РОЛЬ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ В РАЗВИТИИ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ЛЕКЦИЯ

РОЛЬ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ В РАЗВИТИИ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ЛЕКЦИЯ

Кровь, как высокофункциональная и морфодинамичная система, быстро реагирует на различные воздействия внешней среды, в том числе на вредные производственные факторы. Изменения крови при действии промышленных ядов : -общие гематологические реакции - специфические изменения

Общие гематологические реакции характеризуются однотипными изменениями состава периферической крови, которые возникают при интоксикации любым токсичным веществом, независимо от механизма его действия (общетоксическое, наркотическое, раздражающее, гематотропное и др. )

Специфическими изменениями крови называют гематологические изменения, обусловленные действием конкретного вредного фактора производственной среды, имеющие определяющее значение при установлении диагноза профессионального заболевания.

Классификация профессиональных заболеваний системы крови соответствует основным нозологическим формам, наблюдаемым в гематологии. Диагностика проводится с учетом конкретного химического фактора, повлекшего нарушения гемопоэза.

1. Характер действующего этиологического фактора 2. Концентрация, путь проникновения в организм, метаболизм и путь выделения действующего вещества 3. Другие клинико-лабораторные проявления интоксикации (помимо изменений картины крови) 4. Наличие тенденции к восстановлению при своевременном прекращении вредного воздействия

Принципы диагностики профессиональных заболеваний (1): 1. Сравнение соответствующих показателей с гематологической нормой 2. Изучение анализов в динамике на протяжении всего периода работы (учитывать направленность изменения показателей )

Принципы диагностики профессиональных заболеваний (2): 3. Исключение непроизводственных причин развития заболевания 4. Применение специфических методов диагностики 5. Тест «элиминации» и тест «реэкспозиции»

Основные патогенетические группы поражений системы крови: -депрессия гемопоэза -нарушение синтеза порфиринов и гема -изменения пигмента крови - гемолитические анемии

ДЕПРЕССИЯ ГЕМОПОЭЗА Бензол (С 6 Н 6) - продукты переработки нефти, технические горючие газы, органические растворители. Хлорбензол применяется в промышленности в качестве растворителя как компонент при органическом синтезе. Гексаметилендиамин (ГМД) применяется как промежуточный продукт в производстве нейлона, пластмасс, красок, пеногасителей. Гексаметиленимин применяется в фармацевтической, химической промышленности. Гексахлорциклогексан (ГХЦГ). Применяется в качестве инсектицида.

Патогенез 1. Непосредственное цитотоксическое действие на плюрипотентные стволовые клетки → подавление всех трех ростков кроветворения 2. Нарушение процессов перекисного окисления липидов, синтеза ДНК, окислительного фосфорилирования → дефект продукции и сокращение жизни клеток. 3. Нарушение антигенраспознающих свойств Т-лимфоцитов и их депрессивное действие на миелопоэз.

Патологическая анатомия 1. Выявляется аплазия костного мозга (фиброз стромы) 2. Анемия, геморрагический диатез (в т. ч. во внутренних органах, включая головной мозг)

Клиника - анемический синдром (селезенка и лимфатические узлы не увеличены). Анемия нормохромная. - геморрагический синдром - в периферической крови цитопения (иногда транзиторная) (лейкопения, тромбоцитопения, умеренная эритропения) Повышено содержание ретикулоцитов.

В стернальном пунктате: -легкое гипопластическое состояние (снижение с/я нейтрофилов и молодых форм миелоидного ряда) -непостоянный ретикулоцитоз (компенсаторный).

Оценка тяжести течения заболевания 1. Неврологическая симптоматика 2. Изменения картины периферической крови (пунктатов костного мозга) 3. Клинические проявления

Легкие формы (протекают с признаками гемо- и нейротоксического действия) 1. Цитопенические реакции носят легкий, транзиторный характер. 2. Вариабельность, изменчивость гематологических показателей. 3. Легкие симптомы геморрагического диатеза. (тромбоциты в пределах нормы) 4. Функциональные расстройства ЦНС – неврозы, расстройства поведения, симптомы ВСД (появляются до изменения картины крови).

