Российский Государственный Медицинский Университет Кафедра клинической

Российский Государственный Медицинский Университет Кафедра клинической и экспериментальной хирургии МБФ

Общие вопросы острой хирургической инфекции

Под хирургической инфекцией следует понимать инфекционно-воспалительный процесс, развивающийся первично либо как осложнение травм или послеоперационного периода, при котором хирургическое вмешательство имеет решающее лечебное значение

КЛАССИФИКАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ I. По структуре патологии 1. Инфекционные хирургические болезни 2. Инфекционные осложнения хирургических болезней 3. Послеоперационные инфекционные осложнения 4. Инфекционные осложнения закрытых и открытых травм

II. По локализации: 1. поражение кожи и подкожной клетчатки 2. поражение покровов черепа, мозга и его оболочек 3. поражение шеи 4. поражение грудной клетки, плевральной полости, легких 5. поражение средостения (медиастинит) 6. поражение брюшины и органов брюшной полости 7. поражение органов таза 8. поражение костей и суставов

III. По клиническому течению: 1. общая острая хроническая 2. местная IV. По этиологическому фактору: 1. По количественному составу а) моноинфекция б) смешанная

2. По качественному составу а) стафилококковая инфекция б) стрептококковая инфекция в) пневмококковая инфекция г) колибациллярная инфекция д) гонококковая инфекция е) анаэробная неспорообразующая ж) клостридиальная анаэробная з) смешанная инфекция и) другие.

V. По источнику возникновения 1. Эндогенная – инфекционно-воспалительный процесс вызван м/о, в норме колонизирующими различные ткани и органы пациента. 2. Экзогенная – инфекционно-воспалительный процесс вызван м/о, попавшими в макроорганизм из вне. а) домашняя (внегоспитальная) – экзогенный инфекционно-воспалительный процесс, возникший у пациента вне стационара. б) госпитальная (внутрибольничная, нозокомиальная) – экзогенная хирургическая инфекция, вызванная госпитальными штаммами микробов, возникает у больных, находящихся в стационаре более 48 часов.

Классификация оперативных вмешательств с учетом степени риска микробной контаминации раны во время их выполнения I. Bruun J. (1970) 1. Чистые 2. Потенциально чистые 3. Зараженные II. В. И. Корепанов, Е. И. Брехов (1984) 1. чистые – полый орган не вскрывается 2. потенциально-контаминированные – содержимое полого органа не поступает в рану 3. контаминированные – содержимое полого органа в умеренном количестве поступает в рану 4. инфицированные – все оперативные пособия по поводу перфорации полых органов, абсцессов брюшной полости, перитонита и др.

III. Altmeier W. (1976), Emerson A. (1980) 1. Чистые – вероятность нагноения 2 -2, 5% (плановые грыжесечения, флебэктомия, опухоли мягких тканей) 2. Условно –чистые – вероятность нагноения 7, 7 - 10% (плановая холецистэктомия, ущемленные грыжи с малыми сроками) 3. Загрязненные – вероятность нагноения 20 - 21, 4% (острый флегмонозный холецистит, аппендицит с местным перитонитом) 4. Грязные – вероятность нагноения до 40% (распространенный перитонит, абсцесс брюшной полости)

При развитии любой острой хирургической инфекции можно выделить характерные признаки: - Повреждение - Воспаление - Развитие инфекции

I. Повреждение Некроз тканей а) при первичной хирургической инфекции – возникает в результате поражения тканей бактериальными ферментами и токсинами б) при вторичной хирургической инфекции – первично возникает в результате действия механических и физических факторов.

II. Воспаление 1. Отек 2. Гиперемия 3. Боль 4. Температура 5. Нарушение функции

III. Развитие инфекции Вероятность развития инфекции зависит от: 1. Степени повреждения тканей; 2. Количества и вирулентности микроорганизмов; 3. Исходного состояния макроорганизма.

Факторы развития хирургической инфекции • Микробные этиологические факторы • Немикробные этиологические факторы

Микробные этиологические факторы микроорганизмы Аэробные Анаэробные Грамположительные Грамотрицательные

Аэробные микроорганизмы Грамотрицательные Грамположительные Enterobacteriaceae Неферментирующие 1. Streptococcus spp Esherichia Pseudomonas spp 2. Saphylococcus spp Citrobacter Moraxella spp Klebsiella Acinetobacter Enterobacter Serracia Proteus spp Providencia

Анаэробные микроорганизмы Неспорообразующие Спорообразующие Грамположительные Грамотрицательные Cl. Perfringens Peptococcus spp Bacteroides spp Cl. Aedematiens Peptostreptococcus spp Fusobacterium spp Cl. Septicus Propionibacterium spp Cl. Histoliticus Eubacterium spp Cl. Tetani

Характеристика микроорганизмов – возбудителей острой хирургической инфекции Патогенность - способность м/о вызывать развитие ОХИ. Выделяют: патогенные и условно-патогенные бактерии. Вирулентность – степень патогенности. Метаболическая активность – продуцирование бактериями активных веществ (экзотоксины, ферменты). Инвазивность – способность м/о преодолевать защитные барьеры и диссеминировать в макроорганизме.

