Роль психотерапии в лечении пострадавших с минно

Роль психотерапии в лечении пострадавших с минно – взрывными и огнестрельными ранениями Бабюк И. А. , Фирсова Г. М. , Сперанский И. И. , Соболев Д. В. , Ракитянская Е. А. Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В. К. Гусака, Донецк Донецкий Национальный медицинский университет им. М. Горького 1

Актуальность темы В Украине ограниченный военный конфликт в Восточном Регионе привёл к значительному росту психических расстройств среди военных и мирных жителей. Особенности этиологии и патогенеза данных нарушений являются весьма актуальными и требуют всестороннего изучения для купирования острых психических нарушений и последующей психотерапевтической коррекции.

Актуальность темы • Психопатологические расстройства при комбинированной травме зависят от следующих факторов: локализации, глубины и площади поражения, тяжести соматических расстройств и нарушений гемодинамики, микроциркуляции, стадии заболевания, психосоциальных стрессов, личностно-адаптивного потенциала, нервно-психической устойчивости, возраста, пола.

Цель и задачи сообщения • Изучение психического реагирования и динамики формирования психотических состояний у раненых • разработка и применение эффективных способов психотерапевтического и медикаментозного лечения • Улучшить качество оказания психотерапевтической помощи при минно - взрывных и огнестрельных поражениях

Материал исследования Проведен анализ оказания психотерапевтической помощи на этапах военно – медицинской эвакуации у 128 пострадавших военнослужащих и жителей Донецкой области, которые лечились в Донецком ожоговом центре ИНВХ им. В. К. Гусака с июня 2014 г. по сентябрь 2015 г.

Материал исследования. Первую группу составили 73 пациента, которым проводился ретроспективный анализ историй болезни, психотерапия не проводилась. . Вторая группа была представлена 55 пациентами (49 мужчин и 6 женщин) которым проводилось психотерапевтическое лечение. Возраст был от 20 до 55 лет, военнослужащих было- 38 (69, 1%), мирных жителей- 17 (30, 9%).

Методы исследования. Исследования производились в первые 24 часа с момента травмы, каждые 3 -5 дней лечения, перед выпиской и при осмотре через 3 - 5 недель после выписки из стационара. . Во время оказания медицинской помощи, при транспортировке и первые часы пребывания в стационаре уделялось особое внимание купированию острой симптоматики, созданию охранительного режима, уровневого подхода медперсонала к психическому здоровью раненых.

Результаты исследования . У раненых в периоде шока почти в 25% случаев имели место аффективные и психопатоподобные расстройства, а также отдельные психотические включения в виде психомоторного возбуждения, интоксикационные абортивные делирии, нередко протекавшие на фоне изменённого сознания. Общими для них были: анозогнозия(54, 3%), дереализация (51, 5%), парейдолии(13, 5%) и функциональные галлюцинации(при сохранении критики).

Результаты исследования. К моменту поступления в стационар и после выхода из шока у 46% наблюда лась апатическая форма острой реакции на стресс(преобладали оцепенение, заторможенность), реже истероформноанозогностическая реакция(21%). Второй вариант проявлялся эйфорией, демонстратив-ностью, плаксивостью, многоречивостью. Их средняя продолжительность составляла около 25 часов.

Результаты исследования. Реакция на тяжёлый стресс представлена нарушениями адаптации в виде острой реакции на стресс (9, 5%), ПТСР (21, 7%) и расстройств адаптации (67, 8%). . . Реакцией на тяжёлый стресс и нарушение адаптации при сочетанной травме были повышенные показатели ситуативной и личностной тревожности (у 92% и у 75% соответственно), депрессии (у 88, 9%).

Результаты исследования Мы определяем 3 периода оказания психотерапевтической помощи пострадавшим во время ограниченных военных конфликтов: . Первый период (непосредственно в очаге поражения и длится до 2 недель после ранения) характеризуется психогенно – шоковым состоянием осмысления происшедшего и требует купирования тревожно – фобических и депрессивно – фобических реакций.

Результаты исследования * В начальный, шоковый период, когда больные испытывают тревогу и страх, целесообразна аутогенная тренировка, рациональная психотерапия, направленная на успокоение больного, его активирование, формирование более адаптивного отношения к болезни и лечению. В тяжелых случаях при наличии гипнабельности показана гипнотерапия.

Результаты исследования . Второй период (от 2 до 3 недель после окончания первого периода) характеризуется осознанием пережитого и развитием первичной психотравматизации. Основная задача психотерапевтической помощи - переключение внимания больных от воспоминаний и мыслей о случившемся на стремление к выздоровлению. Использовались методы когнитивноповеденческой психотерапии, методики аутогенной тренировки, релаксационные дыхательные техники.