Среднетяжелая интоксикация характеризуется: 1. геморрагический диатез 2. нарушения со стороны ССС 3. развитие вегетативно-сенсорной полинейропатии. - лейкопения, тромбоцитопения, анемия. количество ретикулоцитов в пределах N увеличение СОЭ в стернальных пунктатах – признаки гипоплазии.

Тяжелая форма Глубокая панцитопения: 1. Отсутствует ретикулоцитоз 2. Резкое увеличение СОЭ. 3. В костном мозге – истинная гипоплазия. 4. Выраженный геморрагический синдром. 5. Артериальная гипотензия и дистрофия миокарда. 6. Токсико-химический гепатит 7. ЦНС - астенический синдром или токсическая энцефалопатия

Диагностика Профессиональный характер депрессии гемопоэза устанавливается на основании: - клинико-гематологической картины - санитарно-гигиенических данных об условиях труда заболевшего - указаний на длительный контакт с определенным химическим веществом

Лечение 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Витамины группы «В» , витамин «С» Гемостимуляторы Иммуномодуляторы Гемостатическая терапия Гемотрансфузии Глюкокортикоиды Препараты железа

Профилактика Санитарно-гигиенические мероприятия: -максимальная герметизация технологических процессов -снижение действующих концентраций токсичных веществ в воздухе до ПДК -рациональное использование средств индивидуальной защиты Правильный профессиональный отбор лиц, поступающих на работу.

НАРУШЕНИЕ СИНТЕЗА ПОРФИРИНОВ И ГЕМА Порфирины в виде комплексов с металлами (металлопорфирины) 1. составляют основу гемоглобина и миоглобина 2. являются частью энергетических ферментов (цитохромы В и С, цитохромоксидаза, каталаза, пероксидаза).

Синтез порфиринов: -в эритробластах костного мозга -в митохондриях печени и почек -в клетках ЦНС Синтез гема - сложный энзиматический процесс, каждый этап которого регулируется определенным ключевым ферментом.

Ферменты, регулирующие процесс биосинтеза гема, содержат: - сульфгидрильные (SH), - карбоксильные (СООН) - аминные (NH 2) группы.

Нарушения порфиринового обмена установлены при интоксикациях бензолом, фосфором, фтором, оксидом углерода, акрилатами, метгемоглобинообразователями. Свинец – нарушения синтеза порфиринов и гема носят первичный характер и являются определяющим патогенетическим механизмом интоксикации.

Интоксикация свинцом (сатурнизм) Потенциально опасные производства: - машино- и приборостроение радиоэлектроника аккумуляторное, кабельное производство плавка цветных металлов черная металлургия производство хрусталя производство красок и эмалей для фарфоро-фаянсовой промышленности

Основной путь поступления свинца ингаляционный. Возможно поступление и через ЖКТ (с пищей, водой). Выделяют: обмениваемую (10 %) и стабильную (90 %) фракции. Обмениваемая - свинец крови, 95 % которого связано с эритроцитами, и свинец паренхиматозных органов (печень, почки и др. ) К стабильной фракции относится свинец в костях скелета. Эта фракция отражает длительное кумулятивное воздействие.

Патогенез интоксикации свинцом (1) 1. Расстройства биосинтеза порфиринов и гема 2. Нарушение соединения железа c Hb 3. Развитие гипохромной сидеробластной гиперсидеремической сидероахрестической анемии 4. Нарушение морфо-функциональных структур эритробластов и зрелых эритроцитов

Патогенез интоксикации свинцом (2) 5. Снижение активности ферментов энергетического обмена 6. Нарушение функциональной полноценности и жизнеспособности эритроцита 7. Сокращение продолжительности жизни и ускоренная гибель эритроцитов

Патогенез неврологических симптомов сатурнизма 1. демиелинизация и дистрофия интрамуральных ганглиев кишечника 2. поражение симпатических ганглиев ВНС → нарушение вегетативной регуляции ЖКТ и ССС 3. нарушение моторной функции кишечника (свинцовая колика) 4. вегето-сосудистая дистония

