со штаб-квартирой в г. Хайденхайм (Германия) ; - семь заводов в Германии, три во Франции, четыре – в Чехии, а также по одному в Швейцарии, Австрии, Испании и Голландии; - современные научно-исследовательские лаборатории; - фундаментальные научные исследования и разработка на их основе новых, современных материалов и предметов медицинского назначения для профилактики, диагностики, лечения и ухода за больными.

Пауль Хартманн Продукция За долгий период своей истории компании удалось отработать в медицине, а затем перенести в сферу гигиены собственные технологии производства и разработать уникальные материалы. Лечение ран Первая помощь Лечебные повязки Потребности операционной Гигиена при недержании Уход за пациентом Медицинская косметика по уходу за кожей Диагностика Женская гигиена Косметическая продукция Более 3000 наименований!

Пауль Хартманн – международная медицинская компания, которая занимается разработкой, производством и продажей медицинской и гигиенической продукции. Пауль Хартманн выступает не только как производитель медицинской продукции, но и как специалист, который передает свой опыт российским медикам. Реализация опыта ухода за больными облегчает методику лечения в клиниках и экономит материальные средства. сегодня

Уход – это искусство Профессиональный уход за тяжелобольным пациентом – это, прежде всего максимально качественный уход. Искусство ухода заключается в том, чтобы ухаживать не за пациентом, с каким либо заболеванием, а за человеком, обладающим индивидуальными особенностями, характером, привычками, желаниями. Создание благоприятных условий для пациентов, деликатное и тактичное отношение, готовность оказать помощь в любую минуту, являются обязательными условиями качественного сестринского ухода.

Современные принципы ухода Независимость Безопасность Уважение чувства достоинства Конфиденциальность Инфекционная безопасность

14 основных потребностей Модель В. Хендерсон 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Нормально дышать Употреблять достаточное количество пищи и жидкости Выделять из организма продукты жизнедеятельности Двигаться и поддерживать нужное положение Спать Самостоятельно одеваться и раздеваться, выбирать одежду Поддерживать температуру тела в пределах нормы Соблюдать личную гигиену, заботится о внешнем виде Обеспечивать свою безопасность Поддерживать общение с другими людьми Отправлять религиозные обряды Заниматься любимой работой Отдыхать Удовлетворять любознательность, нормально развиваться

4. Двигаться и поддерживать нужное положение (14 основных потребностей Модель В. Хендерсон) • Здоровый человек, как правило, не испытывает трудностей при движении и изменении положения тела. • Изменение положения тела лежачего больного каждые 2 часа, включая ночное время, является обязательным условием для профилактики образования и развития пролежней.

• Осложнения ухода за больными Основным осложнением в уходе за лежачим больным в стационаре и на дому являются появление и развитие пролежней. По наличию или отсутствию у больного пролежней можно оценить качество ухода!!!

Пролежень • Пролежень ( лат. - decubare обозначает лежать) язва от давления, возникающая на определенных участках тела и при определенных условиях. Пролежень возникает в результате локальной недостаточности кровоснабжения (ишемии) и обусловленной этим смертью клеток ( некрозом). • В результате специальных исследований доказано, что непрерывное давление 70 мм рт. ст. в течение 2 часов вызывает необратимые изменения в тканях.

Пролежни: 4 стадии Международным Комитетом по политике здравоохранения и научным исследованиям (AHCPR) в 1992 году рекомендована достаточно простая и вместе с тем максимально приближенная к клинической практике классификация пролежней. 1 стадия 3 стадия 2 стадия 4 стадия

Места локализации пролежней Ушная раковина Затылок Лопатки Плечевой сустав Локти Локтевой сустав Тазобедренный сустав Крестец Седалищные бугры Коленный сустав Лодыжка Пятки Места соприкосновений

Приказ 17 апреля 2002 г. № 123 Выписка из приказа Внутренние факторы риска развития пролежней Обратимые Истощение или избыточная масса тела Ограниченная подвижность Анемия Недостаточное употребление белка, витамина С Гипотензия Недержание мочи или кала Неврологические расстройства Нарушение периферического кровообращения Истонченная кожа Беспокойство Спутанное сознание Кома Необратимые Старческий возраст

