РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра акушерства и

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета с курсами акушерства и гинекологии вечернего отделения и ФУВ (Зав. кафедрой профессор, доктор мед. наук О. В. Макаров) ЛЕКЦИЯ ПОСЛЕРОДОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Доцент, к. м. н. Бахарева И. В.

Основные качественные показатели работы акушерского стационара Материнская Перинатальная заболеваемость и смертность Гнойно-септические Родовой осложнения (ГСО) родильниц и травматизм новорожденных (1 месяц после родов)

Послеродовые заболевания – заболевания, возникающие в послеродовом периоде (от момента родов до конца 6 недель после родов – 42 дней) и связанные с беременностью и родами. Заболевания, не Гнойно-септические обусловленные послеродовые инфекционным заболевания агентом Гестоз 4 этапа послеродовой инфекции Кровотечения Мастит Психозы

Этапы послеродовой инфекции I Инфекция ограничена областью родовой раны: послеродовая язва на промежности, стенке влагалища и шейке матки Инфекция за пределами раны, но остается локализованной: II эндометрит, параметрит, отграниченный тромбофлебит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит Инфекция по клиническим проявлениям сходна с генерализо- III ванной: разлитой послеродовый перитонит, прогрессирующий тромбофлебит IV Генерализованная инфекция: сепсис без видимых метастазов, сепсис с метастазами, септический шок

Заболеваемость ГСИ за период 1995 -2004 гг. в роддомах г. Москвы

Инфекционные осложнения – 1 - 8% родильниц Послеродовую инфекцию следует заподозрить, если в течение первых 10 суток после родов (за исключением первых 24 часов) температура тела на протяжении 2 суток подряд достигает 38°С, при измерении температуры не менее 4 раз в сутки Обследование лихорадящих родильниц Посев отделяемого Анамнез из полости матки Анализ Общий анализ течения родов и посев мочи Клинический анализ крови

Основные возбудители послеродовых гнойно-септических осложнений Аэробы Анаэробы Другие Стрептококки групп А, В Peptococcus sp. Мycoplasma sp. Энтерококки Peptostreptococcus sp. Chlamydia trachоmatis Грамотрицательные Bacteroides fragilis Neisseria gonorroeae бактерии Prevotella sp. - Escherichia coli, Clostridium sp. - Klebsiella, Fusobacterium sp. - Proteus sp. Staphylococcus aureus Mobiluncus sp. Staphylococcus epiderm. Gardnerella vaginalis

Лохиометра Ø Лихорадочное заболевание, развивающееся в результате задержки в матке выделений (лохий) Ø Возникает на 5 9 й день после родов Ø Начало острое: повышение температуры тела до 39 40°С, тахикардия, нередко озноб Ø Прекращение выделений Ø Диагностика: двуручное исследование, УЗИ Ø Лечение: спазмолитики с последующим введением утеротоников. Ø При отсутствии эффекта производят инструментальное опорожнение матки кюреткой или вакуум аспирацию

Послеродовая язва промежности Протокол предоперационной подготовки к наложению вторичных швов при расхождении швов промежности (Ramin и Gilstrap, 1994) Ø Антибактериальная терапия (в/в или в/м) Ø Удаление швов, полное раскрытие раны Ø Седативная и обезболивающая терапия по показаниям Ø Обработка раны l Аппликации на рану 2% геля лидокаина l Удаление всех некротизированных тканей l Обработка антисептическими растворами (перманганат калия, повидон йод, гипертонические растворы и др. ) l Мазевые аппликации (левомиколь и др. ) l Протеолитические ферменты Ø Механическая подготовка кишечника перед хирургическим вмешательством, особенно при восстановлении разрывов промежности III степени Частота расхождения швов промежности до 0, 5% (Ramin и соавт. , 1992)

Послеродовый эндометрит Ø воспаление слизистой оболочки матки, к которому обычно присоединяется в той или иной степени воспаление ее мышечного слоя Основные Частота возбудители : 36, 3 59, 5% Грам флора послеродовых и анаэробы инфекций

Послеродовый эндометрит Клинические симптомы Гнойные Лихорадка лохии с запахом Субинволюция Лейкоцитоз Болезненность матки при пальпации

Факторы риска послеродового эндометрита • Кесарево сечение • Длительный безводный промежуток Основной • Затяжные роды фактор риска • Частые влагалищные исследования • Прямая КТГ • Низкий социально-экономический статус • Анемия 13 % • Ожирение • Мекониальные воды • Многоплодие 2%

Клинические формы послеродового эндометрита Послеродовый эндометрит Классическая Эндометрит после форма кесарева сечения Абортивная Стертая форма