Клиника сатурнизма Синдром поражения крови: • Er с базофильной зернистостью, Rtz-цитоз • Анемия - гипохромная гиперсидеремическая сидероахрестическая сидеробластная Изменения нервной системы (нейросатурнизм): • астенический, астеновегетативный синдром • полинейропатия, энцефалопатия Поражение ЖКТ: • нарушение секреции как в виде повышения, так и ее снижения • нарушение пристеночного пищеварения • дискинезия тонкой и толстой кишки (колика)

Критерии тяжести течения сатурнизма • Начальная форма интоксикации • Легкая форма интоксикации • Выраженная форма интоксикации

Начальная форма интоксикации 1. Клинические симптомы интоксикации отсутствуют. 2. Изменения лабораторных показателей: • ретикулоцитоз до 25 ‰ (норма – до 12‰) • увеличение количества базофильнозернистых эритроцитов до 40 ‰ (норма до 15‰) • содержание Hb и Er в пределах нормы • уровень свинца в крови не превышает 0, 25 мкмоль/л (норма до 0, 19 мкмоль%).

Легкая форма интоксикации Клиническая проявления: • астеновегетативный синдром • начальные формы периферической полиневропатии • синдром моторной дискинезии кишечника Изменения лабораторных показателей: • ретикулоцитоз до 40‰ • увеличение количества базофильнозернистых эритроцитов до 60‰ • анемия легкой степени • Pb в крови не более 0, 38 мкмоль/л

Выраженная форма интоксикации Клиническая проявления: колика, анемия, полинейропатия, энцефалопатия, астеновегетативный синдром, токсическое поражение печени Изменения лабораторных показателей: • ретикулоцитоз более 40‰ • количество базофильно-зернистых эритроцитов более 60‰ • анемия (гипохромная или нормохромная) • Рb в крови превышает 0, 38 мкмоль/л.

Диагностика • данные проф. маршрута • санитарно-гигиеническая характеристика условий труда • результаты предварительного и периодического медицинских осмотров • жалобы • результаты клинического и лабораторного обследований работника

Лечение сатурнизма Комплексоны - связывают йон свинца (купренил, пентацин). Диетотерапия – белок, сера, кальций, пектины (снижают всасывание свинца). Курортное лечение с сероводородными ваннами (Пятигорск, Минеральные воды, Карловы Вары). Лечение анемии и нейропатии по общим принципам.

Профилактика сатурнизма - максимальная механизация операций по обработке свинецсодержащих материалов - герметизация источников пылевыделения свинца - вентиляция помещений - механическая очистка помещений от пыли Меры личной гигиены: использование респираторов, спецодежды, мытье рук слабым раствором уксусной кислоты. Лечебно-профилактические мероприятия: • витаминизация рабочих витамина «С» , применение пектиносодержащих органических веществ (яблочный, сливовый и другие соки с мякотью) • предварительные и периодические медицинские осмотры.

Метгемоглобинемия - ароматические амидо- и нитросоединения бензольного ряда - окислители: бертолетовая соль, красная кровяная соль и др.

Потенциально опасные производства: Производство синтетических красителей, пластмасс Фармацевтическая, текстильная, пищевая промышленность Производство взрывчатых веществ

Пути поступления в организм. Ароматические амидо- и нитросоединения поступают в организм через органы дыхания и кожу. Образование депо в организме. Головной мозг, почки, миокард, печень (рецидивы).

По степени гематотоксического эффекта ароматические амидо-и нитросоединения делятся на: - высокоагрессивные (анилин, парахлоранилины, аминотолуолы); - умеренно агрессивные (нитробензол, динитротолуол, тринитротолуол и др. ); - «слабые» (пара- и метанитротолуолы, ортохлорпаранитроанилины и др. ).

