РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК РНЦХ им. академика Б. В. Петровского Отделение трансплантации печени ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕПАТОБЛАСТОМ Знания, не рожденные опытом, матерью всякой достоверности, бесплодны и полны ошибок. Леонардо да Винчи РНЦХ
СПЕКТР ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ГЕПАТОБЛАСТОМАХ Резекции печени: ü гемигепатэктомия справа - 1 ü расширенная гемигепатэктомия справа – 2 ü резекция IV сегмента печени - 1 ü ü ü Родственная трансплантация фрагментов печени: левый латеральный бисегмент - 2 правая доля - 1 левая доля - 1
АНАТОМИЧЕСКИЕ РЕЗЕКЦИИ ПЕЧЕНИ Пациент Р. , 9 лет Неоадювантная химиотерапия по протоколу SIOPEL – 6 курсов. Нормализация уровня АФП, уменьшение размеров опухоли в 2 раза. Расширенная правосторонняя гемигепатэктомия
РОДСТВЕННАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ФРАГМЕНТОВ ПЕЧЕНИ Пациентка С. , 2 г. Неоадювантная химиотерапия Цисплатин – 7 курсов. Карбоплатин+Доксорубицин – 3 курса. Цисплатин+Везепид+Ифосфамид – 3 курса. Уровень АФП снизился с 90. 000 до 177 нг/мл Ортотопическая трансплантация левого латерального бисегмента печени m=300 гр.
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ФРАГМЕНТОВ ПЕЧЕНИ Левая доля Левый латеральный сектор Масса тела реципиентов Правая доля 4 - 14 кг Масса тела реципиентов 15 кг - 95
ДАВНОСТЬ ВОПРОСА И ПИОНЕРЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ ПРИ ОПУХОЛЯХ РНЦХ 1. S. Iwatsuki, T. E. Starzl, D. G. Sheahan, I. Yokoyama, A. J. Demetris, S. Todo, A. G. Tzakis, D. H. Van Thiel, B. Carr, R. Selby Hepatic resection versus transplantation for hepatocellular carcinoma. Ann Surg. 1991 September; 214(3): 221– 229. H. Bismuth, L. Chiche, R. Adam, D. Castland, T. Diamond, A. Dennison Liver resection versus transplantation for hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients. Ann Surg. 1993 Aug; 218(2): 145 -51. V. Mazzaferro, E. Regalia, R. Doci, S. Andreola, A. Pulvirenti, F. Bozzetti, F. Montalto, M. Ammatuna, A. Morabito, L. Gennari. Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. N Engl J Med 1996; 11: 693– 9
ПОКАЗАНИЯ К ОТП И КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ОПУХОЛЕВОГО ПОРАЖЕНИЯ ü НЕРЕЗЕКТАБЕЛЬНАЯ ГЕПАТОБЛАСТОМА. ХАРАКТЕРИСТИКИ ОПУХОЛЕВОЙ ИНВАЗИИ НЕ ПОЗВОЛЯЮТ ВЫПОЛНИТЬ РАДИКАЛЬНУЮ РЕЗЕКЦИЮ ПЕЧЕНИ. 1. «МИЛАНСКИЕ» КРИТЕРИИ. CMC (CONVENTIONAL MILAN CRITERIA, V. MAZZAFERRO ET AL, 1996. ) 2. «КАЛИФОРНИЙСКИЕ» КРИТЕРИИ. UCSF (UNIVERSITY OF CALIFORNIA. SAN FRANCISCO, FY. YAO ET AL, 2001. ) 3. «РОССИЙСКИЕ» КРИТЕРИИ. КАК ПОЛУЧИТЬСЯ, СОГЛАСНО ПУНКТУ № 1. (ГДЕ ТО В МОСКВЕ, С НЕЗАПАМЯТНЫХ ВРЕМЕН) РНЦХ
СОВМЕСТИМОСТЬ КРИТЕРИЕВ ОЦЕНКИ ОПУХОЛЕВОГО ПОРАЖЕНИЯ КРИТЕРИИ CMC КОЛ-ВО ОПУХОЛЕВЫХ УЗЛОВ ДИАМЕТР ОПУХОЛИ < 5 см. 2 ИЛИ 3 UCSF 1 ≤ 3 см. 1 ≤ 6, 5 см. 2 ИЛИ 3 ≤ 4, 5 см. МИКРОСОСУДИСТАЯ ИНВАЗИЯ Суммарный диаметр не более 8 см. НЕ УКАЗАНО БЕЗ ИНВАЗИИ РНЦХ
TNM – КЛАССИФИКАЦИЯ РНЦХ T: ПЕРВИЧНАЯ ОПУХОЛЬ ПЕЧЕНИ Tx Не подлежит оценке T 0 Нет доказательств первичности опухоли T 1 Одиночный узел ≤ 2 см. без инвазии в сосуды T 2 • Одиночный узел ≤ 2 см. с инвазией в сосуды. • Множественное поражение в пределах одной доли ≤ 2 см. без инвазии в сосуды. • Одиночный узел > 2 см. без инвазии в сосуды. T 3 • Одиночный узел > 2 см. с инвазией в сосуды. • Множественное поражение в пределах одной доли ≤ 2 см. c инвазией в сосуды. • Множественное поражение в пределах одной доли > 2 см. c и без инвазии в сосуды. T 4 • Множественное билобарное поражение. • Инвазия в основные стволы печеночной и воротной вен. • Инвазия в соседние органы (помимо желчного пузыря). • Канцероматоз висцеральной брюшины.
