Роль лучевой терапии в онкологии К м н

Роль лучевой терапии в онкологии К. м. н. Кандакова Е. Ю. Каф. Онкологии и радиологии УГМАДО

Открытие IX века новая наука рентгенология и радиология Применение: -биология , физика, химия, техника. промышленность -! Область медицины оказалась особенно ценной и плодотворной Медицинская радиология, как часть обширной науки об ионизирующем излучении

Медицинская радиология - область медицины, разрабатывающая теорию и практику применения излучений в медицинских целях Лучевая диагностика Лучевая терапия ЗНО ИИИ? ДНО

Стратегия ЛТ злокачественных опухолей Современная радиология – мультидисциплинарная наука. Стратегия лечения основывается: на знании физики ИИ, его взаимодействие с субстратом и на данных клинической радиобиологии определяется взаимодействием: - хирурга, лучевого терапевта и химиотерапевта Правильный выбор тактики лечения – это, по существу, критический момент для пациента. «Первый шанс излечить злокачественную опухоль – это часто и последний шанс, его нельзя упускать. Ошибочный выбор может оказаться для пациентов фатальным»

Лучевая терапия в регионах России В 2003 году лучевая терапия проведена 273 тыс. больным

Современная стратегия лучевой терапии злокачественных опухолей УПРАВЛЕНИЕ РАДИОЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬЮ С ПОМОЩЬЮ РАДИОМОДИФИЦИРУЮЩИХ СРЕДСТВ РАЗВИТИЕ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ ПРОСТРАНСТВЕННОВРЕМЕННАЯ ОПТИМИЗАЦИЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ХИРУРГИЧЕСКИМ, ЛЕКАРСТВЕННЫМ ЛЕЧЕНИЕМ И ИММУНОТЕРАПИЕЙ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИНФОРМАТИВНЫХ ПРОГНОСТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ ИСХОДА ЛЕЧЕНИЯ

Цели и задачи лучевой терапии Целью лучевой терапии является излечение опухоли при условии максимальной защиты от радиационного повреждения нормальных тканей Основная задача ЛТ – адекватное планирование для излечения опухоли без значительного риска серьезных осложнений

Планирование конформной лучевой терапии Трехмерная реконструкция

Биологическое действие ИИ Способность вызывать изменения в клетках и тканях, органах и организме в целом Всегда повреждающее действие ( степень повреждения зависит от дозы ИИ – при небольших повреждениях усиливают репарацию в тканях и нормализации функций) БД оказывает та часть энергии которая была передана тканям. Это «поглощенная доза» излучения. В онкологии « мишенью» является опухоль.

ИИ - мощный лечебный фактор. Надо уметь дозировать и подводить к опухоли в определенные интервалы времени и строго отмеренными порциями.

Терапевтический интервал радиочувствительности Разницу в радиочувствительности злокачественной опухоли и окружающих ее здоровых тканей определяют как терапевтический интервал радиочувствительности Чем больше терапевтический интервал, тем легче добиться разрушения элементов опухоли при сохранении жизнеспособности окружающих тканей

Радиочувствительность опухолей (в порядке снижения) - семинома - лимфоцитарная лимфома - другие лимфомы, лейкоз, миелома - нейробластома - медуллобластома - эмбриональные саркомы - мелкоклеточный рак легкого - хориокарцинома - рак молочной железы

(продолжение) - саркома Юинга - малодифференцированный плоскоклеточный рак - хорошо дифференцированный плоскоклеточный рак - аденокарцинома молочной железы - аденокарцинома прямой кишки - переходноклеточный рак - гепатома - меланома - глиома - саркома мягких тканей - почечноклеточный рак

Техничекий прогресс в мед. радиологии позволил расширить показания к применению и улучшить результаты лечения Открылся более высокий уровень развития ЛТ злокачественных опухолей, который необходимо довести до врачей других специальностей.