Патогенез Нарушение пигментообразования Это активный химический процесс окисления Fe 2+ гемоглобина в Fe 3+ Появление патологического пигмента метгемоглобина (Mt. Hb). Mt. Hb обладает высоким сродством к О 2

Клиника острой интоксикации Степени тяжести отравления: - легкая - средней тяжести - тяжелая Степень тяжести определяется уровнем накопления Mt. Hb и развившейся вследствие этого гипоксемией. Метгемоглобинемия развивается исподволь

Легкая степень интоксикации: 1 - общая слабость, головная боль, головокружение, 2 – цианоз слизистых оболочек, пальцев, ушных раковин (при содержании Mt. Hb >15%) 3 – нарушение ориентации (редко) Спустя несколько часов после отравления вышеперечисленные жалобы исчезают, метгемоглобинемия снижается, восстанавливается трудоспособность.

Интоксикация средней степени тяжести: 1 - выраженный цианоз кожи и слизистых 2 – яркая неврологическая симптоматика (головная боль, головокружение, дизартрия нарушение ориентации, неуверенность походки, повышение сухожильных рефлексов, вялая реакция зрачков на свет) 3 - содержание Mt. Hb в крови 30— 50% 4 - появление телец Гейнца, замедление СОЭ Клинико-лабораторные симптомы отравления, как правило, наблюдаются в течение 5— 7 сут, хотя обратное развитие основных признаков болезни начинается уже спустя 24— 48 ч.

Интоксикация тяжелой степени (1): 1 - резко выражен цианоз кожи и слизистых (возможен сине-черный оттенок) 2 - тяжесть состояния определяется неврологической симптоматикой 3 - Mt. Hb в крови более 50% 4 - большое количество телец Гейнца (более 50‰) 5 - появление сульфгемоглобина (SFHb) 6 - на 5— 7 -е сутки возможно развитие гемолитической анемии 7 - усиление эритропоэза на фоне гипоксемии (ретикулоцитоз, макроцитоз, нормобластоз)

Интоксикация тяжелой степени (2): 8 - внутрисосудистый гемолиз 9 - гемоглобинурия, почечный синдром 10 - гипербилирубинемия за счет непрямой фракции билирубина 11 – возможны рецидивы интоксикации, что связано с выходом в кровь депонированных в жировой ткани и печени Mt. Hb-образователей (расценивается как прогностически неблагоприятный симптом) Длительность основных симптомов такой формы интоксикации обычно составляет 12— 14 дней.

Клиника хронического отравления 1 - анемия легкой степени 2 - тенденция к снижению количества Hb и Er 3 - ретикулоцитоз 4 - изредка - Er с базофильной зернистостью 5 - единичные тельца Гейнца 6 - преходящая небольшая Mt. Hb-емия (5— 7%), 7 - возможна L-пения 8 - токсическое поражение печени 9 - токсическое поражение нервной системы (ВСД) 10 - токсическое поражение органов зрения 11 - токсическое поражение мочевыводящих путей

Диагностика острых отравлений метгемоглобинообразователями 1 - данные профмаршрута, подтверждающие контакт с высокими концентрациями ароматических амидо- и нитросоединений 2 - характерная клинико-лабораторная симптоматика 3 - определение в крови Mt. Hb спектрофотометрическим способом 4 - определение телец Гейнца в эритроцитах 5 - рекомендуется также определение SFHb, Hb

Диагноcтика хр. интоксикации амидо - и нитросоединениями бензольного ряда 1 – профмаршрут 2 – характерный комплекс нарушений (в крови, печени, нервной системе). 3 - изменения крови малозначимы (Hb – N или незначительно снижен). Выявляется быстрая его нормализация после устранения токсического воздействия. 4 - обнаружение в крови телец Гейнца, небольшое повышение Mt. Hb и SFHb (имеет значение при обследовании непосредственно на производстве)

Лечение 1 - оксигенотерапия (до уменьшения цианоза) 2 - раствор метиленового синего (для ускорения восстановления Mt. Hb в Hb) 3 - 40 % раствор глюкозы, 30 % раствор гипосульфита натрия, 5 % раствор вит. С (активизируют процесс деметгемоглобинизации) 4 - введение витамина В 12 5 - применение гипербарической оксигенации 6 - форсированный диурез, кардиальные средства (по показаниям) При хронических интоксикациях лечение с учетом ведущего клинического синдрома.

