Роль лимфоидной ткани глотки в формировании общей и

Роль лимфоидной ткани глотки в формировании общей и местной реактивности. Заболевания глотки: этиология, клиника, диагностика и лечение

• Реактивность - способность организма определенным образом реагировать на действие патогенных факторов внешней среды или каких-то физиологических раздражителей. • Первоначальные представления о реактивности возникли еще у врачей древних исторических эпох, которые отмечали, что разные люди болеют неодинаково. Само понятие "реактивность" возникло в начале ХХ в. , когда врачи стали отмечать различные формы реагирования организма. • Изучение реактивности и ее механизмов имеет важное значение для понимания патогенеза заболеваний и целенаправленного их лечения, так как любой патологический процесс меняет реактивность организма, и в то же время изменение реактивности может стать основой развития заболевания.

Выделяют несколько видов реактивности. • Видовая реактивность. Формируется в процессе эволюции вида, определяется • На основе видовой реактивности формируется групповая и индивидуальная. Индивидуальная реактивность зависит от тех условий внешней среды, в которых организм развивается, - характера питания, климатического пояса и т. д. • Половая реактивность. • В женском организме реактивность меняется в связи с менструальным циклом, беременностью. Женский организм более устойчив к кровопотере, голоданию, гипоксии. • Возрастная реактивность. • Из-за неполного развития нервной, эндокринной и иммунной систем реакций детский возраст характеризуется низкой реактивностью. Самая высокая реактивность наблюдается в зрелом возрасте, постепенно снижаясь к старости. Изза ослабления иммунных реакций и снижения барьерных функций старики очень восприимчивы к инфекции. • Иммунологическая реактивность тесно связана с возрастной реактивностью. • Грудной ребенок устойчив к инфекциям, так как он рождается с высоким титром АТ Yg G. Через 1, 5 месяца материнский Yg G разрушается, а свой еще недостаточно синтезируется. В этот период ребенок беззащитен перед инфекцией. К 2 -5 годам титр АТ Yg G приближается к титру взрослого человека. особенностями генома в пределах данного вида. Видовая реактивность определяет видовой иммунитет к инфекционным заболеваниям (например, невосприимчивость человека к чуме рогатого скота).

Реактивность может быть физиологической и патологической. • Физиологическая реактивность охватывает реакции здорового организма в благоприятных условиях существования при действии различных факторов внешней среды в пределах, не нарушающих гомеостаза. • Патологическая реактивность проявляется при воздействии на организм болезнетворных факторов и характеризуется необычной формой реагирования на раздражитель, ограничивая приспособительные возможности организма (аллергия, иммунодефицитные состояния, травматический шок и т. д. ). • По формам проявления различают повышенную (гиперергия), пониженную (гипоергия) и извращенную (дизергия) реактивность.

• ЛОР органы являются входными воротами организма, через которые осуществляется влияние факторов внешней среды на внутренние органы. Они обладают комплексом защитных механизмов слизистых оболочек, в том числе и иммунных. Именно слизистые оболочки в силу своего топографического положения первыми подвергаются атаке патогенных микроорганизмов и взаимодействуют с антигенами.

• Иммунная система объединяет органы и ткани, обеспечивающие защиту организма от генетически чужеродных клеток и веществ, поступающих извне или образующихся в организме

• К органам иммунной системы относятся костный мозг, тимус (вилочковая железа), лимфоэпителиальное глоточное кольцо, лимфатические узлы, селезенка, скопление лимфоидной ткани в стенках полых органов – пищеварительных, дыхательных и мочевыводящих путей. Эти органы называют лимфоидными органами или органами иммуногенеза.

• Иммунная система участвует в управлении ростом и функциями клеток, которые взаимодействуют с антигеном. Тем самым она способна контролировать антигенный состав внутренней среды организма. • Наряду с этим иммунная система создает защитные программы, которые индивидуально подобраны по отношению к конкретным микроорганизмам. Эти программы она может архивировать, то есть, иммунитет связан с формированием специфической памяти.

К защитным факторам также относятся: • кожные покровы и слизистые оболочки, являющиеся не только механическими, но и бактерицидными барьерами, • пищеварительные соки, • гидролитические ферменты тканей, • выведение микроорганизмов и вирусов через почки, кишечник.