Патогенез эндомиометрита после кесарева сечения Бактериальная контаминация • местная вагинальная флора Внедрение бактерий и колонизация нижнего маточного сегмента, разреза и разрывов • влагалищные исследования • прямая кардиотокография • затяжные роды • разрез на матке Благоприятные условия для анаэробных бактерий • хирургическая травма • инородное тело • некротизированные ткани • наличие крови и плазмы Полимикробная пролиферация с тканевой инвазией Эндомиометрит

Результаты обследования Ø Повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево Ø Бактериологическое исследование содержимого полости матки для подбора антибактериального препарата Ø Срочное гистологическое исследование последа: признаки децидуита Ø Коагулограмма: увеличенное фибриногена, снижение фибринолитической активности крови Ø Цитохимическое исследование лейкоцитов крови: повышение уровня щелочной фосфатазы и увеличение показателя НСТ теста Ø Допплерография органов малого таза: наблюдается усиление интенсивности кровоснабжения, ускорение кровотока в артериях малого таза, застой и затрудненный отток крови в венах Ø Температура в полости матки 37, 5° С и более.

Внедрение в клиническую практику периоперационной антибиотикопрофилактики при кесаревом. Клинические симптомы сечения стало главным фактором снижения частоты послеоперационных гнойно- септических осложнений за последние 25 лет

Профилактика инфекционных осложнений после кесарева сечения Антибиотикопрофилактика Превентивная (интраоперационно и в течение антибиотикотерапия 24 часов после операции) (в течение 5 – 7 суток) Антибиотики Пенициллины «золотого стандарта» Цефалоспорины I – II -цефалоспорины III-IV поколений (роцефин) + метронидазол + Метронидазол -фиксированные комбинации пенициллинов с ингибиторами β-лактамаз (аугментин) -карбапенемы (тиенам)

Дополнительные методы диагностики Гистероскопия при УЗИ + послеродовом эндометрите Истинный эндометрит (белесоватые налеты фибрина) Эндометрит с некрозом децидуальной ткани (эндометрий со структурами черного цвета) Эндометрит с задержкой частей плаценты (ткань в виде бугристых структур синеватого оттенка)

Лечение послеродового эндометрита Местное лечение Общее лечение Удаление Антибактериальная терапия морфологического (пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды и др. ) субстрата Метронидазол Дезинтоксикационная терапия - Кюретаж матки Утеротоническая терапия Иммуномодулирующая терапия Десенсибилизирующая терапия - Вакуум-аспирация Низкомолекулярные гепарины Витаминотерапия Промывное дренирование Гемосорбция, плазмаферез Озонотерапия

Антибактериальная терапия эндометрита Ампициллин (1 г 4 6 раз в сутки в/м) Оксациллин (0, 5 1 г 4 6 раз в сутки в/м) Клафоран (1 г 2 раза в сутки в/м или в/в) Кефзол (0, 5 1 г 3 4 раза в сутки в/м или в/в) Цефазолин (1 2 г 4 раза в сутки в/м или в/в) Амикацин (0, 5 г 3 раза в сутки в/м или в/в) Гентамицин (80 мг 2 3 раза в сутки в/м или в/в) Клиндамицин (300 мг 2 3 раза в сутки в/м или в/в) Метронидазол (500 мг 2 3 раза в сутки в/в или перорально 0, 25 г 3 раза в день) Тинидазол (2 г однократно)

Инфузионная терапия при эндометрите При повышении 30 мл на 1 кг t тела на 1 градус массы тела + 5 мл на 1 кг в сутки массы тела в сутки При осложнениях или генерализации процесса до 5000 6000 мл 5%, 10%, 20% растворы глюкозы 1000 1500 мл Белковые препараты 1 1, 5 г нативного белка на 1 кг массы тела Калийсодержащие растворы физиологический раствор Рингера, ацесоль, хлосоль

Распространение инфекционного процесса Сальпингит Сальпингоофорит Пиосальпинкс Пельвиоперитонит Тубоовариальный абсцесс

Параметрит • Боковые разрывы шейки матки III ст. • Гематома параметрия • Тромбофлебит вен параметрия • Прободение матки при искусственном аборте Уплотнения Стадии Инфильтрации Экссудации экссудата Топография Передний, боковой (70 – 75%), задний Клиническое Острый, подострый, хронический течение

Клиника острого параметрита Ø Начало на 10 12 й день после родов Ø Озноб Ø Повышение температуры тела до 38 39°С и более Ø Постепенно усиливающиеся боли внизу живота, в левой или правой подвздошной области Ø Иррадиация в крестец и поясницу Ø При влагалищном исследовании определяется болезненный неподвижный инфильтрат