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ это группа заболеваний, объединяемая одним общим признаком - укорочением продолжительности жизни эритроцитов или эритрокариоцитов. Следствием этих изменений является анемия различной степени тяжести, раздражение эритропоэза, ретикулоцитоз. Приобретенные гемолитические анемии разделяются по принципу уточнения фактора, вызывающего гемолиз: антитела, механическая травма эритроцитов, химические яды.

Гемолитические яды: мышьяковистый водород, фенилгидразин, толуилендиамин, гидроперекись изопропилбензола (гипериз) Опасные виды работы: обработка металлов, производство лекарственных препаратов, ацетона, каучука, стеклопластика и т. д. Острый внутрисосудистый гемолиз могут вызвать приеме внутрь уксусная эссенция, бертолетова соль, ядовитые грибы.

Патогенез Вызывают патологическое окисление (оксидантный гемолиз) → накопление перекисных соединений. Это приводит к функциональным и структурным изменениям гемоглобина, необратимым сдвигам в липидах мембран эритроцита и ингибированию активности сульфгидрильных групп.

Клиника острых внутрисосудистых гемолитических анемий (1) Легкие формы интоксикации характеризуются скудной клинической симптоматикой: слабость, головная боль, тошнота, небольшой озноб. Возможна легкая иктеричность склер. Как правило, при этих формах больные в стационар поступают только в случае групповых интоксикаций.

Клиника острых внутрисосудистых гемолитических анемий (2) Выраженная интоксикация: - наличие скрытого периода 2— 8 ч, хотя гемолиз начинается сразу после поступления яда в организм - период прогрессирующего гемолиза: нарастающая общая слабость, головная боль, боли в эпигастральной области и правом подреберье, в поясничной области, тошнота, рвота, лихорадка, желтуха, почечная, печеночная недостаточность - ↑t до высоких цифр (38— 39°С).

Клиника острых внутрисосудистых гемолитических анемий (2) - гемоглобин- и гемосидеринурия, в связи с чем моча приобретает темно-красный цвет - Er-пения, ↓Hb, ретикулоцитоз до 200— 300‰, - Er с базофильной зернистостью в периф. крови - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево - повышение содержания билирубина, АЛТ, АСТ - гемоглобинурия, значительная протеинурия Нередко гемоглобинурия является первым признаком отравления, развивающимся ранее остальных симптомов.

Лечение прекращение гемолиза, выведение токсического вещества, дезинтоксикация, лечение печеночной и почечной недостаточности. Антидоты: мекаптид, антарсин, унитиол

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ

Интоксикация ртутью (меркуриализм) Ртуть (Hg) – жидкий металл, в 7 раз тяжелее воздуха, испаряющийся при комнатной и даже нулевой температуре. Ртуть адсорбируется на различных поверхностях. Максимальная разовая концентрация Hg 3 в воздухе рабочих помещений 0, 01 мг/м

Hg используется: • В промышленности (изготовление точных измерительных приборов, рентгеновских трубок, кварцевых ламп, выпрямителей) • В сельском хозяйстве в составе инсектицидов (например, гранозан) Отравления Hg: • Бытовые • Производственные ШОстрые ШХронические

Пути проникновения Hg в организм: • Через дыхательные пути • Через желудочно-кишечный тракт • Через неповрежденную кожу Выделение Hg происходит через: • Почки • Желудочно-кишечный тракт • Слюнные, молочные, потовые железы Депонирование Hg в организме: печень, почки, селезенка, головной мозг, сердце, легкие, других паренхиматозных органах

Патогенез отравления ртутью (1) • Повышение возбудимости симпатических отделов ВНС, истощение клеток коры головного мозга • Нарушение тонуса сосудов головного мозга • Токсическое воздействие на кору больших полушарий, мозжечок, экстрапирамидную систему • Нарушение регуляции нейрогуморальных и гормональных процессов • Нарушение иннервации мышц и их сочетанной деятельности (ртутный тремор)