МОДИФИКАЦИЯ TNM ДЛЯ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ «ПИТСБУРГСКИЕ» КРИТЕРИИ J. WALLIS MARSH et al, 2000 г. Стадия ПЕРВИЧНАЯ ОПУХОЛЬ ПЕЧЕНИ I T 1 M 0 N 0 II T 2 M 0 N 0 IIIА T 3 M 0 N 0 IIIВ T 1 N 1 M 0. IVA T 4, Nх, M 0 IVB Tх, N[, M 1 T 2 N 1 M 0. T 3 N 1 M 0 РНЦХ
ЗАЧЕМ НУЖНЫ КРИТЕРИИ ОТБОРА НА ТРАНСПЛАНТАЦИЮ ПЕЧЕНИ ? РНЦХ CMC протокол --- резко ограничивает показания к трансплантации печени у больных с гепатоцеллюлярным раком. UCSF регламент - является расширенным протоколом CMC в котором учтена инвазия в сосуды печени. TNM критерии --- отражают патоморфологические аспекты отбора больных на ОТП ü Применение UCSF критериев позволяет увеличить число кандидатов на ОТП от 7 до 10% по сравнению с пулом CMC. ü «Питсбургские» критерии оценки опухолевого поражения печени являются клиническим инструментом предтрансплантационного прогнозирования радикальности ОТП. ü Расширение показаний к ОТП у больных с ОП влечет за собой ужесточение ответственности перед пациентами с другими терминальными заболеваниями печени
ВИДЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ РНЦХ ПОСМЕРТНОЕ ДОНОРСТВО ПРИЖИЗНЕННОЕ ДОНОРСТВО 1. Непредсказуемые сроки операции. Период ожидания донорского органа!? 2. Экстренный характер операции. 3. HLA – совместимость !? 4. Трудный прогноз иммуносупрессии. 5. Субоптимальное качество паренхимы печени. 6. Высокий риск инфекционных осложнений. 1. Риск для жизни и здоровья родственного донора. 2. Относительный дефицит массы фрагмента печени. 3. Риск развития синдрома «малого» трансплантата. 4. Более сложная имплантация печеночного фрагмента, чем целой печени. 5. Повышенные риски развития билиарных и сосудистых осложнений.
ПРИЖИЗНЕННОЕ ИЛИ ПОСМЕРТНОЕ ДОНОРСТВО? РНЦХ • Больные с нерезектабельной ГЦК оцениваются во всем мире как Child- Pugh «С» , хотя по соматическому статусу они могут быть скомпенсированными. • Отсутствуют общепринятые показания и противопоказания к трансплантации фрагмента печени от живого донора у больных с ГЦК. • Обсуждается правомочность применения критериев оценки ГЦК при отборе больных ДА прижизненному донорству 1. Отсутствие ожидания донорского органа. 2. Хорошее качество паренхимы печени. 3. Возможно, что риски рецидива как при трансплантации целой печени. ДА посмертному донорству 1. Отсутствие хирургии живого донора. 2. Трансплантация целого органа. 3. Возможно риски рецидива меньше, чем при трансплантации фрагмента печени от живого донора. 4. Более широкие возможности лечения рецидива (РЧА, ХЭ).
