РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ № 2 Язвенный пилоро-дуоденальный стеноз Москва, 2008 г.

Пилородуоденальный стеноз симптомокомплекс развивающийся в результате рубцовых, воспалительных или рубцово-воспалительных изменений вызывающих сужение выхода из желудка.

АНАТОМИЯ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ

Патофизиология язвенного пилоробульбарного стеноза Сужение привратника (рубцовая деформация, воспалительный инфильтрат) компенсаторное увеличение двигательной функции желудка утрата компенсаторных возможностей мышц желудка прогрессирующее нарушение эвакуации дегидратация снижение оцк потеря ионов Na K Cl гиперальдостеронизм нарушение белк. углев. жиров. обмена гипокалемический алкалоз снижение АД клубочковой фильтрации ОССН о. почечн. недостат о. печеночн. недост

Клиническая классификация стенозов Компенсированный • Начальные признаки стеноза • Проба с зондированием (+) Субкомпенсированный • • Яркая клиника стеноза Нарушение водно-электролитного обмена Проба с зондированием (++) Потеря массы тела Декомпенсированный • • Рвота редко Общее состояние тяжелое Исхудание, обезвоживание, судороги Проба с зондированием (+++)

План обследования больных с пилоробульбарным стенозом 1. Аспирационная проба 2. Лабораторное исследование 3. Rg исследование желудка 4. Эзофагогастродуоденоскопия 5. Иономанометрия 6. УЗИ(признаки нарушения желудочного опорожнения) 7. Исследование секреторной функции желудка 8. Выявление H. pylori 9. Эндосонография 10. Морфологическое исследование

Инструментальные методы Метод Компенсированный Субкомпенсированный Декомпенсированный Rg-исслед. желудка -желудок не увеличен -перистальтика усилена -сужение пилиробульбарного канала -задержка эвакуации 6 -12 часов -желудок расширен -натощак содержит жидкость -перистальтика ослаблена -сужение пилор. канала -задержка эвакуации 1224 часа -желудок расширен -натощак большое количество жидкости -перистальтика резко ослаблена -задержка эвакуации более 24 часов ЭГДС Деформация и умеренное сужение пилоробульбарного канала Желудок растянут. Желудок резко увеличен. Пилоробульбарный Атрофия слизистой канал значительно сужен желудка. Резкое сужение пилоробульбарного канала Исследова ние моторной функции желудка -тонус желудка повышен -сокращение антрального отдела усилены -замедление ритма голодных сокращений -после пищевой нагрузки редкие сокращения в период начальной эвакуации -тонус желудка незначительно повышен -натощак и после нагрузки редкие сокращения -выраженная задержка начальной эвакуации -тонус желудка резко снижен -базальный тонус равен пластическому -длительная задержка начальной эвакуации

Rg-исследование желудка

Рентгенография Субкомпенсированный стеноз (через 6 часов) Декомпенсированный стеноз( через 24 часа)

ЭВАКУАЦИЯ БАРИЕВОЙ ВЗВЕСИ ИЗ ЖЕЛУДКА

Инструментальные методы Метод Компенсированный Субкомпенсированный Декомпенсированный Rg-исслед. желудка -желудок не увеличен -перистальтика усилена -сужение пилиробульбарного канала -задержка эвакуации 6 -12 часов -желудок расширен -натощак содержит жидкость -перистальтика ослаблена -сужение пилор. канала -задержка эвакуации 1224 часа -желудок расширен -натощак большое количество жидкости -перистальтика резко ослаблена -задержка эвакуации более 24 часов ЭГДС Деформация и умеренное сужение пилоробульбарного канала Желудок растянут. Желудок резко увеличен. Пилоробульбарный Атрофия слизистой канал значительно сужен желудка. Резкое сужение пилоробульбарного канала Исследова ние моторной функции желудка -тонус желудка повышен -сокращение антрального отдела усилены -замедление ритма голодных сокращений -после пищевой нагрузки редкие сокращения в период начальной эвакуации -тонус желудка незначительно повышен -натощак и после нагрузки редкие сокращения -выраженная задержка начальной эвакуации -тонус желудка резко снижен -базальный тонус равен пластическому -длительная задержка начальной эвакуации

ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ

Особенности подготовки больных со стенозом 1. Стабилизация состояния больного (коррекция водно-элктролитных, метаболических нарушений, трофологического статуса, коррекция сопутствующей патологии) Инфузионная терапия. Парентеральное питание Энтеральное питание через назоеюнальный зонд установленный при ЭГДС 2. Нормализация моторики желудка. Декомпрессия желудка путем аспирации. 3. Рациональная противоязвенная терапия с заживлением активной язвы и ликвидацией периульцерозного воспалительного компонента. Антисекреторные препараты (при поздних стадиях стеноза с парентеральным введением) 4. Антибактериальная терапия (антихеликобактерная терапия)

Выбор метода операции ЯДК + Стеноз Стадии Предопер. подготовка Компенсированный Общелечебные меропиятия Эффективн ость подготовки Выбор метода операции Субкомпенсированный Зондовое питание, коррекция водноэлектролитных и белковых нарушений Декомпенсированный Зондовое питание, коррекция нарушений гомеостаза, профилактика печеночной и почечной недостаточности эффективна Органосохраняющая операция Резецирующая операция неэффективна Гастроэнтероанастомоз

Стволовая ваготомия

ПИЛОРОПЛАСТИКА ПО ФИННЕЮ

Стволовая ваготомия с антрумэктомией

Гастроеюноанастомоз

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ СТВОЛОВАЯ ВАГОТОМИЯ

ПИЛОРОПЛАСТИКА ИЗ МИНИЛАПАРОТОМНОГО ДОСТУПА

ВИД ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ПОСЛЕ МАЛОИНВАЗИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Результаты оперативных вмешательств при пилодуоденальном стенозе Характер оперативных вмешательств Непосредстве нные исходы (летальность) Частота рецидива язвы Частота функциональных нарушений Классическая субтотальная резекция желудка 3 -7% 2 -3% 10 -15% выраженные формы Антрумэктомия с ваготомией 0 -3% 0 -2% 4 -6% 0 -1% 6 -10% 6 -8% легкие формы Органосохраняющие операции с ваготомией Ваготомия с дренирующей операцией