Патогенез отравления ртутью (2) • Нарушение связи коры головного мозга со зрительным бугром • Эмоционально-аффективные нарушения, энцефалопатия • Патологическая лабильность симпатического отдела ВНС • Подавление активности моноаминоксидазы, холинэстеразы, нарушение внутриклеточного обмена электролитов (неврологические нарушения) • Относительная недостаточность минералокортикоидной функции надпочечников

Патоморфология • Диффузные, очаговые, деструктивные изменения в коре головного мозга • Диффузное поражение подкорковых ганглиев, двигательных центров, зрительного бугра, ствола головного мозга • Поражение сосудов головного мозга

Носительство Hg (отсутствие симптомов интоксикации при содержании Hg в суточной моче >0, 02 мг/л) Острое отравление Hg: - резкая головная боль, рвота, понос - выраженный астеновегетативный синдром - лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом в периферической крови - «токсическая почка» - ртутная пневмония - геморрагический синдром

Хроническое отравление Hg 1 стадия – начальная ( «ртутной неврастении» ) - астеновегетативный синдром с гиперестезиями - вегетативная дисфункция - неврологическая симптоматика (тремор) - эндокринные нарушения

Хроническое отравление Hg 2 стадия – выраженные изменения - астено-невротический синдром - «ртутный эретизм» - неврологические нарушения - нарушения психики - выраженные вегетативные расстройства, сосудистые кризы

Хроническое отравление Hg 2 стадия – выраженные изменения (2) - медно-красное окрашивание глотки и мягкого неба, - кровоточивость десен, стоматит, гингивит, кариес зубов, - желудочно-кишечный синдром, - токсический гепатит, гепатомегалия, - в периферической крови: лимфо- и моноцитоз, реже – анемия, лейкопения, - нефротический синдром

3 стадия – «ртутная энцефалопатия» - Выраженные психические расстройства, шизофреноподобный синдром - Аффективно-эмоциональные нарушения, слабоумие - Нарушение терморегуляции - Грубые неврологические нарушения - Истощение - Гиперсаливация, пародонтоз, выпадение зубов, анемия, ускорение СОЭ - Хронический нефроз с почечной недостаточностью

Диагностика отравлений ртутью Анализ профмаршрута и санитарно-гигиенические характеристики условий труда При бытовых разливах ртути – сведения из СЭС о концентрации Hg в воздухе помещений Характерная клиническая, неврологическая симптоматика

Диагностика отравлений ртутью (2) Определение содержания Hg в суточной моче (норма – до 0, 01 мг/л; высокий риск отравления – при содержании Hg более 0, 05 мг/л) Унитиоловая проба Психологические исследования Психиатрическая экспертиза ЭЭГ

Лечение • Этиологическое (разобщение с фактором) • Патогенетическое 1. Антидоты - унитиол, препараты Са, тиосульфат Na, гипосульфит Na, сукцимер 2. Дезинтоксикация - глюкоза, гемодез и др. 3. Витаминотерапия и «метаболизанты» - аскорбиновая кислота, В 1, В 6, РР 4. Гепатопротекторы - эссенциале, карсил, гептрал и др.

Лечение 5. Энтеросорбенты - энтеродез, фильтрум, активированный уголь и др. 6. Метаболические корректоры - рибоксин, панангин, милдронат 7. Общеукрепляющие средства 8. Препараты, улучшающие микроциркуляцию и метаболизм клеток головного мозга 9. Транквилизаторы, антидепрессанты 10. Физиотерапия 11. Сероводородные ванны Симптоматическое лечение

Профилактика • Герметизация технологических процессов • Эффективная вентиляция • Обеспечение непроницаемости различных поверхностей – покрытие их специальными составами

Профилактика • Регулярная дезактивация ртути – обработка рабочих помещений растворами перманганата калия или хлорного железа • Качественные предварительные (при поступлении на работу) и периодические мед. профосмотры.