КОГДА СТАТИСТИКА ГОВОРИТ САМА ЗА СЕБЯ РНЦХ v В странах Западной Европы и Северной Америки ------ 10 -35 эффективных доноров на 1 млн. населения. v В странах Юго-восточной Азии ------------------- не более 5 v Многие хирурги в странах Азии считают прижизненное донорство фрагментов печени для трансплантаций по поводу ГЦК нравственно необоснованным UNOS 2001 г. ------ более 500 случаев прижизненного донорства фрагмента печени ЯПОНИЯ 1989 – 2003 г. 316 трансплантаций правой доли печени от живого донора. 3 -х летняя выживаемость – 69%. С 2004 г. по критериям CMC – 79, 1% КОРЕЯ 2010 г. ----- 203 ОТП 2005 г. 237 трансплантаций правой доли печени от живого донора. 75 – от трупного донора. 3 -х летняя выживаемость – 91, 4% и 89, 9%, соответственно.
КРАТКИЕ ИТОГИ Показания к трансплантации печени: 1. Резектабельная гепатобластома при «скомпроментированной» функции печени. PELD > 15 2. Нерезектабельная гепатобластома. 3. Родственная трансплантация фрагмента печени оправдана при T 0 и T 1 в соответствии с «миланскими» критериями АЛГОРИТМ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РНЦХ гепатобластом а Резектабельные Сохранная функция печени Резекционная хирургия Нерезектабельные Печеночная дисфункция. PELD>15 ОТП При рецидиве ГЦК – ТП
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ РНЦХ I. Гепатэктомия c сохранением нижней полой вены. ü Полная мобилизация печени ü Выделение воротной вены до слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен. ü Сепарация общей печеночной артерии ü Выделение «кавальных» ворот печени ü Обход нижней полой вены в области над- и подпеченочного сегментов. Гепатэктомия с сохранением нижней полой вены.
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ РНЦХ I. Гепатэктомия без сохранения нижней полой вены. ü Гепатэктомия без сохранения нижней полой вены ü Беспеченочный период в условиях бедрено-акиллярного и портоаксиллярного венозного обхода. ВЫИГРЫШ: ФАКТОР ВРЕМЕНИ, ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНОЙ КОНГЕСТИИ. ПРОИГРЫШ: ОСЛОЖНЕНИЯ ЭКК.
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ II. Имплантационный период (целая печень) РНЦХ ü Кава-кавальная реконструкция (конец-в-бок или конец-в-конец) ü Порто-портальная реконструкция (конец-в-конец). ü Артериальная реконструкция (конец-в-конец). ü Билиарная реконструкция (гепатико-гепатикоанастомоз, гепатикоеюностомия с выключенной по Roux петлей тощей кишки)
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ РНЦХ II. Имплантационный период (правая доля) ü Прижизненное донорство правой доли печени: a. hep. dextra 1. холецистэктомия, 2. резекция правой доли печени в условиях непрекращающегося duct. v. portae кровообращения. Изъятие правой доли и консервационные процедуры
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ II. Имплантационный период (правая доля) РНЦХ ü Гепатикокавальный анастомоз. ü Порто-портальная реконструкция ü Артериальная реконструкция в зависимости от варианта артериального кровоснабжения правой доли печени у донора ü Билиарная реконструкция: - гепатико-гепатикоанастомоз - гепатикоеюностомия с выключенной по Roux тощей кишки (бигепатико-, тригепатико, тетрагепатико-)
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ РНЦХ II. Имплантационный период (левая доля) ü Гепатикокавальный анастомоз. ü Порто-портальная реконструкция ü Артериальная реконструкция в зависимости от варианта артериального кровоснабжения левой доли печени у донора ü Билиарная реконструкция: - гепатико-гепатикоанастомоз - гепатикоеюностомия с выключенной по Roux тощей кишки (бигепатико-).
ЧТО ДЕЛАТЬ? РНЦХ Крайняя необходимость: Развития системы посмертного донорства в России Открытие новых центров «тотальной» гепатологической хирургии Создание общегосударственного реестра больных с ГБ, в том числе нуждающихся в ОТП Прозрачная система распределения донорских органов Что можно сделать уже сейчас: Создание общенационального регистра больных детей с опухолями печени Формирование единого протокола лечения опухолей печени Определение правил катамнеза и ратификация их во всех регионах России
Скачать презентацию РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК РНЦХ им академика Б
Гепатобластомы - 2011.ppt