Клиническая анатомия глотки • Pharynx, глотка, представляет ту часть пищеварительной трубки и дыхательных путей, которая является соединительным звеном между полостью носа и рта, c одной стороны, и пищеводом и гортанью - c другой. . Глотка представляет собой неправильной формы мышечноперепончатый полый орган длиной 12 -14 см, суживающийся книзу и сплющенный в передне - заднем направлении

• Внутри она покрыта слизистой оболочкой и снаружи фасцией. Располагается глотка перед позвоночным столбом. Сверху она начинается от основания черепа и распространяется книзу до уровня 6 шейного позвонка, где спереди сообщается с гортанью и сзади переходит в пищевод.

• Соответственно органам, расположенным кпереди от глотки, она может быть разделена на три части: pars nasalis, pars oralis и pars laryngea. Верхняя стенка глотки, прилежащая к основанию черепа, называется сводом, fornix pharyngis.

Полость глотки: 1 — твердое нёбо; 2 — нёбная занавеска; 3 — глоточное отверстие слуховой трубы; 4 — глоточная миндалина; 5 — носоглотка; 6 — нёбноглоточные дужки; 7 — язычок; 8 — нёбно-язычные дужки; 9 — нёбная миндалина; 10 — ротоглотка; 11 — гортаноглотка; 12 — пищевод; 13 — трахея.

Лимфаденоидное глоточное кольцо • Расположено в глотке, на перекрестье дыхательного и пищеварительного путей, соприкасаясь с раздражителями, проникающими в организм с первых дней его жизни с воздухом и пищей.

Лимфаденоидное глоточное кольцо: • Небные (1 и 2 -я) – tonsillae palatinae • Глоточная (3 -я) - tonsillae pharyngealis • Язычная (4 -я) – tonsillae lingualis • Трубные (5 и 6 -я) – tonsillae tubariae • Скопления лимфоидной ткани в боковых валиках глотки, на задней стенке, у входа в гортань, в грушевидных карманах.

Небные миндалины ( tonsillae palatinae) • Расположены в тонзиллярной нише (между небно-язычной и небно-глоточной дужками) • Величина и форма варьируют • Различают верхний и нижний полюсы, наружную и внутреннюю поверхности • Содержат 12 -20 крипт (лакун) • Различают капсулу, строму, паренхиму и эпителиальный покров

Крупные скопления лимфоэпителиальной ткани, расположенные в различных участках глотки, называются миндалинами или тонзиллами. Лимфоэпителиальная ткань получила свое название вследствие некоторого сходства со строением лимфатических узлов. Однако, в отличие от лимфатических узлов, миндалины не имеют циркулярной капсулы и приводящих сосудов.

Кровоснабжение небных миндалин: • Тонзиллярная ветвь лицевой артерии • Восходящая небная (из a. facialis) артерия • Нисходящая небная (из a. maxillaris) артерия • Язычная артерия ( нижний полюс миндалины)

Венозный отток: • Во внутреннее крыловидное венозное сплетение (на внутренней поверхности нижней челюсти) • В заднюю лицевую вену • В общую лицевую вену • Во внутреннюю яремную вену

Лимфатическая система: • Приводящих лимфатических сосудов в миндалинах нет • Отводящие лимфатические сосуды формируются из многослойной сети лимфатических капилляров псевдокапсулы. Ток лимфы происходит от свободной поверхности миндалин к псевдокапсуле.

Отток лимфы от полости глотки

Регионарные лимфатические узлы: • Для небных миндалин – зачелюстные • Для глоточной – верхние боковые шейные • Для язычной – верхний узел глубокой яремной цепи шеи, расположенной на месте бифуркации общей сонной артерии

Иннервация небных миндалин: • • Волокна языкоглоточного Язычного Блуждающего нервов Шейной части симпатического ствола • Крылонебного узла

ФИЗИОЛОГИЯ • Дыхательная функция • Пищепроводная и пищеварительная • Голосо – и речеобразовательная • Защитная

Функциональные особенности: • Входят в состав единой иммунной системы организма • Участвуют в кроветворении • Имеют нервно-рефлекторную связь с различными органами, в первую очередь с сердцем (тонзиллокардиальный рефлекс), головным мозгом (гипоталамус)

