Российский государственный медицинский университет Кафедра факультетской хирургии Московского

Российский государственный медицинский университет Кафедра факультетской хирургии Московского факультета Острый холецистит

Актуальность проблемы хирургического лечения острого холецистита n Неуклонный рост заболеваемости n Широкая распространенность заболевания среди лиц трудоспособного возраста

Распространенность заболевания Старше 60 лет 61% 39% До 60 лет

Летальность при остром холецистите в различные годы наблюдения

Этиология и патогенез острого холецистита n Нарушение оттока желчи из желчного пузыря l Конкременты l Врожденные аномалии l Рубцовые стриктуры n Инфекция

Клинико-морфологическая классификация острого холецистита n Неосложненные формы острого холецистита n Осложненные формы острого холецистита n Катаральный n Перипузырный абсцесс n Флегмонозный n Распространенный перитонит n Гангренозный n Эмпиема n Перфоративный n Гнойный холангит

Распределение больных по форме воспаления желчного пузыря n. Формы холецистита Катаральный 19, 4% Флегмонозный Гангренозный 49, 3% 31, 3%

Клиническая симптоматика острого холецистита Анамнез и клиническая картина заболевания n Наличие в анамнезе желчно-каменной болезни n Погрешность в диете n Тошнота, рвота с примесью желчи, не приносящая облегчения n Боли ноющего характера в правом подреберье с иррадиацией в угол правой лопатки

Клиническая симптоматика острого холецистита Симптомы системной воспалительной реакции n Объективные n Субъективные n Тахикардия n Заторможенность и т. д. n Гипертермия n Эйфория n Лейкоцитоз n Бледность n Сдвиг лейкоцитарной формулы влево n Общая слабость n Сухость слизистых оболочек

Клиническая симптоматика острого холецистита Симптомы острого холецистита n Специфические симптомы n Симптомы воспаления брюшины n Ортнера-Грекова n Щеткина-Блюмберга n Мюсси. Георгиевского n Воскресенского n Мерфи n Кера

УЗИ в диагностике острого холецистита Признаки воспаления Утолщение стенки (истончение при гангренозном изменении) Увеличение желчного пузыря Удвоение контура Ригидность при компрессии Конкремент, фиксированный в шейке пузыря Неоднородность содержимого Перивезикальные изменения 0 20 40 60 80 100 (%)

УЗИ в диагностике острого холецистита Рис. 1. Определение ультразвуковой плотности желчи в просвете желчного пузыря Рис. 2 Эхонеоднородность стенки желчного пузыря при остром флегмонозном холецистите

Диагностическая эффективность УЗИ в выявлении поражений желчных путей

Лапароскопия в диагностике острого холецистита Видеоэндоскопические признаки острого холецистита Увеличение желчного пузыря Ригидность при компрессии Гиперемия стенки желчного пузыря (катаральные изменения) Тусклая серая стенка желчного пузыря с налетом фибрина (флегмона) Участки некроза стенки (гангрена) Перфоративное отверстие (перфоративный холецистит) Перивезикальные изменения

Диагностическая эффективность лапароскопии при остром холецистите n Диагноз Правильный 93, 8% Причины ошибок Перипузырный инфильтрат N = 11 Прочие N=2 Ошибочный 6, 2%

Методы лечения острого холецистита n Катаральный n Консервативное лечение n Флегмонозный, эмпиема n Оперативное лечение после 24 – 48 часов подготовительной терапии n Гангренозный n Оперативное лечение после 8 часов подготовительной терапии n Перфоративный n Экстренное оперативное лечение

Методы лечения острого холецистита Принципы консервативного лечения n Функциональный покой l Голод, локальная гипотермия n Спазмолитическая терапия n Антибактериальная терапия l Антибиотики широкого спектра действия n Дезинтоксикационная инфузионная терапия n Противовоспалительное лечение l Местное (локальная гипотермия) l Системное (нестероидные противовоспалительные препараты)

Методы лечения острого холецистита Оперативное лечение Операция - холецистэктомия n Лапароскопическая холецистэктомия n Холецистэктомия из минилапаротомного доступа n Холецистэктомия из лапаротомного доступа l Срединная лапаротомия l Лапаротомия по Федорову

Послеоперационные осложнения у больных с острым холециститом (%) 25 20 15 10 5 0 2, 5% Операция до 72 часов n общие n местные 11, 4% 7, 2% Операция после 72 часов

Гнойный холангит Этиология и патогенез гнойного холангита n Нарушение тока желчи по холедоху l Конкременты l Врожденные аномалии l Рубцовые стриктуры холедоха и Фатерова соска l Опухоли l Хронический панкреатит n Инфекция

Клиника и диагностика гнойного холангита n Клинико-лабораторная картина: l Гипертермия (гектический тип) l Озноб l Механическая желтуха (подпеченочная) n Данные инструментальных методов обследования: l Неинвазивные методики: n УЗИ l Инвазивные методики: n Ретроградная холангиопанкреатография n Селективная холедохография n Инструментальная ревизия желчных протоков (холедохоскопия)

Диагностическая эффективность ЭРПХГ 98% Диагностическая эффективность (%) 100 80 66% 60 40 20 0 Стандартная методика Комплексная методика (ЭРПХГ, ЭПТд, СХГ, ИРЖП)

ПХЭС, холедохолитиаз, симптом «обрыва» контраста

Стриктура гепатикохоледоха

Лечение гнойного холангита n Устранение причины нарушения тока желчи по холедоху и механической желтухи l Малоинвазивные вмешательства: n Эндоскопическая папилосфинктеротомия, литоэкстракция n Холецистостомия (пункционная под контролем УЗИ, лапароскопическая) l Хирургические вмешательства: n Лапаротомия, холецистэктомия, интраоперационная холангиография, трансдуоденальная папилосфинктеротомия, холедохотомия, литоэкстракция. n Холецистостомия n Спазмолитическая терапия n Дезинтоксикационная инфузионная терапия n Антибактериальная терапия l Антибиотики широкого спектра действия n Противовоспалительное лечение l Местное (локальная гипотермия) l Системное (нестероидные противовоспалительные препараты)

Дренажи в желчной хирургии А. Кера Б. Вишневского В. Пиковского Г. Эбба Дренаж Спасокукоцкого – дренаж, установленный в брюшную полсть.