Чувствительность и резистентность бактерий Чувствительные – рост возбудителя прекращается при терапевтических концентрациях а/б средств. Умеренно чувствительные – для угнетения роста м/о требуются максимальные дозы а/б препарата. Устойчивые (резистентные) – бактериологический эффект не достигается даже при использовании максимальной дозы а/б препарата. Зависимые – отмечается ускорение роста м/о при использовании терапевтических концентраций а/б средств

Эндогенная контаминация Под эндогенной контаминацией подразумевают контактное проникновение микрофлоры из брюшной полости в операционную рану.

Экзогенная контаминация источники 1. Бактерионосительство среди больных и медперсонала 2. Микробная загрязненность рук хирурга 3. Микробная загрязненность операционного поля 4. Микробная загрязненность инструментов, шовного и перевязочного материала 5. Микробная загрязненность воздуха операционных залов, палат и перевязочных.

Экзогенный путь контаминации делится на: I. Контактный 1. Прямой (непосредственно руками) а) прямой контакт рук медперсонала с операционной раной. б) попадание м/о в рану с поверхности кожи. 2. Непрямой (нестерильные материалы, инструменты) II. Аэрогенный (воздушно-капельный) 1. бактерионосители из числа медперсонала 2. с током воздуха 3. живые и неживые частицы III. Имплантационный

Бактериологические методы • Фазово-контрастная микроскопия • Метод стандартной платиновой петли • Метод диффузии в агар • Метод последовательных серийных разведений в жидкой питательной среде • ТТХ-тест • Турбидиметрический метод

Соответствие бактериальной обсемененности биологической жидкости и количества микробных тел в полях зрения при фазово-контрастной микроскопии Степень Количество микробных тел обсемененности В 1 поле зрения В 10 полях зрения 10 *5 - 1 -3 10* 6 0 -3 9 -16 10* 7 13 -19 130 -180 10* 8 120 -190 Несчетное кол-во

Принципиальная схема методики стандартной платиновой петли А III II

Немикробные этиологические фактоы развития острой хирургической инфекции I. Общие – к ним относятся факторы, связанные с состоянием макроорганизма: a) Возраст (снижение защитных сил макроорганизма и развитие вторичных иммунодефицитов) b) Сопутствующие заболевания и состояния (сахарный диабет, новообразования, кахексия, хронические инфекционно-воспалительные процессы) c) Прием лекарственных препаратов (гормонотерапия, иммунодепрессанты, массивная антибиотикотерапия)

II. Местные – воздействуют непосредственно на ткани и связаны с оперативным вмешательством: Техника выполнения оперативного пособия 1. неаккуратный разрез 2. ущемление тканей 3. травма краев раны инструментами, бельем 4. частая электрокоагуляция и электрохирургия 5. наложение большого количества лигатур и швов 6. использование нерассасывающегося материала

Большое значение в снижении ОХИ имеет: 1. Эффективный гемостаз 2. Поддержание достаточного кровоснабжения тканей 3. Облитерация «мертвого» пространства 4. Использование монофиламентного шовного материала 5. Сшивание операционных ран без натяжения

III. Увеличивают риск развития ОХИ: 1. Плохое соприкосновение и сопоставление краев раны и сшиваемых тканей 2. Неудовлетворительное наложение и закрепление швов

IV. Ожирение Риск возникновения послеоперационных инфекций обусловлен: 1. Низкая васкуляризация жировой ткани; 2. Высокая восприимчивость жировой ткани к бактериальным агентам; 3. Избыточное количество жировой ткани способствует увеличению времени проведения вмешательства и выраженной травматизации тканей раны; 4. Ожирение не позволяет выполнить достаточную пластику «мертвого» пространства раны.

V. Неблагоприятными факторами воздействия на операционные ткани являются: Длительность проведения хирургического вмешательства за счет • Интенсивного повреждения тканей • Высыхание тканей • Длительная ретракция тканей • Ухудшение техники выполнения оперативного пособия (большая утомляемость хирургов)

Общие принципы лечения острой хирургической инфекции Основные показания к оперативному лечению: 1. Переход воспалительного процесса в гнойную фазу; 2. Опасность перехода локализованного гнойного воспаления в сепсис; 3. Неэффективность консервативной терапии.

При проведении а/б терапии необходимо: необходимо 1. Учитывать локализацию и пути распространения микрофлоры; 2. Назначать антибиотик только с учетом данных а/б-грамм (лучший вариант) или предполагаемой чувствительности возбудителя инфекции (худший вариант); 3. Учитывать токсическое влияние а/б; 4. Назначать высокие дозы а/б и применять непрерывным курсом в течение времени, необходимого для лечения хирургической инфекции; 5. Учитывать побочные действия; 6. Постоянно коррегировать отклонения биологических констант больного; 7. Учитывать, что без выполнения адекватного оперативного пособия у больных с ГВЗ проведения а/б-терапии не позволяет добиться прерывания инфекционно- воспалительного процесса.

Антибиотики, используемые для местной терапии должны: 1. Не оказывать повреждающего действия на ткани; 2. Обладать способностью к диффузии; 3. Не инактивироваться гноем и кровью; 4. Не вызывать аллергии; 5. Не нарушать пролиферацию соединительной ткани; 6. Не вызывать воспаления и отеков.