Российские регистры в фармакоэкономическом моделировании лечения больных ревматоидным

Российские регистры в фармакоэкономическом моделировании лечения больных ревматоидным артритом к. м. н. Горячев Д. В. Институт Ревматологии РАМН

Ревматоидный артрит – социальная значимость • Распространенность в развитых странах Европы и Северной Америки 0, 5 -1, 0%, частота выявления новых случаев от 29 до 38 в год на 1 млн *. • На территории бывшего СССР распространенность РА в начале 1980 х годов составляла 0, 42% **. • Согласно статистическим данным Минздравсоцразвития, среди взрослого населения РФ ежегодно регистрируется около 30 тыс. новых случаев РА. • Заболевание обычно начинается в трудоспособном возрасте от 40 до 50 лет и ведет к развитию выраженных функциональных ограничений и уменьшению продолжительности жизни больных. * EULAR Compendium on rheumatic diseases. Ed. J. Bijlsma. BMJ and EULAR, 2009; 62. **Беневоленская Л. И. , Бржезовский М. М. 1988.

Резкое ограничение функциональной активности и ухудшение качества жизни

РА приводит к уменьшению продолжительности жизни больных

ТЕРАПИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА • Нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды • Синтетические базисные препараты • Генно-инженерные биологические препараты

Различие в частоте достижении эффекта между стандартными синтетическими и генноинженерными препаратами достигает 2 -х кратного Частота достижения низкой активности заболевания (DAS 28≤ 3, 2)

Актуальность Средний годовой доход работающего человека в РФ и годовые затраты на ГИБП

Возможные варианты подсчета QALY у больных РА в России HAQ Индексы регрессионного моделирования EQ-5 D (mapping) SF-36 QALY Показатели не валидированные для России (HUI и др) Прямые методы ( «временных уступок» ) «стандартного риска» ) EQ-5 D В работе Marra показано, что существуют достаточно большие колебания результатов подсчета QALY в зависимости от метода подсчета утилитарности: EQ 5 D, HUI или SF-6 D. В математической модели по подсчету QALY при терапии инфликсимабом доля случаев, положительно оценивающих терапию инфликсимабом, изменялась с 63% до 12%.

Материал для моделирования течения РА Данные эпидемиологических исследований Регистры терапии РА Моделирование течения РА

Принципиальная схема построенной модели Исследование МИРАЖ Данные литературы Исследование RAISER Моделирование изменения HAQ при лечении РА Исследование больных по сравнению методов оценки полезности (EQ-5 D и ТТО) Регистр больных РА, получающих инфликсимаб Регистр больных РА, получающих ритуксимаб Проведение клиникоэкономического анализа: затратыэффективность (полезность) Оптимизация: выбор наиболее затратно эффективных стратегий и определение частоты и важных критериев для назначения ГИБП при ограничениях бюджета

Затраты на больного РА (МИРАЖ) Суммарные годовые затраты на больных РА в зависимости от HAQ (МИРАЖ) Среднее (рубли) SD Медиана (рубли) Прямые 40950 57752 13480 Непрямые 39222 34451 25800 Суммарные 80277 67283 78488 Вид годовых затрат

Исследование МИРАЖ 456 больных в 5 клинических центрах (Москва, Рязань, Саратов, Тула, Ярославль), наблюдавшихся в течение года Оценка прямых и непрямых затрат Зависимость затрат от клинических характеристик РА Основные направления анализа данных Определение зависимости значений EQ-5 D от HAQ Зависимость клинических характеристик от материального положения больного

Зависимость значений EQ-5 D от HAQ (МИРАЖ)

Сравнение согласованности измерения полезности состояния больного РА с применением EQ-5 D и ТТО или EQ-5 DHAQ и ТТО методом Бленда-Алтмана Метод "временных уступок» (ТТО) - подбор больным эквивалентного количества лет прожитых в настоящем состоянии здоровья 1 году жизни с отличным состоянием здоровья.

Зависимость значений HAQ от материального положения больного РА (МИРАЖ)

Зависимость средней активности больного РА в популяции от ВВП на душу населения страны (QUEST) РФ

Эпидемиологическое исследование RAISER В 30 клинических центрах была проведена одномоментная оценка 1504 больных РА. Описание репрезентативной группы больных РА по большинству Федеральных округов РФ Распределение активности по DAS 28 Распределение значений HAQ Возрастные характеристики

Регистры ГИБП Регистр АРБИТР (n=280), 1 (2) курса терапии Регистр ИФ (n=225), год наблюдения Анализ данных клинической эффективности ИФ Расчет затратной эффективности терапии Использование данных в модели изменения HAQ Подсчет частоты ремиссии Частота прекращения терапии Подбор бетараспределения для коэффициента изменения HAQ

Регистр ритуксимаба • В апреле 2007 года был создан Российский регистр больных РА (АРБИТР), получающих ритуксимаб (РТ) в реальной клинической практике, в котором принимают участие 69 центров терапии ГИБП, организованных в различных городах России*. • Данные регистра входят в базу данных Европейского регистра CERERRA (Collaboration European REgisteries for Rituximab in RA) * Насонов Е. Л. , Лукина Г. В. , Сигидин Я. А. , и соавт. Применение моноклональных антител в В-лимфоцитам (ритуксимаб) при ревматоидном артрите в России (Предварительные результаты Российского регистра). Терапевт архив 2008; 8:

Динамика HAQ у больных прошедших только первый (n=220) и оба курса ритуксимаба (n=49)

Регистр инфликсимаба – получены данные на 225 больных Выбывание больных на протяжении 54 недель терапии инфликсимабом (n=225) Выбывание больных на протяжении 54 недель терапии инфликсимабом по причине нежелательных явлений (n=225).

