Российская академия медицинских наук ФГБУ Российский онкологический научный

Российская академия медицинских наук ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина» Отдел анестезиологии и реаниматологии Е. С. Горобец Актуальные проблемы периоперационных коллоидных инфузий

1915 – 2015 JAMA. 1915; LXIV(9): 721 -726.

Основные проблемы и вопросы периоперационного применения коллоидных инфузий • На чем мы основываем наши профессиональные представления? • Нужны ли нам коллоиды? • Проблема применения ГЭК • Чем мы располагаем на сегодняшний день?

Luciano Gattinoni: “Физиология – единственная путеводная звезда, на которую мы ориентируемся…” Konrad Reinhart: “Плевать мне на физиологию! Меня интересуют только доказанные конечные результаты!”

Основные проблемы и вопросы периоперационного применения коллоидных инфузий • На чем мы основываем наши профессиональные представления? • Нужны ли нам коллоиды? • Проблема применения ГЭК • Чем мы располагаем на сегодняшний день?

Увеличить ОЦК на 1 литр можно переливанием… ОЦК Внеклеточное пространство 5% 15% 5 л 12 л 6 л 14, 4 л 6 л 40% 30 л 36 л Норма для 75 кг 9, 4 л 5% р-ра глюкозы 30 л 16 л 6 л Внутриклеточное пространство 12 л 5 л 0, 9% Na. Cl 30 л 1 л 6% ГЭК По R. Zander, 2007

Необходимо различать «объемную» терапию и возмещение потерь жидкости! Цели «объемной» терапии: (коллоиды + кристаллоиды) • • • Поддержание или сохранение внутрисосудистой нормоволемии. Увеличение глобального транспорта кислорода. Улучшение микрососудистой перфузии тканей. Оптимизация преднагрузки сердца. Оптимизация сердечного выброса. Возмещение потерь жидкости подразумевает непрерывный процесс восстановления безбелковых потерь через почки, ЖКТ, легкие и кожу (кристаллоиды).

В который раз, высказываемое некоторыми клиницистами предположение, что кристаллоиды, применяемые для «объемной» реанимации, способны сохраняться в сосудистом пространстве подобно коллоидам, неверны. Преимущества коллоидных растворов для стабилизации преднагрузки сердца очевидны: кристаллоидов необходимо в 4 -5 раз больше чтобы эффективно стабилизировать макрогемодинамику. Большая часть этих жидкостей переместится в ткани, вызывая значительный интерстициальный отек 1 , способный сам по себе увеличивать смертность 8.

VISEP 6 S CHEST ?

Противоречие? «Красочные» методы показывают, что лишь 17 -22% кристаллоидов остается в кровеносном русле спустя 45 -60 мин после окончания инфузии. Некоторые клинические исследования по целевым ориентирам (УО, АД и диурез) не подтверждают эти данные. В исследованиях VISEP и CHEST требовалось всего на 25 -30% больше кристаллоидов, чем ГЭК.

Больные и добровольцы по разному реагируют на вливание кристаллоидов • Клиренс кристаллоидов во время операции и анестезии составляет всего 10 -20% от наблюдаемого у добровольцев, находящихся в сознании. • Кристаллоиды покидают внутрисосудистое пространство и эквилибрируются в интерстиции в течение 20 -30 минут. Hahn RG Anesth Analg 2007; 105: 304

«Объемная» эффективность кристаллоидных инфузий крайне зависима от времени и возрастает вследствие нарушения перераспределения и артериальной гипотензии, вызванных операцией. При снижении АДср на 20 -30% происходит временная (на 20 -30 мин) остановка перераспределения в интерстиций, т. е. в этот период объемная эффективность кристаллоидов = 100%. Задержка мочеотделения увеличивает объемную эффективность. При длительных инфузиях (>12 ч) в отделениях реанимации происходит медленное перераспределение инфузируемых растворов с учетом объема инфузии, состава (коллоид кристаллоид), капиллярной утечки, вторичного отека, замедления диуреза.

Объемозамещающая эффективность коллоидов не выше эффективности кристаллоидов при продолжительности инфузии до 15 минут или более 12 часов. . Преимущество коллоидов в промежутке между этими величинами очевидно!

