РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева Новые направления и перспективы антитромботической терапии у больных с сердечно – сосудистыми заболеваниями С. Т. Мацкеплишвили XI Московская ассамблея «ЗДОРОВЬЕ СТОЛИЦЫ» 13 -14 декабря 2012 года, Москва

«Существует горькая правда о медицинской науке… … исследование за исследованием показывает, что очень мало врачей систематически применяют в каждодневной работе научно подтвержденные данные о наиболее эффективных методах лечения» Millenson, ML. Demanding Medical Excellence: Doctors and Accountability in the Information Age. 1997

Сердечно-сосудистые заболевания, требующие назначения антитромботической терапии 1. ИБС (стабильная стенокардия, ЧКВ, КШ) 2. Острый коронарный синдром 3. Нарушения ритма и проводимости (фибрилляция предсердий) 4. Протезирование клапанов сердца 5. Артериальная патология 6. Венозные тромбозы 7. Тромбоэмболия легочной артерии Другие протромботические состояния: АФС (СКВ), болезни крови, длительная иммобилизация, онкология, возраст и т. д.

Образование тромба Коллаген Тканевой фактор П/о антагонисты Ха фактора (-ксабаны) Тромбин АСК Факторы свертывания* Ингибиторы PAR 1 Тх. А 2 PAR 1 АДФ Фондапаринукс НМГ Протромбин* Фактор Ха* Блокаторы P 2 Y 12 Активированные ГП рецепторы IIb. IIIa Ингибиторы IIb. IIIa Агрегация тромбоцитов Тромбин* Фибрин ПИТ (дабигатран, бивалирудин) Фибриноген ТРОМБ * - Варфарин

Классы препаратов Антиагреганты 1. 2. 3. 4. Блокаторы ЦОГ (ацетилсалициловая кислота). Ингибиторы P 2 Y 12 рецепторов (клопидогрель, прасугрель, тикагрелор, кангрелор) Ингибиторы фосфодиэстеразы (дипиридамол) Блокаторы IIb. IIIa ГП рецепторов (абсиксимаб, эптифибатид, тирофибан, монафрам) 5. Антагонисты рецепторов тромбоксана (терутробан) Антикоагулянты 1. 2. 3. 4. 5. 6. Гепарин Низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, дальтепарин, надропарин и др. ) Антагонисты витамина К (варфарин, фенилин и др. ) Прямые ингибиторы тромбина (бивалирудин, дабигатран, ксимелагатран) Антагонисты Ха фактора (фондапаринукс, ривароксабан, апиксабан, эдоксабан) Антагонисты рецепторов тромбина – PAR-1 (ворапаксар)

Основные принципы АТТ в зависимости от нозологии ИБС АСК (± клопидогрель) Клопидогрель ОКС АСК Блокаторы P 2 Y 12 рецепторов Антагонисты IIb. IIIa ГП рецепторов ФП АВК (варфарин) Прямые ингибиторы IIa фактора Антагонисты Ха фактора Протезирование клапанов сердца АВК (варфарин) Артериальная патология АСК (± клопидогрель) Клопидогрель Венозные тромбозы АВК (варфарин) Прямые ингибиторы IIa фактора Антагонисты Ха фактора ТЭЛА АВК (варфарин)

АСК Клопидогрель Прасугрель Тикагрелор Механизм действия Блокада ЦОГ Ингибирование P 2 Y 12 рецепторов Исследование ISIS-2 CURE TRITON PLATO Доза 100 мг 75 мг 10 мг 90 мг Кратность приема 1 раз в день 2 раза в день Обратимость эффекта Нет Нет Да Биотрансформация Да Да, 2 раза Да, 1 раз Нет Начало эффекта 20 минут (п/э), 60 минут (п/о) 2 -4 часа 30 минут Длительность действия 7 дней 5 -10 дней 3 -4 дня

Дабигатран Ривароксабан Апиксабан Эдоксабан Исследование RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE ENGAGE-AF Доза 110 мг 150 мг 20 мг 5 мг 30 мг 60 мг Кратность приема 2 раза в день 1 раз в день Tmax 1, 25 -3 часа 2 -4 часа 1 -2 часа Выведение почками 80% 66% 25% 35% +/+ ? + + Снижение частоты +/+ иш. /гем. инсультов Снижение смертности + (150 мг) Снижение частоты кровотечений + (110 мг) +

Шкала оценки риска тромбоэмболических осложнений CHA 2 DS 2 -VASc Фактор риска C H A 2 D S 2 V A Sc Баллы Сongestive heart failure or left ventricular systolic dysfunction Хроническая сердечная недостаточность или дисфункция левого желудочка Hypertension Артериальная гипертензия Age Возраст ≥ 75 лет Diabetes mellitus Сахарный диабет Stroke or TIA or thromboembolism Инсульт или транзиторная ишемическая атака или тромбоэмболия в анамнезе Vascular disease Сосудистые заболевания (поражение периферических артерий, инфаркт миокарда, атеросклероз аорты) Age Возраст 65— 74 года Sex category Женский пол 1 1 2 1 1 1

Шкала оценки риска кровотечений HAS-BLED Клиническая характеристика Баллы H Hypertension Артериальная гипертензия A Abnormal renal/liver function Нарушение функции печени или почек — по 1 баллу S Stroke Инсульт в анамнезе 1 B Bleeding history or predisposition Кровотечение в анамнезе или склонность к нему 1 Labile INR Лабильное МНО Elderly E Возраст >65 лет Drugs/alcohol concomitantly D Прием некоторых лекарств/алкоголя — по 1 баллу L 1 1 или 2 1 1 1 или 2

Тактика назначения АТТ при ЧКВ и ФП Низкий риск тромбоза стента и кровотечения МС ПС АВК 1 м 6 м 12 м Высокий риск тромбоза, низкий риск кровотечения АВК + Клопидогрель (или АСК) МС ПС 1 м 6 м 12 м АВК + АСК + Клопидогрель Любой риск тромбоза, высокий риск кровотечения МС ПС НЕ РЕКОМЕНДУЮТСЯ Faxon DP Circ Interv 2011; 4: 522

«Врачи обращают больше внимания на осложнения антитромботической терапии при ФП (кровотечения), чем на предотвращенные инсульты» Gross CP, Vogel EW и соавт. , Clin Ther 2003; 25: 6

Кровотечения, связанные с АТТ Какие и как часто? У кого? Какие механизмы? Как избежать?

Кровотечения, связанные с АТТ Какие и как часто? Малые и большие, интракраниальные, жизнеугожающие/фатальные, нежизнеугрожающие У кого? Пожилые, инвазивные вмешательства, ХПН, женщины, низкая масса тела Какие последствия? Общие факторы риска для тромбозов и кровотечений, прекращение/возобновление АТТ, гемотрансфузии, анемия, гипотензия, снижение РО 2 Как избежать? ? ? Предотвращение кровотечений намного эффективнее, чем лечение, , минимальная инвазия, сохранение АТТ при небольших кровотечениях, избегание гемотрансфузий, правильное назначение АТТ/комбинаций

«Главные достижения человечества – не в открытиях, а в том, как эти открытия используются» Билл Гейтс, Бостон, 2007

+ photo stroke + photo bleeding teeth stent-kidneys-BPH-Afib-age-NSAIDs-dentist--cardilogia – tochnaya nauka mnogo vozmojnostei – nado vibrat optimalnuyu ATT – preparati, menyauschie prognoz - razgovor s pacientom monitoring ATT