Приказ 17 апреля 2002 г. № 123 Выписка из приказа Внешние факторы риска развития пролежней • Необратимые • Обширное хирургическое вмешательство более 2 -х часов • Обратимые • • Плохой гигиенический уход Складки на постельном и нательном белье Поручни кровати Средства фиксации пациента Травмы позвоночника, костей таза, органов брюшной полости Применение цитостатиков Неправильная техника перемещения пациента

Шкала Norton • • • Наиболее важным в профилактике образования пролежней является выявление риска развития этого осложнения. С этой целью предложено много оценочных шкал, к числу которых относятся: шкала Norton (1962); шкала Waterlow (1985); шкала Braden (1987); шкала Medley (1991) и другие. Шкала Norton благодаря простоте и быстроте оценки степени риска повсеместно стала наиболее популярной среди медсестринского персонала.

Шкала Norton Готовность к общению Полная – 4 Неполная – 3 Частичная - 2 Нет -1 Возраст Меньше 10 лет – 4 Меньше 30 лет - 3 Меньше 60 лет -2 Больше 60 лет - 1 Состояние кожи Здоровая кожа – 4 Шелушащаяся -3 Влажная -2 Аллергия, трещины -1 Сопутствующ ие Нет -4 заболевания Диабет, Анемия – 3 Рассеянный склероз – 2 Кома. Паралич -1 Физическое состояние Хорошее -4 Удовлетворительно е-3 Плохое -2 Очень плохое- 1 Душевное состояние Ясное – 4 Безучастное – 3 Спутанное сознание -2 Ступор - 1 Активность Ходит без помощи -4 Ходит с помощью – 3 инвалидное кресло - 2 Лежачий больной -1 Подвижность Полная -4 Немного ограниченная -3 Значительно ограничена – 2 Отсутствует -1 Недержание Нет - 4 Иногда-3 Моча -2 Моча и кал -1 25 баллов и ниже – риск развития пролежней

Осмотр кожных покровов Осмотрите и ощупайте кожу Изменение цвета Цианоз, покраснение, побледнение Трещины, пятна Теоретическое обоснование Старение кожи влияет на состояние защитного барьера, снижает восприятие боли, свойства иммунной системы, замедляет процесс заживления раны Сухая кожа больше подвержена травматизации Трещины способствуют проникновению микроорганизмов вглубь тканей

Приказ 17 апреля 2002 г. № 123 Выписка из приказа • Неадекватные противопролежневые мероприятия приводят к значительному возрастанию прямых медицинских затрат, связанных с последующим лечением образовавшихся пролежней и их инфекции. Увеличивается продолжительность госпитализации пациента, появляется потребность в адекватных перевязочных и лекарственных средствах. • Адекватная профилактика пролежней позволяет предупредить их развитие у пациентов группы риска более, чем в 80 % случаев.

травматология ортопедия онкология хронические раны флебология терапия раневые осложнения Сфера применения современных перевязочных материалов хирургия комбустиология сосудистая хирургия осложнения ухода амбулаторная помощь

Современные требования к раневым повязкам • Создание и поддержание влажной среды на раневой поверхности; • Удаление избыточного экссудата; • Обеспечение должного газо- и парообмена; • Профилактика вторичного инфицирования; • Защита раны от загрязнения макрочастицами; • Поддержание постоянства раневой среды; • Защита раневой поверхности от механического и химического раздражения; • Атравматичность (низкая адгезия к раневой поверхности).

Особенности течения раневого процесса в хронических ранах • Снижение функциональной активности полиморфноядерных лейкоцитов (PMN) – в частности адгезии к эндотелию и хемотаксиса • Нарушение эффективного фагоцитоза и внутриклеточного киллинга у PMN • Затруднение макрофагально-фибробластических контактов • Нарушение ангиогенеза • Снижение синтеза коллагена фибробластами

Принципы лечения ран А. В. Вишневский (1915 год) - активный дренаж - раннее очищение – хирургическая обработка - профилактика вторичного кровотечения редкая смена повязки Paul Hartmann (наши дни) - активный дренаж - влажная среда - активное очищение во влажной среде - гемостаз и профилактика вторичного кровотечения - смена повязки от 24 часов (Тендер. Вет) до 7 суток (Гидросорб)