Нельзя переливать какие либо коллоидные плазмозаменители «на всякий случай» ! Переливание одного и того же объема коллоидного плазмозаменителя дает: при гиповолемии - 100% увеличение объема, при нормо- или гиперволемии - всего лишь на 40% ! Вероятная причина – разрушение эндотелиального гликокаликса при перегрузке объемом! Jakob M, Rehm M, Orth V et al. Anesthethist. 2003; 52: 896 -904

Основные проблемы и вопросы периоперационного применения коллоидных инфузий • На чем мы основываем наши профессиональные представления? • Нужны ли нам коллоиды? • Проблема применения ГЭК • Чем мы располагаем на сегодняшний день?

! 14. 06. 2013 Надзорный комитет по контролю риска применения лекарств (PRAC) Европейского агентства лекарств (EMA), исходя из обзора имеющихся доказательств, пришел к заключению, что достоинства инфузионных растворов, содержащих гидроксиэтилкрахмал (ГЭК), более не перевешивают риск их применения и, соответственно, рекомендовал аннулировать регистрационные документы на продажу этих препаратов. 17

31. 07. 2013 18

11. 10. 2013 Надзорный комитет по контролю риска применения лекарств (PRAC) Европейского агентства лекарств (EMA) завершил обзор препаратов ГЭК, вытекающий из оценки новой информации и обязательств компаний по проведению дальнейших исследований и действий по снижению риска их применения. Комитет подтверждает, что растворы ГЭК не должны более применяться для лечения больных сепсисом, при ожогах и у пациентов, находящихся в критических состояниях из-за повышенного риска повреждения почек и летальности. В то же время, растворы ГЭК могут использоваться для лечения гиповолемии, вызванной острой кровопотерей, при соблюдении необходимых мер предосторожности и требуют проведения дополнительных исследований.

Основные проблемы и вопросы периоперационного применения коллоидных инфузий • На чем мы основываем наши профессиональные представления? • Нужны ли нам коллоиды? • Проблема применения ГЭК • Чем мы располагаем на сегодняшний день?

Что нам остается кроме кристаллоидов?

О серьезных недостатках декстранов известно давно - аллергогенность - нефротоксичность - кровоточивость - Kruger K, Seifart W, Freudenberg R. [Infusion incidents with dextran]. Anaesthes Reanimat. 1988; 13: 259 -71 - Laxenaire M, Charpentier C, Feldman l. [Anaphylactoid reactions to colloid plasma substitutes]. Ann Fr Anesth Reanim. 1994; 13: 301 -10 - Matheson N, Diomi P. Renal failure after the administration of dextran 40. Surg Gynecol Obstet. 1970; 131: 661 -8 - Hohl M, Lusher K, Tichi J et al. Prevention of postoperative thromboembolism by dextran 70 or low dose heparin. Obstet Gynecol. 1980; 55: 497 -500

Следует ли стремиться к замене синтетических коллоидов человеческим альбумином?

? Резюме простыми словами Какова же эффективность переливания человеческого альбумина в сравнении с солевыми растворами для возмещения кровопотери у пациентов в критическом состоянии? Травмы, ожоги и операции могут приводить к обильной потере крови. Возмещение ее внутривенными вливаниями применяется для восстановления объема крови в надежде снизить риск смерти. Могут быть использованы препараты крови (включая человеческий альбумин), искусственные препараты и их комбинации. В настоящем обзоре 38 исследований не было найдено доказательств того, что альбумин снижает риск смерти. Альбумин очень дорог, в связи с чем, для возмещения потерь жидкости целесообразнее применять альтернативные растворы, например, солевые.

Риск применения гиперонкотических коллоидов при шоке Применение гиперонкотического альбумина было связано с дополнительным риском смерти в отделениях реанимации. Результаты исследования указывают на прочную связь между применением гиперонкотических коллоидов и дисфункцией почек, что подразумевает их вредоносное действие как на функцию почек, так и исход заболевания.

