Российский Государственный Медицинский Университет кафедра травматологии и ортопедии

Российский Государственный Медицинский Университет кафедра травматологии и ортопедии Тактика лечения переломов проксимального отдела плечевой кости Выполнил: студенты 6 курса 607 гр Папиашвили Л. Д. , Безверхий С. В. Научный рук-ль: Тамазян Вартан Олегович.

l Переломы проксимального отдела плечевой кости составляют примерно 38% всех переломов и являются одними из наиболее частых повреждений скелета. l Повреждения в проксимальном отделе плечевой кости наблюдаются в 32 -65% случаев от всех повреждений плечевой кости

Что приводит к переломам плеча… l l Дорожно-транспортные происшествия При отсутствии адекватной по силе травмы необходимо рассматривать вероятность патологического перелома и проверить исследования на предмет выявления опухоли Повреждения при травме средней тяжести может вызвать подозрения о наличии остеопороза Анамнестическое отрицание травмы при переломевывихе плеча предполагает возможность у больного эпилептических проявлений

l У молодых пациентов повреждения происходят, как правило, в результате высокоэнергетичной травмы и представлены чаще многофрагментарными переломами. l У пожилых они возникают в результате непрямой травмы при незначительном воздействии внешних сил на фоне имеющегося остеопороза. l 75% переломов проксимального отдела плечевой кости возникают у пациентов в возрасте старше 60 лет, при этом у женщин они встречаются в 2 -3 раза чаще, чем у

Анатомические предпосылки

Классификация В настоящее время наиболее часто используются три классификации переломов проксимального отдела плечевой кости: 1. 2. 3. Классификация по Neer Классификация AO/ASIF Классификация по Codman

Принципы классификации АО (ассоциации остеосинтеза) l l l Существуют три типа: A, B, C Каждый тип разделен на три группы: A 1, A 2, A 3, B 1, B 2, B 3, C 1, C 2, C 3 Каждая группа подразделяется на три подгруппы

Классификация АО (ассоциация остеосинтеза) А – внесуставные монофокальные переломы l l l А 1 - внесуставной монофокальный перелом большого бугорка А 2 - внесуставной монофокальный вколоченный перелом метафиза А 3 - внесуставной монофокальный невколоченный перелом

Классификация АО (ассоциация остеосинтеза) В – внесуставные бифокальные переломы l В 1 - внесуставной бифокальный вколоченный перелом большого бугорка l В 2 - внесуставной бифокальный невколоченный перелом l В 3 - внесуставной бифокальный перелом со смещением суставной поверхности

Классификация АО (ассоциация остеосинтеза) С – внутрисуставные переломы l С 1 - внутрисуставной перелом с незначительным смещением l С 2 – внутрисуставной вколоченный перелом с заметным смещением l С 3 – внутрисуставной перелом со смещением

Классификация CODMAN l Codman предложил, что важное значение имеет количество и тип фрагментов каждого отдельно взятого перелома

Классификация NEER l Neer and Brien учли количество образовавшихся фрагментов и степень их смещения (более 1 см при линейных смещениях и 45 градусов при угловых смещениях)

Методы исследования Основные: l обследование больного начинают с осмотра, пальпации l рентгенография l Компьютерная томография

Методы исследования Дополнительные: l Ангиография l электромиография l ультразвуковая радионуклидная диагностика

Клиническая картина Боль l Укорочение или изменение подвижности плечевой кости l Плечо находится в неестественном положении, чаще всего приведена к туловищу l Вынужденное положение плеча, приведенное к туловищу l

Рентгенологическое исследование l Необходимо выполнить снимки в двух проекциях, перпендикулярных другу, при этом линия плечевого сустава должна быть полностью открыта, и головка плечевой кости не должна перекрывать гленоидальную впадину.

Лечение l Оперативное l Консервативное

Лечение Консервативное l Гипсовая иммобилизация l Ортезные повязки l Функциональный метод Оперативное l Интрамедулярный остеосинтез l Экстрамедулярный остеосинтез l Эндопротезирование

Консервативное лечение… Применяется при переломах без смещения или при вколоченных переломах По классификации Neer – это двух- или трехфрагментарные переломы с углом наклона суставного фрагмента не более 45° или смещении фрагментов до 1 см. По классификации AO/ASIF – это А 1, А 2, В 1, С 1.

Гипсовая иммобилизация Среди множества вариантов гипсовых повязок нами используется задняя гипсовая лонгета, которая накладывается на 3 -5 дней – срок достаточный для купирования болевого синдрома. В дальнейшем задняя гипсовая лонгета меняется на ортезную повязку.