ВЛАЖНОЕ ЗАЖИВЛЕНИЕ (moist wound healing) Преимущество данного вида заживления ран связано с созданием оптимальной физиологической среды в ране, способствующей повышению функциональной активности макрофагов и пролиферации фибробластов

Влияние влажной среды на раневой процесс • Уменьшение воспалительных изменений • Активизация макрофагальной реакции (обострение течения раневого процесса в хронических ранах) • Восстановление нарушенных межклеточных взаимодействий • Стимуляция ангиогенеза • Ускорение пролиферации и дифференцировки фибробластов • Усиление синтеза и секреции коллагена, процессов фибриллогенеза • Оптимизация созревания и ремоделирования грануляционной ткани • Стимуляция эпителизации за счет облегчения миграции эпителиоцитов

Преимущества повязок, предлагаемых «Пауль Хартманн» • Хорошая сочетаемость с активной хирургической тактикой, средствами антисептики и между собой • Возможность последовательного использования • Профилактика вторичного инфицирования • Надежная защита раны от загрязнения • Высокая атравматичность • Возможность подбора повязки по форме и размеру • Надежность в применении

Фазы раневого процесса Клиника А. В. Вишневского I фаза – Воспаления а) сосудистая фаза б) очищение II фаза – Грануляции (регенерации) III фаза Эпителизации (реорганизации рубца)

Интернациональные цветовые коды черный = некроз зеленый = инфекция желтый = фибрин красный = грануляция розовый = эпителизация Почему: § Невозможно точно соотнести все повязки с трехфазной моделью § Трехфазная модель больше подходит для медикаментозной терапии § Многообразие клинических проявлений раневой инфекции § Необходима система, которая позволит быстро ориентироваться в существующем разнообразии повязок § Тем не менее трехфазная модель остается, как инструмент при выборе повязки для лечения острых и послеоперационных ран

Как подобрать повязку для лечения пролежня? Пролежень стадия I - стадия III - стадия IV ситуация некроз есть/нет Инфекция есть/нет Поверхностный или глубокий фибрин есть/нет грануляция Экссудат ++ / + Чувствительность кожи норм. /чувств. Рекомендация повязки эпителизация

Как подобрать повязку для лечения пролежня? грануляция некроз инфекция эпителизация рост сосудов экссудация рост эпителия фибрин Поверхностные Э к с с у д а ц и я ++ Нормальная кожа Tender. Wet Atrauman Ag Perma. Foam Sorbalgon Нормальная кожа Perma. Foam comfort Чувствительная кожа Perma. Foam Нормальная кожа Hydrocoll Hydrofilm Hydrosorb comfort Чувствительная кожа Hydrosorb Экссудация+ Tender. Wet 24 Atrauman Ag Hydrosorb gel Нормальная кожа Tender. Wet 24 Hydrocoll Чувствительная кожа Hydrosorb Atrauman Ag использовать в комбинации с абсорбирующей повязкой Perma. Foam при инфекции использовать в комбинации с Atrauman Ag

Как подобрать повязку для лечения пролежня? грануляция экссудация некроз инфекция эпителизация фибрин Глубокие Э к с с у д а ц и я ++ Hydrosorb Atrauman Ag gel Perma. Foam Tender. Wet cavity active cavity Sorbalgon, Sorbalgon T Perma. Foam cavity Sorbalgon T Hydrocoll Hydrofilm Hydrosorb comfort Чувствительная кожа Hydrosorb Экссудация+ Tender. Wet 24 Atrauman Ag Нормальная кожа Hydrosorb gel Tender. Wet active cavity

Повязки, применяющиеся в фазу воспаления

Тендер. Вет

Влажная терапия - Тендер. Вет абсорбция/промывание – полиакрилат Внешний слой - полипропилен 2 слоя целлюлозы Ø Перед наложением сухую повязку следует увлажнить раствором Ø Рингера или 0, 9% раствором Na. Cl в количестве, указанном на упаковке Ø Смена повязки каждые 24 часа

Активизация (увлажнение) сухой повязки Tender. Wet раствором Рингера Повязка Tender. Wet active поставляется готовой к использованию!