Послеродовый тромбофлебит • Затяжные роды Клинические симптомы: • Акушерские операции • болезненность • Постгеморрагическая анемия • отек • Послеродовый метроэндометрит • гиперемия • Варикозная болезнь • повышение температуры • Гиперкоагуляция • Ожирение Тромбофлебит • Гестоз Поверхностных Глубоких вен Тромбофлебит вен Метротромбофлебит вен таза нижних конечностей Клиническое Острый, подострый, хронический течение

Диагностика тромбофлебита Ø Осмотр Ø Пальпация Ø Определение пульсации на периферических сосудах Ø Сравнительное измерение окружности конечностей Ø Дистальная флебография Ø Антеградная и ретроградная илеокавография Ø Допплерометрическое исследование кровотока Ø Исследование с меченым фибриногеном Ø Тромбоэластограмма Ø Коагулограмма Ø Рентгеноконтрастное исследование Ø Флебография Ø Термография Ø Радиоизотопное исследование

Лечение послеродового тромбофлебита Местное лечение Общее лечение - Эластическая компрессия Антибактериальная терапия (пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды и др. ) - Холод + Метронидазол Троксевазиновая или Антикоагулянтная терапия гепариновая мазь (низкомолекулярные гепарины) Тромболитическая терапия По показаниям – хирургическое лечение - Препараты, улучшающие микроциркуляцию (трентал, никотиновая кислота и др. )

Классификация акушерского перитонита Признаки Форма и фазы развития По динамике I фаза - реактивная процесса II фаза - токсическая III фаза - терминальная По клиническому 1. Ранний перитонит течению 2. Перитонит на фоне метроэндометрита 3. Перитонит на фоне несостоятельности швов По распростра- 1. Местный ненности 2. Общий По характеру 1. Серозный экссудата 2. Серозно-фибринозный 3. Гнойный 4. Геморрагический

Акушерский перитонит • лихорадка, озноб • тахикардия • парез кишечника I Реактивная фаза • болевой синдром • симптомы раздражения брюшины • нарастание интоксикации • изменение водно- электролитного баланса II Токсическая фаза • гипопротеинемия • лейкоцитоз • одышка, цианоз • возбуждение, адинамия • симптомы поражения ЦНС (заторможенность, адинамия) III Терминальная фаза • симптомы полиорганной недостаточности

Клинические формы акушерского перитонита Часто после операции, ранний перитонит, произведенной на фоне возникающий в результате хориоамнионита, при инфицирования брюшины длительном во время операции безводном промежутке Инфицирование брюшины перитонит, происходит вследствие развивающийся вследствие нарушения барьерной длительного пареза кишечника функции кишечника перитонит, Следствие инфекции или развивающийся в результате технических погрешностей несостоятельности швов на матке в процессе операции

Лечение акушерского перитонита Перитонит на фоне 1 Ранний перитонит 2 метроэндометрита Комплексная консервативная терапия + консервативная терапия подготовка к операции Перитонит на фоне 3 несостоятельности швов Экстирпация матки с трубами, дренирование брюшной полости + Комплексная консервативная терапия

Лечение акушерского перитонита Ø Инфузионно трансфузионная терапия (крахмал, декстраны, СЗП, кристаллоиды) Ø Антибактериальная терапия Ø Противогрибковые препараты Ø Нормализация микроциркуляции Ø Ингибиторы протеаз Ø Витаминотерапия, анаболические препараты Ø Иммунотерапия Ø ИВЛ по показаниям Ø Гипербарическая оксигенация Ø Эфферентные методы терапии (плазмаферез, гемосорбция и др.

Восстановление функции кишечника Ø Назогастральное зондирование Ø Длительная перидуральная блокада Ø Церукал по 2 мл 3 раза в сутки Ø Ганлиоблокаторы (бензогексоний) Ø Прозерин через 36 48 ч после операции

Септический шок Ø клинический синдром, который осложняет течение различных инфекционных заболеваний и представляет собой фазово развивающийся патологический процесс адаптивного характера, возникающий вследствие расстройств нейрогуморальной регуляции и характеризующийся острым снижением обмена веществ и энергообразования в результате расстройства микроциркуляции в тканях и органах с нарушением их функции и структуры. Распространенность 3 15% случаев послеродовых Летальность 20 до 80% и послеаборьных септических заболеваний

Септический шок Причины: Грам (кишечная палочка, протей, клебсиелла, синегнойная палочка) и Грам+ (энтерококки, стафилококки, стрептококки) микроорганизмы, анаэробы, риккетсии, вирусы, простейшие, грибы Возможность Снижение для проникновения резистентности возбудителя или организма токсинов в кровоток