ПЭТ Обнаружение химических отклонений позволяет определить болезнь в самом начале, даже на предсимптоматических стадиях, еще до того как из-за болезни истощатся химические резервы мозга или превысятся компенсаторные механизмы мозга.

ЛТ относится к числу методов, применяемых как с радикальной, так и с паллиативной целью ЛТ представляет собой основной метод лечения рака, и во многих странах радиотерапевт является единственным специалистом по лечению рака ( РШМ, полость рта, гортань, кожа) В идеале все больные должны лечиться в онкологических центрах

Комбинированное лечение Операция Лучевая терапия Цель комбинации ЛТ и хирургического метода: уничтожить радиочувствительные клетки в опухоли и зоне ее субклинического распространения, а с помощью операции удалить центральное ядро опухоли, в котором сконцентрированы радиорезистентные гипоксические клетки

Комплексное лечение ЛТ ОПЕРАЦИЯ ХИМИОТЕРАПИЯ

Радикальная лучевая терапия при общем хорошем самочувствии ограниченный процесс есть реальный шанс на излечение высокие СОД в сочетании с химиотерапией

Паллиативная лучевая терапия Назначают при установлении факта неизлечимости больного, страдающего тем не менее от симптомов, которые ЛТ может облегчить. Поскольку продолжитедьность жизни короткая, то и длительность курса д. б. небольшая Боль Обструкция Кровотечение Изъязвление Патологический перелом Облегчение неврологической симптоматики Облегчение системных симптомов

Виды излучений 1. Рентгеновское излучение 2. Гамма – излучение 3. Тормозное 4. Электронное излучение 5. Протонное излучение 6. Нейтронное излучение

Биологические характеристики различных видов излучения R R Y ТИ ТИ

Биологические характеристики рентгеновского излучения (ортовольтное) Источник- рентгеновская трубка Е до 100 кэв ( очень низкая Е ) применяют для лечения заболеваний кожи Его максимальная доза находится на поверхности среды и резко падает с возрастанием глубины 90% доза на глубине 2 см Высокая поглощенная доза в костях Более рациональное дозное распределение при поверхностном раке

Биологические характеристики гамма- излучения Источник ИИ- радиоактивный кобальт Период полураспада 5, 5 лет Е 1, 25 МЭВ Лечение глубокозалегающих очагов Возможность проводить многопольное облучение 90% изодоза на глубине 4 -6 см Гамма излучение применяется в онкологии в лечении всех локализаций

Линейный ускоритель Поверхностные опухоли Длина пробега 2 -6 см Линейный ускоритель Е 6 -25 Мэв Мах 5 см, затем быстро спадает доза защита кожи: губы, л/у, МЖ, вульва

Биологические характеристики электронов Интрон А • Концентрация дозы на заданной глубине • Не нужна транспортировка пациента • Малая масса аппарата • Равномерность распределения дозы • Сокращение п/операционного курса

Биологические характеристики электронов -Концентрация дозы на заданной глубине -Не нужна транспортировк пациента -Малая масса аппарата Интрон -Равномерность -распределения дозы -Сокращение курса ЛТ

Особенности нейтронного излучения Нейтроны способны выбивать протоны из ядер атомов поглощающего вещества, поэтому биологическое действие нейтронов обусловлено радиационными эффектами протонов Разная энергия нейтронов определяет различие их взаимодействия с веществом и, таким образом, различия в радиационном эффекте

Биологические характеристики нейтронов НГ-12 О 2 Не зависит от фазы клеточного цикла Низкая вероятность репопуляции опухолевых клеток Большую часть энергии оставляют на входе ( поражения кожи) Низкие значения коэффициента поглощения (могут проникать на большую глубину) *Увеличение Е нейтронов в пучке до нескольких десятков МЭВ позволяет сместить пик мах. дозы вглубь вещества

Виды ИИ

Нейтронная терапия Мтс различных ЗНО в л/у шеи Саркомы Опухоли головного мозга Рак гортани Рак слизистой полости рта Опухоли слюнной железы