Применение повязок Тендер. Вет Атравматическое очищение и активная деконтаминация длительнонезаживающих ран и пролежней

Как работает Tender. Wet

Тендер. Вет Показания: • Инфицированные в том числе некротические пролежни с умеренным и обильным отделяемым; • Остаточный некроз после хирургической обработки пролежня; • Инфицированные, в том числе некротические пролежни с полостями; • Возможны и желательны комбинации со вторичными буферными повязками Противопоказания: - Угроза кровотечения; - Выраженный болевой синдром; - Критическая ишемия (для конечностей)

Сочетание с хирургической обработкой

Сорбалгон

Сорбалгон Атравматическая повязка с дополнительными гемостатическими свойствами, состоящая из волокон кальция - альгината, трансформирующаяся в аморфный неадгезивный гидрофильный гель

Как работает Сорбалгон

Сорбалгон Показания: • Инфицированные и неинфицированные открытые пролежни с умеренным и обильным отделяемым; • Пролежни с полостями; • Возможны комбинации с гидроколлоидными окклюзирующими повязками Противопоказания: сухие пролежни, некротический струп

Пемафом Новая губчатая повязка

Структура повязки Perma. Foam Полупроницаемый губчатый слой с замкнутыми порами Гидрофильная полиуретановая матрица с открытыми порами Градиент пор

Дренирующие свойства губчатых материалов Процесс проникновения жидкости в полое тело осуществляется по законам капиллярности. Капиллярное давление (Рк), являющееся движущей силой поднятия жидкости, определяется по уравнению Журена: (Рк) = 2 jж. Cos /r jж – поверхностное натяжение жидкости, - угол смачивания, r - радиус капилляра

Принцип работы повязки Perma. Foam Вертикальная абсорбция Разбухание гидрофильного матрикса Капиллярный эффект Жидкость поглощается порами

Принцип работы повязки Perma. Foam

Применение повязки Пемафом Разрез повязки, идущий от угла до середины, позволяет сформировать чашеобразную форму при перевязке пролежней, расположенных в пяточной области и на наружной поверхности суставов конечностей.

Фаза очищения Фаза грануляции, с высоким уровнем экссудации

Противопоказания Клинически инфицированные раны, включая грибковые инфекции Обнаженные мышцы, сухожилия и кости сухой некроз, черный струп

Атрауман Ag Серебросодержащая мазевая повязка с антисептическими свойствами

Структура повязки Атрауман Ag • • Сетка покрыта серебром, которое связано с несущим материалом химическим способом • Caprylic/Capric/St earic Triglyceride; Bis-Diglyceryl Polyacryladipate-2 и Macrogol 2000 Несущий материал – гидрофобная полиамидная сетка. Сетка пропитана гидрофильной мазью из триглицеридов. • Atrauman Ag характеризуется высокой воздухо- и паропроницаемостью

Механизм действия • • Металлическое серебро не обладает антибактериальным действием В водной или влажной среде положительно заряженные ионы серебра (Ag+) начинают освобождаться. Количество выделяющихся ионов серебра зависит от состава основы повязки, состава и температуры раствора. Высокие концентрации ионов серебра обладают токсическим действием на клетки

Механизм действия Атрауман Ag 1. 2. 3. 4. Как только Atrauman Ag вступает в контакт с секретом раны ионы серебра начинают выделяться. Антисептический эффект наступает при контакте ионов серебра с бактериями. Количество выделяемых ионов серебра относительно невелико Экссудат впитывается абсорбирующей повязкой.

Атрауман Ag– антимикробное Ag действие • Стандартизированный метод ( ASTM 2180) с раствором Рингера и с различными микроорганизмами. Результат оценивался через 24 часа. • Atrauman Ag эффекивен против грам + и грам – микроорганизмов и MRSA (methicillin resistant staphylococcus aureus). Atrauman Ag эффективен против MRSA! • Atrauman Ag частично активен против грибов. Более чем 90% Candida albicans погибли через 24 часа • Повязка с серебром не может заменить лечение антибиотиками!