Очаг инфекции при септическом шоке Молочная железа Матка Почки • Наличие в матке сгустков крови и остатков плодного яйца • Особенности кровообращения беременной матки Гнойный • Изменение гормонального пиелонефрит мастит гомеостаза (при нарушении • Состояние физиологического пассажа мочи) транзиторного иммунодефицита • Гиперлипидемия • Аллергизация беременных

Механизм развития септического шока Токсины Эндотелий капилляров Активация системы Тканевой комплемента тромбопластин Лейкоциты Тучные клетки Тромбоциты ДВС синдром Вазоактивные пептиды Фактор III Снижение АД Вазоплегия

Механизм развития септического шока Вазоплегия Снижение ОПСС Повышение МОС Тахикардия Периферическое артерио венозное Снижение АД шунтирование

Механизм развития септического шока Нарушения Уменьшение ОЦК микроциркуляции Снижение перфузии почечной ткани Нарушение клубочковой фильтрации Острая почечная недостаточность

Инфекционно-токсический (септический) шок Ø Гипертермия выше 38°С после хирургического вмешательства, аборта, менструации, озноб Ø Хирургическое вмешательство, произведенное в ближайшие 48 часов, или наличие септического состояния Ø Эритродермия Ø Поражение слизистых оболочек (конъюнктивит, гиперемия слизистой ротоглотки, влагалища) Ø Артериальная гипотония: систолическое АД < 90 мм рт. ст. , ортостатический коллапс и нарушение сознания Ø Синдром полиорганной недостаточности l Желудочно кишечный тракт – тошнота, рвота, диарея l ЦНС – нарушения сознания без очаговой неврологической симптоматики l Почки – повышение азота мочевины и креатинина более чем в 2 раза, протеинурия, олигурия l Печень – содержание билирубина в 1, 5 раза выше нормы, увеличивается активность ферментов плазмы более чем в 2 раза l Кровь – анемия, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, тромбоцитопения, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипергликемия, гиперлактатемия, метаболический ацидоз l Легкие – респираторный дистресс синдром (интерстициальный отек легких), тахипноэ, гипоксемия l Сердечно сосудистая система – гипер и гиподинамический синдром, нарушения автоматизма и ритма сердца, ишемия миокарда, нарушения микроциркуляции.

Продромальные симптомы Ø значительное повышение температуры тела Ø тахикардия Ø учащение дыхания без озноба Ø резкая бледность и похолодание кожи Ø чувство тревоги и страха, реже возбуждение…

Степени тяжести шока Легкая степень Средняя степень Легкая степень Сознание затуманено Сознание спутано Сознание сохранено Реакция зрачков Реакции зрачков Кожа и слизистые на свет слабая на свет нет бледные Кожа бледная, Пульс частый, Реакция зрачков холодная нитевидный на свет сохранена Дыхание учащено, Кожа бледная Пульс ритмичный, ослаблено или цианотичная, учащен Пульс частый, липкий пот с. АД 100 90 мм рт. ст. слабого наполнения. с. АД 70 мм рт. ст. и ниже д. АД 60 мм рт. с. АД 85 75 мм рт. ст. д. АД 30 мм рт. ст. д. АД 50 мм рт. ст. Дыхание ослабленное Индекс Альговера или периодическое 0, 7 0, 8 0, 9 1, 2 1, 3 и выше

Фазы течения шока Ранняя фаза Увеличение МОС, УО ( «теплая» ) Продолжи Снижение ОПСС тельность Подъем температуры от минут до 39 40 градусов 1 2 суток Падение АД Поздняя фаза Генерализованный вазоспазм ( «холодная» ) с нарушением микроциркуляции Уменьшение МОС, УО Повышение ОПСС Снижение температуры Олигурия

Диагностика септического шока Должна быть максимально быстрой. Необратимые изменения в организме наступают в течение 6 12 часов. Ø Наличие септического очага в организме Ø Высокая лихорадка с частыми ознобами, сменяющаяся резким снижением температуры тела Ø Падение АД, не соответствующее кровопотере Ø Тахикардия Ø Тахипноэ Ø Расстройство сознания Ø Боли в животе, грудной клетке, конечностях, пояснице, головная боль Ø Снижение диуреза вплоть до анурии Ø Петехиальная сыпь, некроз участков кожи Ø Несоответствие незначительных местных изменений в очаге инфекции тяжести общего состояния больной

