Российская военно-медицинская академия Кафедра военно-морской и общей терапии

Российская военно-медицинская академия Кафедра военно-морской и общей терапии Шулутко Б. И. , Макаренко С. В. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК (СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ)

ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК Сборная группа острых и хронических воспалительных тубулоинтерстициальных заболеваний почек, характеризующихся вовлечением в патологический процесс всех структур нефрона.

ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК (10 пересмотр МКБ) N 10 Острый ТИН: инфекционный. N 11 Хронический ТИН: инфекционный. N 13 Обструктивная и рефлюкс-уропатия N 14 Тубуло-интерстициальные и тубулярные поражения, вызванные лекарствами и тяжелыми металлами N 16 Тубуло-интерстициальные поражения почек при других болезнях.

ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК (эпидемиология) • Частота вариирует в различных регионах и социальных средах • Аутопсия: 1. 9% (1. 7% острый ТИН, 0. 2% хронический ТИН) • Регистр США: 7. 5%

Лекарственный Инфекционный Ишемический Острый ТИН диффузный очаговый

Токсический Иммунный (вторичн. ) Инфекционный Хроническ. ТИН диффузный очаговый

ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ НЕФРИТЫ Это мультифакторные абактериальные диффузные заболевания почек с преимущественным поражением тубулоинтерстициальной ткани, отличные от гломерулонефрита и пиелонефрита. От гломерулонефрита их отличает первичное поражение тубулоинтерстициальной ткани с вторичным вовлечением в процесс клубочков. От пиелонефрита – диффузный характер процесса и абактериальная природа. Рассматривается две формы – острая (ОТИН) и хроническая (ХТИН), это разные заболевания.

ОСТРЫЙ ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТ Этиология: воздействие лекарственных препаратов – антибиотиков - пенициллины (ампициллин, метициллин), гентамицин; сульфаниламиды, НПВП, барбитураты, циметидин, каптоприл, рентгеноконтрастиpующие вещества, сыворотки и вакцины. Патогенез. Повреждение почек носит иммунный характер. Механизм почечной недостаточности - гемодинамические нарушения, прекращающие фильтрацию. Лекарства активируют аутоантигены, антитубулярные АТ. Метаболиты лекарств вызывают антигаптеновый иммунный ответ, образуя при этом АТ, перекрестно реагирующие с базальной мембраной, т. е. речь идет об аутоиммунной реакции канальцев. Возможно непосредственное действие лекарств на иммунную систему.

ОСТРЫЙ ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТ (клиника) Острое начало в первые дни (часы). Характерна триада: лихорадка, эозинофилия, нарушение функции почек. Мочевой синдром: гематурия, возможны эритроцитарные цилиндры, стерильная лейкоцитурия, умеренная протеинурия, эозинофилурия. Обычно при своевременной диагностике ОТИН и вовремя начатом лечении креатининемия - основной критерий тяжести болезни - нормализуется в срок до 1– 2 нед. Полиурия, изостенурия, гипостенурия, скудный мочевой синдром могут держаться дольше. ОТИН – чаще благоприятно текущее заболевание.

ОСТРЫЙ ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТ (лечение) 80% больных ОТИН не нуждаются в специальном лечении. Первое правило – отменить все предшествующее лечение. Коррекция дисэлектролитемии. Десенсибилизирующая терапия, начиная от «малой» и кончая ГКС. Гемодиализ – исключительная мера.

ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Острый пиелонефрит – острое бактериальное интерстициальное воспаление и некроз тубулярных клеток. Barry M. Brenner, 2002

ХРОНИЧЕСКИЙ ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТ Этиология. Токсическое действие ксенобиотиков, аналгетиков, свинца. Подагрическую, балканскую и некоторые др. формы ХТИН описывают как самостоятельные заболевания. Патогенез. Повышенная чувствительность к определенным лекарственным препаратам (предопределенность, «фактор риска» ), развивающаяся на фоне врожденных (аномалии) или приобретенных (травмы, заболевания почек) нарушений, приводящих к расстройству гемодинамики в почке. Фактором, предопределяющим уязвимость почек, может быть врожденный дефект почечной ткани, проявляющийся явной или скрытой наследственной нефропатией.

ХРОНИЧЕСКИЙ ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТ Клиника. Синдромы сморщенной почки, снижения концентрационной способности, гиперхлоремического метаболического ацидоза, гиперкалиемия, снижение СКФ.