Применение Атрауман Ag Показания: • Пролежни с высоким риском развития инфекции • Инфицированные пролежни с фибрином • Профилактика вторичного инфицирования ран у пациентов с ослабленной иммунной системой Противопоказания: • Пролежни с обильной экссудацией • Некротические пролежни • Чувствительность к компонентам мазевой основы

Повязки фазы грануляции и эпителизации Пемафом Гидроколл Гидросорб

Гидроколл

Гидроколл Неадгезивная самофиксирующаяся сорбирующая гидроколлоидная повязка с полупроницаемым, препятствующим проникновению микроорганизмов, верхним слоем, активно стимулирующая грануляцию

Гидроколл Гидрофобная липкая матрица (полиуретановая полупроницаемая мембрана) Эластомер Гидрофильные гранулы

Контакт повязки с раневой поверхностью (самофиксация и низкая адгезия) Насыщение коллоидов (влажная и умеренно гипоксическая среда, стимуляция и защита грануляций) Безболезненное и щадящее грануляции удаление

Гидроколл- применение Лечение чистых неинфицированных хронических и длительнонезаживающих поверхностных и плоскостных ран (пролежней) во влажной среде

Гидроколл Показания: • Плоскостные раны во второй фазе раневого процесса со слабой тенденцией к заживлению и умеренным отделяемым; • Кратерообразные раны (необходима комбинация с Сорбалгоном!); • Эпидермальные и донорские раны Противопоказания: • Оголенные кости, мышцы, сухожилия, клинически инфицированные раны, гнойные фистулы, специфическая инфекция, глубокие микозы, ожоги 3 Б - 4 степени.

Гидросорб

Гидросорб Неадгезивная прозрачная сорбционная гидроактивная повязка с наружным полупроницаемым слоем, активно стимулирующая эпителизацию

Прозрачная полиуретановая мембрана Сохраняющий форму трехмерный сорбирующий гель

Гидросорб • длительное поддержание влажной среды • низкая адгезия – атравматичность • прозрачность • стимуляция ангиогенеза, грануляции и эпителизации • II – III фазы раневого процесса • профилактика вторичной инфекции • может длительно находиться на ране – до 7 суток уверенного применения (экономичность)

Гидросорб Показания: • Для долечивания плоскостных гранулирующих и эпидермальных ран во влажной среде • Регидратация и отторжение сухого некротического струпа Противопоказания: • Клинически инфицированные пролежни • Влажный некроз, фибрин • Открытые кости и сухожилия, специфическая инфекция, глубокие микозы

Бранолинд Н

Бранолинд Н Атравматичная мазевая повязка на основе перуанского бальзама с антисептическими свойствами, активно стимулирующая регенерацию, изготовленная из крупноячеистой воздухо- и секретопроницаемой хлопчатобумажной ткани

Бранолинд Н Показания: • Хронические плоскостные раны (пролежни) в любую фазу раневого процесса (возможна комбинация с осмотически активными мазями!) • Пролежни с болевым синдромом • Временное раневое покрытие после диагностического осмотра Противопоказания: • Чувствительность к перуанскому бальзаму • Обширные некрозы тканей

Сорбционные повязки и средства фиксации Омнификс Цетувит Е

Цетувит Е

Цетувит Е Атравматичная сорбционная повязка из четырех слоев: 1. неприклеивающийся двухслойный нетканый материал 2. сорбционная прокладка из распушенной целлюлозы 3. тончайшая бумажная прокладка для распределения отделяемого раны 4. влагоотталкивающее целлюлозное покрытие на наружной стороне повязки для защиты от загрязнений

Омнификс

Омнификс • • • Фиксирующий пластырь из белого нетканного материала Гипоаллергенный Воздухопроницаем Не вызывает мацерации кожи Применяется для сплошной фиксации раневых повязок, зондов и канюль

Основные клинические преимущества интерактивных повязок 1. Ускоряют заживление ран за счет сокращения всех фаз раневого процесса при консервативном лечении; 2. Снижают объем и травматичность оперативных вмешательств; 3. Уменьшают количество повторных санирующих операций; 4. Осуществляют профилактику вторичной инфекции; 5. Облегчают работу мед. персонала; 6. Применимы в амбулаторной практике;

Спасибо за внимание!