Лабораторная диагностика Ø Диагностика ДВС синдрома Ø Методы исследования, дающие результаты через 12 24 ч, не имеют практической ценности • Время свертывания крови • Содержание фибриногена и тромбоцитов • Тесты с этанолом и протамина сульфатом Ø Определение уровня электролитов и мочевины в сыворотке крови Ø Содержание лактата в артериальной крови Ø р. Н и кислотно основной гомеокинез

Стадии изменений на тканевом уровне I гемодинамическая (стадия обратимых изменений), характеризуется изменением тонуса сосудов и кровенаполнения II стадия гемореологических нарушений, характеризуется стазом и сладжированием эритроцитов, изменением стенок микрососудов III ДВС синдром (декомпенсированный шок) IV стадия органных нарушений

Изменения в легких Ø Полнокровие Ø Агрегация и сладж эритроцитов в межальвеолярных капиллярах и венулах Ø Интерстициальный отек Ø Скопления сидерофагов в субплевральных и внутриальвеолярных периваскулярных кровоизлияниях Ø Множественные микротромбы Ø Мелкоочаговые ателектазы Ø «Гиалиновые мембраны"

Изменения в почках Ø Распространенный тромбоз капилляров Ø Кортикальный некроз Ø Нарушение микроциркуляции

Изменения в других органах Ø Кровоизлияния и очаги некроза в передней доле гипофиза, диэнцефальной области, корковом веществе надпочечников Ø Спазм и микротромбоз в сосудах кишечника и желудка Ø Эрозии и язвы слизистой оболочки ЖКТ Ø Псевдомембранозный энтероколит

Направления лечения септического шока Ø Купирование микроциркуляторных изменений Ø Восстановление эффективного объема циркулирующей крови Ø Восстановление адекватной перфузии в жизненно важных органах Ø Борьба с инфекцией и ликвидация ее очагов Ø Коррекция метаболических нарушений

Лечение проводится под контролем: Ø температуры тела Ø состояния кожных покровов Ø частоты дыхания и пульса Ø показателей АД и ЦВД Ø гематокрита Ø ЭКГ Ø почасового диуреза Ø кислотно основного и электролитного состава плазмы Ø протеинограммы Ø коагулограммы

Лечение септического шока Ø внутривенная катетеризация Ø введение носового или эндотрахеального катетера Ø катетеризация мочевого пузыря Инфузионная терапия При шоке II 1000 1500 мл 2000 2500 мл При шоке III – 3500 5000 мл Производные крахмала и декстраны Белковые препараты 400 мл 5 10% альбумина СЗП, Глюкоза 10%, 40% 300 500 мл Гемотрансфузия (по показаниям) Кристаллоидные растворы Гематокрит не более 30% почасовой диурез более 30 мл ЦВД 50 100 мм рт. ст.

Лечение септического шока Ø сердечные и вазоактивные средства (коргликон, строфантин или изоланида) Ø сосудорасширяющие средства (эуфиллин, папаверин, но шпа) Ø ликвидация метаболического ацидоза (3% раствор гидрокарбоната натрия, лактасол, рингер лактат) Ø глюкокортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон, или дексаметазон) Ø гепарин и его низкомолекулярные аналоги Ø калийсодержащие препараты Ø парентеральное питание Ø витамины В 1, В 6, B 12, кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота Ø ингибиторы протеолитических ферментов (трасилол, контрикал, гордокс) Ø десенсибилизирующие препараты (димедрол, пипольфен, супрастин, глюконат кальция) Ø оксигенотерапия Ø гемосорбция, плазмаферез Ø антибактериальная терапия

Антибактериальная терапия Ø высокие начальные дозы антибиотиков Ø 2 3 антибиотика Цефалоспорины (до 6 г) с гентамицина сульфатом (до 160 мг) или канамицина сульфатом (до 10 г) Оксациллин (до 6 г в сутки) с одним из аминогликозидов (мономицином) Ампициллин (4 6 г в сутки) с гентамицина сульфатом (240 мг) или с канамицином (2 г в сутки) Метронидазол (200 400 мг)

Хирургическое лечение Цель: Ликвидация очага В случае неэффективности инфекции консервативной терапии в течение 4 6 часов иногда сразу после купирования коллапса Метод выбора: Экстирпация матки с трубами, дренирование брюшной полости

Лечение септического шока при гестационном пиелонефрите Начинается с катетеризации мочеточников В случаях апостематозного пиелонефрита или карбункула почки хирургическое лечение

Сепсис общее неспецифическое инфекционное заболевание, возникающее в условиях нарушенной реактивности организма при постоянном или периодическом поступлении из очага инфекции микроорганизмов и их токсинов в кровеносное русло с образованием в раде случаев гнойных метастазов. • реактивными свойствами макроорганизма • характером возбудителя инфекции • состоянием септического очага

Этиология Ø Золотистый стафилококк Ø Грамотрицательная флора Ø Анаэробные микроорганизмы Ø Стрептококки Ø 1/3 случаев – ассоциации микроорганизмов

Ø Сепсис всегда является вторичным процессом. В его возникновении существенную роль играет первичный очаг инфекции как правило послеродовая или послеабортная матка, а первичное заболевание эндометрит.