Основные характеристики больных в анализируемых исследованиях Популяция Показатель Возраст (годы) Длительность (годы) СОЭ (мм/ч)* DAS 28 HAQ* PCS (SF-36) MCS (SF-36) Работающие RAISER МИРАЖ Регистр ИФ Регистр РТ Среднее значение ± стандартное отклонение 52, 8± 12, 0 51, 5± 11, 5 47, 6± 11, 4 46, 5± 11, 8 7, 9± 8, 2 9, 2± 8, 8 7, 8± 6, 4 9, 8± 6, 8 29, 9± 15, 5 5, 92± 1, 33 1, 81± 0, 78 31, 6± 7, 9 37, 0± 9, 8 35, 5% 28, 9± 15, 6 5, 20± 1, 29 1, 36± 0, 70 30, 4± 7, 8 37, 9± 10, 0 28, 9% 37, 3± 14, 1 6, 61± 1, 13 1, 99± 0, 70 - 39, 5± 12, 1 6, 50± 1, 06 1, 91± 0, 65 - * достоверное отличие средних в RAISER от средних в других исследованиях (t-тест, p<0, 01)

Среднее значение HAQ, при котором избранный порог затрат на QALY будет приемлемым. Регистр ритуксимаба. r 2=0, 24

Взаимосвязь числа внесуставных проявлений с величиной снижения HAQ при терапии ИФ на протяжении 1 года (n=225, популяция LOCF, положительное значение означает снижение HAQ)

Изменение среднего значения DAS 28, при котором избранный порог затрат на QALY будет приемлемым. Регистр ИФ. UHAQ=0, 046*[н. з. DAS 28]+0, 019*[число внесуст. проявл. ]-0, 158, r 2=0, 13

Принципиальная схема модели МОХ Смерть Продолжение применения препарата Непереносимость первые 6 недель первые 6 месяцев БПВП 2 БПВП 1 Продолжение терапии первые 6 недель Неэффективность первые 6 месяцев БПВП 1 Эффективность первые 6 месяцев Зависимое от времени повышение HAQ Однократное падение HAQ в зависимости от БПВП Смерть Неэффективность или непереносимость Возврат к начальным значениям HAQ Переход в начало

Анализируемые последовательности (стратегии) • • Первая стратегия (С-I), не включающая использование БПВП, только паллиативная терапия (Палл). Вторая стратегия (C-II): МТ – ЛФ – CC – АЗ – Палл • Третья стратегия (C-III): МТ – РТ(+MT)/или ингибитор ФНО-α (+MT) – ЛФ – СС – АЗ –Палл • Четвертая стратегия (C-IV): МТ – ЛФ – РТ(+MT)/или ингибитор ФНО-α (+MT) – СС – АЗ – Палл • Пятая стратегия (C-V): МТ – ЛФ – СС – РТ(+MT)/или ингибитор ФНО-α (+MT) –АЗ – Палл • Шестая стратегия (C-VI): МТ – ингибитор ФНО-α (+MT) или РТ(+MT) – ЛФ – СС – АЗ – Палл • Седьмая стратегия (C-VII): предусматривала применение синт. БПВП в соответствии со Стандартом медицинской помощи больных РА (МЗ и СР, приказ № 41 от 17 января 2007 года): МТ – ЛФ – СС – АЗ – Циклоспорин (ЦП) - Палл.

График затраты-эффективность Стратегии, предусматривающие применение ГИБП +1 млн руб. Стратегии, предусматривающие применение только синт. БПВП + 0, 1 года за 10 лет

+ 0, 1 года за 2 года +15 тыс. Евро Оправданы при готовности платить до 150 тыс. Евро за QALY Cost-utility analysis of treatment strategies in patients with recent-onset rheumatoid arthritis. Arthritis & Rheumatism, 2009, 291 -99

Значения ICER (сравнение со Стандартом, 2007 г. ) для моделированных стратегий в зависимости от начального значения HAQ Последовательность Прирост затрат к приросту QALY (ICER) Длит. РА 2 года (рубли*103/QALY) Прирост затрат к приросту QALY (ICER) Длит. РА 6 лет (рубли*103/QALY) HAQ≤ 1, 5 HAQ>1, 5 Последовательность БПВП (CII) 345 191 382 220 РТ после 3 БПВП (CV РТ) 1144 748 1302 858 РТ после 1 БПВП (CIII РТ) 1215 747 1466 833 РТ после 2 БПВП (CIV РТ) 1415 841 1397 972 РТ после инг. ФНОα (CVI PT) 2020 1268 2345 1415 Инг. ФНОα после 3 БПВП (CV ИФ) 1861 1363 2864 1565 Инг. ФНОα после 1 БПВП (CIII ИФ) 2537 1455 2864 1645 Инг. ФНОα после 2 БПВП (CIV ИФ) 2444 1502 2670 1708 Инг. ФНОα после Инг. ФНОα (CVI ИФ) 2889 1776 3353 2039

Выбор оптимальных стратегий для различного уровня дополнительных затрат у больных популяции RAISER

Графики INB ( «прироста чистой выгоды» ) для популяции больных РА при лечении инфликсимабом в зависимости от начальных значений HAQ Sany J. , Medicoeconomic evaluation of infliximab in rheumatoid arthritis— prospective French study of a cohort of 635 patients monitored for two years. Rheumatology, 2009,

Спасибо за внимание