1915… JAMA. 1915; LXIV(9): 721 -726. … 2014 Гелоплазма баланс® 3% частично гидролизованный и сукцинированный препарат желатина 4% сукцинилированный препарат желатина

Гелоплазма баланс (Geloplasma balance) Гелофузин (Gelofusin) 3% раствор 4% раствор частично гидролизованного и сукцинированного желатина в сбалансированном растворе электролитов Состав: 1000 мл раствора содержит Желатин модифицированный жидкий (в пересчете на безводный желатин) 30, 0 г. Натрия хлорид 5, 382 г. Магния хлорида гексогидрат 0, 305 г. Калия хлорид 0, 373 г. Натрия лактата раствор 3, 360 г (в пересчете на натрия лактат безводный). Вода для инъекций до 1 л. сукцинилированного желатина (модифицированный жидкий желатин) Состав: 1000 мл раствора содержит Сукцинилированный желатин (в пересчете на безводный желатин) 40, 0 г. Натрия хлорид 7, 01 г. Вспомогательные вещества: Натрия гидроксид 1, 36 г. Вода для инъекций до 1 л.

Влияние способа обработки желатина – сукцинилирование vs щелочной гидролиз – на частоту анафилактических реакций 1) Laxenaire, M. C. et al. Ann Fr Aesth Réanim 13 (1994): 301 -310 2) Lundsgaard-Hansen P. et al. Dev Biol Stand 48 (1980): 251 -256 0, 852 % 0, 273 % 0, 345 % 0, 075 % За рубежом обязательна предварительная десенсибилизация 1% декстран-га

Основные проблемы и вопросы периоперационного применения коллоидных инфузий • На чем мы основываем наши профессиональные представления? • Нужны ли нам коллоиды? • Проблема применения ГЭК • Чем мы располагаем на сегодняшний день?

Распределение больных по объему кровопотери, превышавшей 50% ОЦК 2010 г n=323 (5, 18%) 23% n=74 66% n=204 11% n=35

Структура инфузионно-трансфузионной терапии при кровопотере в операционной ≥ 100% ОЦК ФГБУ «РОНЦ им. Блохина» , январь-апрель 2014 г. n=37 Синтетические коллоиды – 23% Эритроцитная масса Гелофузин ГЭК 130/0, 4 (0, 42) 6% 17% 18% 6% 19% 40% Кристаллоиды (90% «сбалансированный» Стерофундин-Изо) СЗП

Переход к сбалансированным кристаллоидам при кровопотере > 100% ОЦК 2009 г n=26 2010 г n=34 р<0, 05 p. H лактат Cl. SBE сбалансированные р-ры несбалансированные р-ры

Резюме

• Мы не можем не считаться с физиологией, т. е. законами природы как мы их сейчас представляем. • Мы не можем не считаться с огромным позитивным практическим опытом коллоидных инфузий. • Мы не можем не считаться с новыми данными о безопасности компонентов инфузионной терапии у определенных контингентов больных. • Мы не можем не считаться с нормативными документами, тем более, исходящими из Минздрава РФ.

Мы обязаны руководствоваться инструкциями по применению лекарств, в том числе, показаний и, тем более, противопоказаний к их применению! Врачебная мудрость, как правило, удерживает обладающего ею, от крайних суждений и действий.

Спасибо за внимание!

• • • Информация для медицинских работников Вследствие риска поражения почек и повышенной смертности, растворы ГЭК не должны впредь применяться у больных с сепсисом, ожогами и у пациентов в критическом состоянии. Впредь растворы ГЭК следует применять только для лечения гиповолемии вследствие кровопотери, когда переливание одних кристаллоидов оказывается недостаточным. В настоящее время нет качественных долгосрочных данных о безопасности пациентов, подвергаемых хирургическим вмешательствам и пострадавших с травмами. Ожидаемый эффект лечения должен быть тщательно сопоставлен с неясностями относительно безопасности в отдаленные сроки, наряду с оценкой возможности использования других методов лечения. Будут предприняты дополнительные исследования применения растворов ГЭК у пациентов с травмой и при плановых операциях. Растворы ГЭК следует применять в минимально эффективных дозах и в течение кратчайшего периода времени. Лечение должно проходить при непрерывном гемодинамическом мониторинге с тем, чтобы инфузию прекратить как только будут достигнуты приемлемые гемодинамические показатели. В настоящее время растворы ГЭК противопоказаны пациентам с нарушениями функции почек и при почечно-заместительной терапии. Введение ГЭК должно быть прекращено при первых признаках повреждения почек. Возросшая потребность в почечно-заместительной терапии была отмечена вплоть до 90 дней после назначения ГЭК. Растворы ГЭК противопоказаны при тяжелой коагулопатии. Введение растворов ГЭК должно быть прекращено при первых признаках коагулопатии. При повторном назначении следует тщательно мониторировать параметры гемокоагуляции.