Ø Септицемией называют наличие в кровеносном русле и во всем организме бактерий и их токсинов, которые в течение длительного времени периодически (волнообразно) поступают в общий кровоток из раны или из нарушенных зон микроциркуляции, где резко замедлен кровоток Ø Септикопиемия преимущественно токсическая фаза сепсиса, в основе которой лежит интоксикация организма микробными токсинами, продуктами распада микробных тел и пораженных тканей

Характер иммунной защиты преобладают нормергический явления воспаления бурное острое начало гиперергический с преобладанием деструктивно дегенеративных изменений анергический характерно вялое течение

Факторы, способствующие развитию акушерского сепсиса Ø эндокринные заболевания Ø кольпит Ø экстрагенитальные очаги инфекции Ø гестоз Ø кровотечения во время беременности, в родах и в послеродовом периоде Ø сахарный диабет Ø ожирение Ø амниотомия Ø амниоцентез Ø хирургическая коррекция истмико цервикальной недостаточности Ø преждевременное излитие околоплодных вод Ø длительный безводный период Ø затяжные роды Ø многократные влагалищные исследования Ø акушерские операции Ø родовые травмы Ø задержка частей последа в матке Ø субинволюция матки и лохиометра в послеродовом периоде и др.

Классификация сепсиса Признаки Форма и фазы развития По наличию очага Первичный Вторичный (при наличии первичного очага) По локализации Хирургический, акушерско гинекологический, урологический, первичного очага отогенный и др. По возбудителю 1. Вызванный аэробной флорой: грамположительный (стафилококковый, стрептококковый) грамотрицательный (колибациллярный, синегнойный, протейный 2. Вызванный анаэробной флорой: клостридиальный неклостридиальный По фазам развития 1. Начальная фаза сепсиса 2. Септицемия 3. Септикопиемия По клиническому Молниеносный, острый, подострый, хронический, течению септический шок

Клиника септицемии Ø раннее начало (на 2 3 и сутки после родов). Ø головная боль, раздражительность, бессонница, угнетение нервной системы, помрачение или даже потеря (в тяжелых случаях) сознания Ø повышение температуры в пределах 39 41°С Ø сильные ознобы, пробивные поты Ø снижение массы тела Ø геморрагическая сыпь на коже, бледность кожных покровов с желтушным оттенком, цианоз губ и ногтей Ø резкое учащение пульса (120 130 уд/мин), уменьшение его наполнения; сниже ние артериального и венозного давления Ø повышение центрального венозного давления; признаки перегрузки правых отделов сердца на ЭКГ; трофические и сосудистые расстройства (пролежни, тромбофлебиты, отеки, тромбозы) Ø анемия, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, резкое уменьшение лимфоцитов, снижение тромбина в крови до 45 50% Ø снижение относительной плотности мочи, в осадке белок и форменные элементы Ø тахипноэ (26 30 дыханий в 1 мин) Ø желтуха, явления гепатита, спленомегалия Ø сухой обложенный язык, упорные септические поносы, тошнота, рвота Ø относительно быстрое снижение температуры тела и улучшение общего состояния на фоне интенсивной адекватной комплексной терапии

Клиника септикопиемия Ø период первичного инфицирования (первичного очага) Ø развивается на 10 17 й день после родов Ø Характерна гектическая лихорадка, суточные колебания температуры достигают 4— 5 °С Ø одновременное множественное поражение ряда органов и систем Ø наличие у больных нескольких гнойных очагов Ø высокая степень интоксикации Ø длительное упорное течение заболевания Ø чередование ухудшения состояния с короткими ремиссиями

Варианты патофизиологического состояния синдрома полиорганной недостаточности Ø Состояние А нормальный стрессовый ответ, наблюдаемый при компенсированном сепсисе: увеличивается частота сердечных сокращений, сердечный индекс более 4 л/мин, повышается индекс потребления кислорода. Ø Состояние В характеризуется симпатической адаптацией и гипердинамическим ответом (повышение частоты сердечных сокращений и сердечного. Развиваются компенсаторная одышка и респираторный алкалоз. Ø При состоянии С появляется дыхательная недостаточность, организм уже не может самостоятельно регулировать метаболические процессы, вследствие чего возникает респираторный ацидоз. Ø При состоянии D развивается первичная сердечная недостаточность со снижением сердечного индекса, артериальной гипотонией и ацидозом.