5 -летняя выживаемость больных Гамма-нейтронная терапия

Нейтрон-захватная терапия НЗ Н

Биологические особенности ускоренных тяжелых заряженных частиц Пучки тяжелых заряженных частиц (протонов, дейтронов, тяжелых ионов, pмезонов и др. ), получаемые в ускорителях, находят все более широкое применение Выгодность применения ускоренных тяжелых заряженных частиц в клинической радиологии обусловлена тем, что до определенной степени такая частица теряет свою энергию в среде только на ионизацию

(продолжение) Кроме того, применении пучка ускоренных протонов следует отметить резкое возрастание линейной передачи энергии в конце пробега частицы (пик Брэгга), после чего энергия еще более резко затухает

П

(продолжение) Следовательно, при клиническом использовании протонов возникает возможность подобрать физические параметры поля облучения таким образом, чтобы максимум ионизации приходился на облучаемую опухоль, в то время как нормальные ткани, получившие энергию излучения вне пика Брэгга, были максимально защищены

Протонная терапия Хороидальная меланома Рак простаты Ш- IV стадия ( 5 лет живут 86%) Хондромы и хондросаркомы, примыкающие к шейному отделу спинного мозга (5 -летнее излечение первичного очага > 91% больных) Опухоли орбиты: (5 -летнее излечение первичного очага > 90% больных)

Внутриполостная гамма терапия Рак шейки матки Рак прямой кишки Рак тела матки Рак влагалища Рак мочевого пузыря

Внутриполостная лучевая терапия

Автоматизированная внутриполостная лучевая терапия (HDR): рак матки, мочевого пузыря, прямой кишки Цистостат с системой визуального наблюдения

Внутритканевая гамма терапия Рак шейки матки Рак вульвы Рак слизистой полости рта Рак предстательной железы Рак языка Рак молочной железы

При внутритканевой терапии источник излучения вводят либо епосредственно н в опухоль, либо внутрисосудистым путем Внутритканевая лучевая терапия

Органосохраняющая стратегия лечения начального рака молочной железы При T 1 -2 N 0 M 0 секторальная резекция молочной железы в сочетании с лучевой терапией, при которой внутритканевая гамма-терапия (afterloading LDR-HDR) является важным этапом радиационного воздействия на ложе опухоли. Введение интрастатов Высокий терапевтический и косметический эффект

Брахитерапия рака предстательной железы Трансперинеальная установка игл с радиоактивными зернами УЗ визуализация радиоактивных зерен

ИОЛТ Малогабаритный бетатрон БМ-10 Э (Е 10 Мэ. В)

Лучевая терапия в лечении опухолей головы и шеи 20% от всех опухолей Выраженная радиочувствительность Косметически щадящая методика У 70% пациентов является самостоятельным видом лечения У подавляющего большинства больных с раком орофарингеальной зоны – единственный возможный метод лечения

Лучевая терапия при новообразованиях головного мозга Метастатические Первичные опухоли

Незаменима лучевая терапия при обработки лимфотических узлов шеи От 40% до 68% больных с бессимптомно протекающей опухолями области головы и шеи (Федотенко С. П. . 1978; Залкинд П. Р. , 1981).

Лучевая терапия рака молочной железы Цель: 1. Обработка всего 2. Лимфатического коллектора 3. Первичного очага 4. П/операционного рубца 1. Неоадъювантно 2. Адъювантно 3. Самостоятельный метод

Лучевая терапия рака желудка 1 методика: предоперационный ИКК 5 Гр Х 5 раз через 2 дня операция 2 методика : ИОЛТ проводится после удаления патологического очага на «ложе опухоли» и зоны регионарного метастазирования. 3 методика: Режим МЕЙО на фоне лучевой терапии ( послеоперационный курс)

Лучевая терапия рака предстательной железы 1. Лучевая терапия является альтернативой радикальной простатэктомии при локализованном РПЖ 2. Ведущий консервативный метод при МРРПЖ!!!

БЕЗРЕЦИДИВНАЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ ПОСЛЕ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ГОДЫ

Лучевая терапия рака предстательной железы РАДИОТЕРМ

Схема лечения Не более 60 мин ТТ 50 -59˚ 60 мин трансуретрально ДГТ динамический режим сплит курс СОД 70 Гр

РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ

Лучевая терапия мтс в печень Метастазы в печень одиночный множественные ЛТ на всю паренхиму до СОД=18 -20 Гр УЗИ контроль При «+» динамике ЛТ локально до СОД 35 -45 изо. Гр При «-» динамике Симптоматичекое лечение

Верхняя граница Нижняя граница

С лучевой терапией

Лучевая терапия для профилактики гиперпластических рестенозов оперированных периферических артерий. ДЛТ Операция Начало ДЛТ РОД=4 Гр х 5 фракций Диспансерное наблюдение 10 -14 день 0 20 -ый день

Лучевая терапия в комплексном лечении местнораспространенного рака пищевода. ПХТ+ДГТ+ ТТ В едином блоке, с последующим хирургическим компонентом

Эффективность лечения

Непосредственные результаты химиолучевого лечения. 90% 76% 11% 13%

Лучевая терапия в комплексном лечении местнораспространенного рака прямой кишки T 2 N 1 M 0. , T 3 N 0 -1 M 0 Обязательный лекарственный компонент По показаниям проведение термотерапии Различные режимы фракционирования

ВОЗНИКНОВЕНИЕ РЕЦИДИВОВ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ РЕГИОНАРНЫХ МЕТАСТАЗОВ.

ВОЗНИКНОВЕНИЕ РЕЦИДИВОВ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ ОПУХОЛЕВОГО ПРОЦЕССА. ЧООД и ГОД

Особенно резкие изменения пролиферативной cпособности клеток наблюдали при комбинации химио и лучевой терапии. ( Казанцева И. А. , Загребин В. М. 1992)

Терморадиомодификация при раке прямой кишки 54% Протяженность опухоли не более 5 см без угрозы кровотечения!!!

Общая выживаемость больных раком прямой кишки Т 2 -4 после терморадиотерапии и самостоятельной лучевой терапии Выж. % Время, лет (p<0, 05) МРНЦ РАМН

Лучевая терапия синдрома сдавления верхней полой вены 1 этап: операция временного экстра кава-кавального шунтирования 2 этап: Паллиативный курс ДГТ По 4 Гр х 3 раза затем по 2 Гр до 44 Изо Гр

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ КОСТНЫХ МЕТАСТАЗОВ ИСТОРИЧЕСКАЯ ССЫЛКА ØИонизирующее излучение для лечения костных метастазов впервые было применено уже через несколько месяцев после открытия рентгеновских лучей – в 1895 году. ØПервым противоболевой эффект лучевой терапии при лечении рака молочной железы с метастазами в кости таза описал в 1907 году Leddy.

По данным ВОЗ, около 70% онкологических больных имеют болевой синдром, обусловленный костными метастазами (Кондратьева А. П. , 2001)

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ МЕТАСТАТИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ КОСТЕЙ МЕСТНАЯ ТЕРАПИЯ ü ДИСТАНЦИОННАЯ СИСТЕМНАЯ ТЕРАПИЯ ü ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ü ХИМИОТЕРАПИЯ ü ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ü СИСТЕМНАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ü БИСФОСФОНАТЫ ü СИСТЕМНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Системная лучевая терапия ( множественные МТС в кости) èВоздействие как на явные, так и на субклинические метастатические очаги èИзбирательное накопление изотопа в метастатическом очаге èСнижение лучевой нагрузки на нормальные ткани О. П. Модников, Г. А. Новиков 2001 г

Место проведения СЛТ

Блок закрытых изотопов

Лучевые реакции и лучевые повреждения

Благодарю за внимание !