требования к гипсовой повязке l l Достаточная надежность фиксации Доступность зоны плечевого сустава для обзора и плечевых манипуляций Хорошая переносимость для больных Простота наложения

Показания к применению гипсовой повязки Консервативное лечение травматических вывихов плеча l Консервативное лечение переломов проксимального отдела плеча l

ПАЦИЕНТКА 70 лет Перелом хирургической шейки по типу А 2. 3 (двухфрагментарный)

ПАЦИЕНТКА 70 лет После репозиции и наложения задней гипсовой повязки

ПАЦИЕНТ 31 год Перелом хирургической шейки и большого бугорка по типу В 1. 1 (трехфрагментарный)

ПАЦИЕНТ 31 год После репозиции и наложения задней гипсовой повязки

ортезные повязки В настоящее время появилось множество фирм выпускающих ортезные повязки, которые можно использовать для консервативного лечения. Преимущества: l l существенно легче, чем гипсовые повязки обеспечивают надежную фиксацию эстетично выглядят гигиеничны

ПАЦИЕНТКА 56 лет Перелом хирургической шейки и большого бугорка по типу В 1. 2 (трехфрагментарный)

ПАЦИЕНТКА 70 лет Перелом хирургической шейки по типу А 2. 2 (двухфрагментарный

ПАЦИЕНТКА 48 лет Перелом хирургической шейки по типу А 2. 3 (двухфрагментарный)

Функциональный метод Через 2 недели при отсутствии вторичных смещений на рентген-контроле возможно начало качательных движений, выполняемых маятникообразно при наклоне туловища кпереди. Целью метода является достижение к моменту костного сращения, достаточной пассивной подвижности в плечевом суставе.

Оперативное лечение Остеосинтез пластинами l Экстрамедулярная фиксация спицами l Интрамедулярное введение спиц l Интрамедуллярный остеосинтез l эндопротезирование l Остеосинтез аппаратом внешней фиксации l

Хирургические доступы Дельтовидногрудной доступ Доступ с рассечением дельтовидной мышцы (transdeltoid split approach

Оперативное лечение Для интрамедулярного остеосинтеза используется фиксатор PHN (штифт для проксимального отдела плеча). Показанием являются переломы А 3, В 2 (двух- и трехфрагментарные со смещением).

Пациент 22 лет Выполнен остеосинтез PHN Перелом хирургической шейки по типу А 3. 2 (двухфрагментарный)

Пациентка 27 лет Выполнен остеосинтез PHN Перелом хирургической шейки по типу А 3. 2 (двухфрагментарный)

Пациентка 46 лет Выполнен остеосинтез PHN Перелом хирургической шейки и большого бугорка по типу В 2. 3 (трехфрагментарный)

Для экстрамедулярного остеосинтеза используется пластины с угловой стабильностью: - LPHP - Numelock Показанием являются переломы А 3, В 2, В 3, С 2, С 3 (двух-, трех- и четырехфрагментарные со смещением).

Остеосинтез пластинами 1) При двух или трехфрагментарных переломах проксимального отдела плеча с хорошим качеством кости, обычно у молодых или очень активных пациентов, целью лечения должна стать анатомическая реконструкция поврежденного отдела для достижения максимально возможной функции. 2) Поскольку данные переломы являются внутрисуставными, хирург должен обеспечить жесткую фиксацию, чтобы избежать вторичного смещения отломков. Для достижения оптимальной репозиции применяется открытая методика с использованием доступа с рассечением дельтовидной мышцы

Остеосинтез пластинами 3) Большой и/или малый бугорок также репонируются и аккуратно фиксируются с использованием смоделированной Тобразной пластины (3, 5 и 4, 5 мм), с тем чтобы не повредить длинную головку двуглавой мышцы.

Пациентка 47 лет Выполнен остеосинтез LPHP Перелом хирургической шейки по типу А 3. 2 (двухфрагментарный)

Пациентка 55 лет Выполнен остеосинтез LPHP Перелом хирургической шейки по типу А 3. 2 (двухфрагментарный)

Пациент 21 года Выполнен остеосинтез Numelock Перелом хирургической шейки и большого бугорка по типу В 3. 3 (трехфрагментарный)

Пациент 45 лет Выполнен остеосинтез Numelock Перелом хирургической шейки по типу А 3. 3 (двухфрагментарный)

эндопротезирование Показано в тех случаях, когда сохранение настоящей головки плечевой кости невозможно или бессмысленно. Это бывает при раздробленных переломах головки плечевой кости и при импрессионных переломах, вовлекших более 40% головки. Переломы по типу В 3, С 2, С 3 (трех- и четырехфрагментарные со смещением, переломо-вывихи).

эндопротезирование l l Головной конец стола должен быть приподнят. Уберите стандартный подголовник с операционного стола и замените его подголовником Mc. Connell , который дает возможность свободного доступа к передним отделам плечевого сустава. Расположите пациента таким образом, чтобы необходимый плечевой сустав выступал за верхний угол и край операционного стола.

Пациентка 74 лет Перелом хирургической шейки и большого бугорка с вывихом головки по типу С 3. 3 (трехфрагментарный)

Пациентка 46 лет Перелом хирургической шейки, большого и малого бугорков с вывихом головки по типу С 3. 3 (четырехфрагментарный)

осложнения Контрактура плечевого суставазамороженное плечо l Стойкий болевой синдром l Инфекция в послеоперационном периоде l Несостоятельная фиксация l Остеонекроз l Разрыв ротаторной манжеты l

реабилитация