Латентная септицемия хрониосепсис Ø субфебрилитет Ø общая слабость Ø головная боль, головокружение, сонливость Ø повышенное потоотделение Ø жидкий стул Ø умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ Ø В большинстве случаев из крови высевается стафилококк

Стрептококковый сепсис Ø нередко в виде молниеносной формы септицемии с резкими дистрофическими изменениями органов Ø гиперплазия пульпы селезенки Ø язвенный эндокардит с преимущественным поражением митрального и аортального клапанов

Синегнойный сепсис Ø результат суперинфекции у ослабленных больных Ø протекает в виде острой или подострой септикопиемии с прогрессирующими нагноительно деструктивными процессами в первичном очаге Ø метастатические очаги мелкие, зеленоватые, окружены красноватым ободком

Колисепсис Ø обычно протекает по типу септицемии Ø парез кишечника Ø геморрагическая сыпь на коже Ø истощение Ø диффузные капилляростазы Ø пролиферативно инфильтративные процессы в межуточной ткани органов

Анаэробный сепсис Ø желтушная окраска кожи с бронзовым оттенком Ø образование метастатических очагов в подкожной жировой клетчатке Ø наблюдаются явления гемолиза, миолиза Ø воспалительные и дегенеративно некротические изменения во внутренних органах

Принципы лечения сепсиса Ø борьба с инфекцией и интоксикацией Ø активизация защитных сил организма Ø нормализация функций отдельных органов и систем Ø воздействие на очаг инфекции

Ликвидация очага инфекции Ø При наличии первичного очага в матке, если на фоне комплексной интенсивной терапии состояние больной не улучшается в течение 2 3 суток, производят гистерэктомию с маточными трубами. Ø При кровотечении из матки гистерэктомию производят немедленно. В стадии септикопиемии без удаления матки выздоровление при этой форме сепсиса невозможно. Ø Если первичный очаг представляет собой мастит, гнойник промежнос ти, постинъекционный абсцесс, показано хирургическое вмешательство с эвакуацией гноя, иссечением некротизированной ткани.

Антибактериальная терапия сепсиса Ø Выбор антибактериальных препаратов определяется характером и чув ствительностью микрофлоры Ø Обязательно применение препаратов метронидазола Ø Антибиотики назначаются в максимальных дозах Ø Показана комбинация двух и более антибиотиков с разным спектром действия и с одним из химических антисептиков Ø Посевы крови повторяют каждые 5 7 дней Ø Сочетают местный (внутриматочный, внутрибрюшинный) и общие (внутримышечный, внутривенный, внутриартериальный) пути введения антибиотиков Ø Лечение продолжают до полного клинического выздоровления и двух отрицательных посевов крови

Инфузионно трансфузионная терапия сепсиса Ø проводится с целью: • дезинтоксикации • поддержания ОЦК • устранения анемии, гипопротеинемии • коррекции нарушений водно электролитного, коллоидно осмотического, энергетического баланса Ø проводится под контролем функции почек и коллоидно осмотического давления крови (не ниже 14 мм рт. ст. )

Профилактика акушерско гинекологического сепсиса Ø В женской консультации выявляют беременных, относящихся к группе высокого риска развития послеродовых инфекционных заболеваний или уже заболевших, и проводят соответствующие профилактические и лечебные мероприятия Ø В родах необходимо предупреждать преждевременное излитие околоплодных вод, развитие длительного безводного периода, ограничивать число влагалищных исследований, проводить раннюю полноценную обработку разрывов мягких тканей родовых путей. Ø При высоком риске инфицирования после проведения акушерских операций назначают профилактические курсы антибактериальной терапии.

Мастит воспаление паренхимы Частота и интерстиция 1, 5 6% молочной железы родов Чаще односторонний процесс В 70 % у первородящих

Возбудители мастита Ø Стафилококк 82% Ø 11% ассоциация стафилококка с E. coli и стрептококком Ø E. coli Ø Стрептококк Ø Протей Ø Грибы Входные ворота чаще всего трещины сосков Возможно интраканаликулярное распространение возбудителей при кормлении грудью и сцеживании молока Реже гематогенным и лимфогенным путями из эндогенных очагов

Патогенез мастита Ø предшествует нарушение оттока молока с развитием лактостаза Ø при наличии микробов молоко в расширенных молочных ходах сворачивается, стенки протоков отекают, что еще больше способствует застою молока По локализации выделяют паренхиматозный интерстициальный галактофорит — ареолит — воспаление желез молочных протоков околососкового кружка