ХРОНИЧЕСКИЙ ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТ Лечение. Прежде всего, надо устранить причину заболевания. Если речь идет о злоупотреблении лекарствами, то надо прекратить их прием. В остальных случаях лечение симптоматическое. К сожалению, методов патогенетического лечения пока нет.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ (патогенез) 1) генетическая предрасположенность (связь с HLA А 1, В 7; А 1, В 17), изменение плотности рецепторного аппарата эпителия мочевыводящего тракта; 2) нарушение уродинамики почки (выявляется у всех больных хроническим пиелонефритом); 3) иммунологические сдвиги с преимущественным нарушением местного и гуморального иммунитета; 4) изменение гормонального фона (связь с приемом контрацептивов, ГКС и др. ).

ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Хронический пиелонефрит – воспалительное поражение лоханки, чашечек, очаговый фиброз и рубцовая деформация прилегающей ткани почек. Barry M. Brenner, 2002

ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ (диагностика) 1. Анализ мочи. Снижение плотности мочи! 2. Бактериологические исследования мочи (более 100000 бактерий в 1 мл мочи). 3. Выявление в моче бактерий, покрытых АТ. 4. Исследование антигенов системы HLA. 5. Рентгенологическое исследование. 6. Радионуклидные ренография (асимметрия выведения), сканирование (выявление крупноочаговых и мелкоочаговых дефектов наполнения. 7. УЗД почек. 8. Биопсия почек

ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ (лечение) Устранение причин нарушения уродинамики. Антибактериальная терапия: кратковременный курс антибиотиков. Ампициллин (1 г 4 -6 р/д). Левомицетин (по 0, 5 г 4 р/д), линкомицин (в/м 2 г 2 р/д), гентамицин (в/м 0, 08 г 2– 3 р/д), клафоран (в/м по 1 г 4 р/д). Фторхинолоны (офлоксацин в дозе 200– 400 мг/сут, ципрофлоксацин или пефлоксацин - 3– 4 -дневный курс; ломефлоксацин - однократный прием 400 мг per os) Новый препарат из группы цефалоспоринов – лоракарбеф (по 400 мг 2 раза).

ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ Самое распространенное заболевание мочевой системы. Картина ИМП выявлена у 70% женщин с бактериурией. Понятие собирательное, включает в себя циститы, пиелоциститы, уретриты, простатиты. Возможны многочисленные локальные заболевания мочевого пузыря: эрозивные и полипозные циститы.

ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ Этиология: комменсалы, грибки (8 -11% случаев, чаще ятрогенные). Патогенез. Инфицирование мочевых путей при нарушении уродинамики любого происхождения. Пузыpно-мочеточниковые рефлюксы. Этот фактор играет существенную роль в инфицировании мочевого тракта. Высока вероятность возникновения ИМП при катетеризации мочеточников, особенно у детей до 1 года. Велик риск развития ИМП у детей с ущемлением головки полового члена.

ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ (клиническая картина) Дизурии. Часто лихорадка, ознобы. Лейкоцитурия, бактериурия. В крови – все признаки воспаления. Инструментально - почки интактны. У пожилых частое бессимптомное развитие, возможны бактериемия, септический шок, респираторный дистресссиндром и смерть. При сахарном диабете упорное течение, зависит от уровня гликемии, преобладание E. coli в посевах мочи, но обычно в сочетании с другой флорой.

ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ (лечение) ИМП вполне самоизлечим. Нужен хороший отток мочи. Рекомендуется не более 3 -дн. орального приема антибиотиков разных групп и только при длительной и тяжелой лихорадке или других осложнениях заболевания парентеральное введение в течение 7– 10 дн. антибиотиков или сульф-амидов. При микотической ИМП – промывание мочевого пузыря амфотерицином В, производные имидазола сетоконазол и миконазол. Флюцитозин по 200 мг/кг в день 21– 28 дней (при системных микозах).

ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК ВЫВОДЫ 1. Сборная группа складывается из острых и хронических заболеваний. 2. Острые – вызываются внешними причинами (инфекции, иммуногены), возможно в связи с генетически обусловленной дефектностью ткани почек. Заболевания обратимы. 3. Хронические – диффузные (ХТИН) и очаговые (пиелонефрит) – генетически детерминированные.

ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК ВЫВОДЫ 4. «Первичные» ТИ заболевания почек редки. Вторичные – тубулоинтерстициальные реакции при почечных и внепочечных заболеваниях встречаются много чаще. 5. Под флагом пиелонефрита у 99% больных формируется инфекция мочевых путей. 6. Участие комменсалов в формировании инфекционных болезней мочевой системы диктует рациональное использование антибиотиков.