Результаты исследования . Третий период (начинается через 1 – 1, 5 месяца после поражения и продолжается неопределённо длительное время) требует от психотерапевта помочь пострадавшим и их родственникам предупредить возникновение вторичной психотравматизации, помочь социально устроиться после выписки и окончания лечения. Использовались методы когнитивно-поведенческой, семейной, групповой психотерапии, релаксационные техники.

Результаты исследования . Третий период: мы расширяли применение психофармакологических методов лечения, направленных на компенсацию появившихся соматических изменений и психотерапевтическое лечение – направленное на купирование выраженных психоэмоциональных расстройств, страха уродства, использовали когнитивноповеденческую психотерапию. Разработаны схемы терапии постстрессовых состояний в соответствии с патогенезом развития психических расстройств.

Глубина и выраженность психогенных расстройств определяется реакцией личности на косметический дефект, микрои макросредовыми воздействиями, временем обращения за хирургической помощью и эффективностью хирургической коррекции. Психотерапия при указанных психопатологических расстройствах применяется в сочетании с психофармакотерапией с момента первичного обращения подобных больных.

Фармакотерапия • При лечении депрессии с астенией назначали препарат из группы сбалансированных антидепрессантов (эсциталопрам, золофт) в комбинации с малыми дозами антипсихотических нейролептиков(эглонил, ридазин). • При тревожных депрессиях использовали антидепрессанты с седативным эффектом (миансерин, амитриптилин), с использованием анксиолитиков (атаракс, буспирон, фенибут).

Динамика основных психофизиологических показателей у раненых исследуемой группы под влиянием психотерапии (табл. 1) Методика САН Показатель Самочувствие До После терапи и и 3, 15 4, 16 Активность 3, 21 4, 18 Настроение Уровень невротизации 2, 63 37, 03 3, 95 32, 01 37, 8 26, 8 Уровень невротизации, психопатизации Тест Спилбергера- Реактивная Ханина тревожность

Динамика основных психофизиологических показателей у раненых исследуемой группы под влиянием психотерапии • При помощи методики САН (Самочувствие, Активность, Настроение) удалось выявить наиболее характерные состояния у раненных с расстройствами адаптации в трёх названных сферах. В сфере «Самочувствие» им свойственны быстрая утомляемость, вялость, ощущение внутреннего дискомфорта, а также плохое самочувствие. В сфере «Активности» обращали на себя пассивность, отсутствие желания заниматься какой-либо деятельностью и потеря заинтересованности в результатах психотерапии. В сфере «Настроения» выявлены подавленность, раздражительность, мрачность, недовольство собою и окружающими, тревожность и угнетённость.

Динамика основных показателей качества жизни у раненых в результате психотерапии (табл. 2) Показатель, баллы До терапии 50, 3 После терапии 64, 6 Болевые ощущения 84, 6 80, 1 Эмоциональные реакции 55, 8 59, 7 Сон 42, 1 63, 2 Физическая активность 69, 7 90, 6 Энергичность

Результаты лечения • У раненых произошло достоверное улучшение самочувствия, повышение активности, настроения, снизился уровень невротизации и реактивной тревожности. У наблюдаемых раненых в результате улучшения психоэмоционального состояния произошло существенное улучшение вегетативной регуляции деятельности внутренних органов, преимущественно за счёт снижения симпатического и повышения парасимпатического тонуса • На фоне положительной динамики большинства исследуемых показателей у раненых отмечалось улучшение показателей качества жизни, что проявлялось статистически достоверным повышением показателей энергичности, качества сна, физической активности и уровня эмоциональных реакций, снижением болевых ощущений(табл. 2)

Механизмы психологической защиты(ПЗ). Исследование структуры ПЗ и степени выраженности её форм позволило определить профиль ПЗ в обеих группах изученных лиц. Несмотря на то, что общая напряжённость ПЗ в обеих группах была высокой в начале обследования. Проведённый анализ показал, что у лиц не получавших психотерапию сохраняются такие формы ПЗ как замещение, отрицание, регрессия, вытеснение, проекция. У раненых, в результате оказания психотерапевтического лечения, превалируют адаптивные формы ПЗ рационализация и компенсация.

Врач –клиницист должен отдавать себе отчет в том, что точно предсказать, у кого из пациентов произойдет развитие психотических расстройств - невозможно. Наличие у пациента предрасполагающих факторов в различных сочетаниях служит основанием для отнесения его к той или иной группе риска.

Донецкий ожоговый центр ИНВХ им. В. К. Гусака • Чёткая организация, раннее и комплексное оказание специализированной помощи пострадавшим при минновзрывных и огнестрельных ранах на всех этапах эвакуации позволила улучшить результаты лечения у этих больных, значительно снизить летальность и уменьшить инвалидизацию.

Благодарим за внимание