Мастит • Позднее начало • Смешанная флора (бак. посев) Клиническое течение • Стертые и атипичные формы Патологический - Серозный (начинающийся) лактостаз Инфильтративный (t°, нагрубание, Гнойный болезненность) Инфильтративно-гнойный (диффузный, узловой) - Абсцедирующий Массивное Флегмонозный обсеменение Гнойно-некротический (стафилококк) Гангренозный

Ø Острый застой молока часто предшествует воспалительному процессу Ø Нагрубание молочных желез, протекающее с повышением температуры, следует считать серозной формой мастита

Инфильтративная форма мастита Ø ознобы Ø в железе резко болезненный инфильтрат с неясными границами Ø вся железа значительно увеличивается Ø кожа краснеет Ø СОЭ повышается до 30 40 мм/ч Ø лейкоцитоз до 10 20 Ø чувство напряжения и боль в молочной железе Ø головная боль, бессонница, слабость, потеря аппетита Ø подмышечные лимфоузлы увеличиваются и становятся болезненными

Для абсцедирующей формы мастита характерно появление флюктуации Для флегмонозной формы характерно Ø резкое ухудшение общего состояния Ø повышение температуры до 38 40° С Ø сухость губ и языка Ø молочная железа увеличена, кожа ее гиперемирована, с участками цианоза Ø резкое расширение подкожной венозной сети Ø лимфангит и лимфаденит Ø железа пастозная, определяется несколько участков флюктуации Ø лейкоцитоз до 17 18 Ø содержание гемоглобина падает до 70 г/л

Гангренозная форма мастита Ø состояние очень тяжелое Ø температура достигает 40°С Ø пульс 110 120 ударов в минуту, слабого наполнения Ø кожа бледная, язык и губы сухие Ø слабость, головная боль, бессонница, отсутствие аппетита Ø молочная железа увеличена, болезненна, отечна Ø кожа над ней от бледно зеленого до синюшно багрового цвета, в некоторых местах с пузырями и участками некроза Ø сосок втянутый, молока нет Ø лейкоцитоз до 20 25, в формуле — резкий сдвиг влево, токсическая зернистость нейтрофилов

Диагностика мастита Ø жалобы Ø лейкоцитоз Ø нейтрофильный сдвиг, ускорение СОЭ, анемия Ø бактериологическое исследование молока и гноя Ø значительное увеличение числа лейкоцитов в молоке (более 20 в поле зрения) Ø УЗИ: гомогенная масса инфильтрата в определенном участке исследуемой молочной железы. В последующем на этом месте ви зуализируется полость с неровными краями, перемычками Для лактостаза характерно однократное повышение температуры до 38°С при общем удовлетворительном состоянии; молочная железа равномерно нагрубает во всех отделах; после сцеживания температура быстро нормализуется; лактация не страдает

Лечение послеродового мастита Местное лечение Общее лечение Подавление лактации (парлодел, - Сцеживание бромкриптин, достинекс) - Физиотерапия Антибактериальная терапия (ультразвук, УФ-лучи, (пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды и др. ) микроволны + Метронидазол Холод на очаг Дезинтоксикационная терапия Иммуномодулирующая терапия - При гнойном мастите – вскрытие гнойного очага Десенсибилизирующая терапия Витаминотерапия

Грудное вскармливание при мастите Ø При развитии мастита грудное вскармливание временно прекращают Ø Показания к подавлению лактации у больных маститом при его тяжелом течении и резистентное к проводимой терапии являются • быстро прогрессирующий процесс • гнойный мастит с тенденцией образования новых очагов после хирургического вмешательства • вялотекущий, резистентный к терапии гнойный ма стит (после хирургического лечения) • флегмонозный и гангренозный мастит • мастит на фоне заболеваний других органов и систем

Ø Повысить эффективность лечения можно сочетанным использованием антибиотиков и • поливалентного стафилококкового бактериофага • антистафилококкового гамма глобулина • антистафилококковой плазмы • адсорбированного стафилококкового анатоксина

Профилактика мастита Ø строгое соблюдение санитарно гигиенических и санитарно противоэпидемических мероприятий в акушерском стационаре Ø В послеродовом периоде: • ежедневный гигиенический душ и смена белья • занятия гимнастикой • раннее вставание • мытье рук и туалет молочных желез перед кормлением • прием воздушных ванн в течение 10 15 мин после каждого кормления • ношение бюстгальтера, приподнимающего, но не сдавливающего молочные железы • обучение родильниц правилам и технике грудного вскармливания • профилактика, своевременное распознавание и рациональное лечение трешин сосков и лактостаза

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