Ангина (острый тонзиллит)общее инфекционное заболевание с местными проявлениями в виде острого воспаления одного или нескольких компонентов лимфаденоидного глоточного кольца, чаще всего небных миндалин

Ангина – общемедицинская проблема • терапевты кардиологи педиатры инфекционисты

Классификация тонзиллитов (И. Б. Солдатов, 1975 г. ) • ОСТРЫЕ первичные: катаральные, лакунарные, фолликулярные, язвенно-пленчатые ангины вторичные: а)при острых инфекционных заболеваниях – дифтерии, скарлатине, туляремии, брюш ном тифе б)при заболеваниях системы крови – инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, лейкозах, алиментарно -токсической алейкии

Классификация тонзиллитов (продолжение) • Хронические неспецифические а) компенсированные б) декомпенсированные специфические при инфекционных гранулемах – туберкулез, склерома, сифилис

Острые первичные тонзиллиты • катаральный фолликулярный лакунарный язвенно-пленчатый (фузиспириллез, ангина Симановского – Венсана – Плаута, финляндская жаба )

Классификация ангин по локализации воспалительного процесса • язычная гортанная боковых глоточных валиков ретроназальная

Этиологические факторы ангин • бета-гемолитический стрептококк гр. А (не чаще 30%), • золотистый стафилококк, • зеленящий стрептококк, • вирусы Коксаки, Эпштейн-Барр, простого герпеса, рино-, адено-, энтеровирусы (50%) • пневмококк • гемофильная палочка • грибки, спирохеты, палочки, бактероиды

Острые вторичные тонзиллиты представляют собой поражение миндалин при острых инфекционных заболеваниях и заболеваниях системы крови

Осложнения ангин • паратонзиллит паратонзиллярный абсцесс заглоточный абсцесс парафарингеальный абсцесс тонзилогенный медиастинит тонзилогенный сепсис ревматизм гломерулонефрит

Лечение острых тонзиллитов • кто – терапевт или инфекционист ? • минимум обследования – общие анализы крови и мочи, мазок из зева и носа на BL • режим – постельный или домашний, диета, обильное питье, • Антибиотики (пенициллины или макролиды) • Антигистаминные препараты • Антипиретики • Антисептики местно : аэрозоли (биопарокс, диоксизоль, каметон, ингалипт) оральные антисептики, полоскание зева • Антиоксидантная терапия

Хронический тонзиллит инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции небных миндалин, морфологически выражающейся альтерацией, экссудацией и пролиферацией.

Факторы, способствующие развитию ХТ • Местные : локальное охлаждение, снижение местной реактивности, нарушение носового дыхания, дренажной функции миндалин (перенесенные воспалительные процессы, операции, травмы глотки), обсеменение миндалин микробной флорой (частый и длительный контакт с инфицированным больным, инфекции полости рта, глотки, носа). Общие : снижение реактивности (интоксикация, общее охлаждение, нерациональное питание, неблагоприятные условия труда и быта)

Микробный фактор • В – гемолитический стрептококк, стафилококк, аденовирус, грибки, микоплазма, хламидии.

Патогенез ХТ • Длительное взаимодействие инфекционного агента и макроорганизма – альтерация, экссудация на фоне пролиферативных процессов – мононуклеарная инфильтрация пораженных тканей лимфоцитами и макрофагами – выделение цитокинов из миндалин – активация лимфоцитов и макрофагов – порочный круг, поддерживающий воспаление.

Местные признаки ХТ • Гиперемия и валикообразное утолщение краев небных дужек; • Рубцовые спайки между миндалинами и небными дужками; • Разрыхленные или рубцовоизмененные и уплотненные миндалины; • Казеозно-гнойные пробки или жидкий гной в лакунах миндалин; • Регионарный лимфаденит.

Заболевания, связанные с ХТ • 1. Коллагеновые болезни ( ревматизм, СКВ, узелковый периартериит, склеродерма, дерматомиозит). • 2. Заболевания ССС (тромбоцитопеническая пурпура, геморрагический васкулит, миокардиодистрофия, ревмокардит). • 3. Заболевания кожи ( псориаз, экзема, полиморфная экссудативная эритема ).

Заболевания, связанные с ХТ • 4. Заболевания почек (нефрит), щитовидной железы ( тиреотоксикоз ). • 5. Хроническая интоксикация ( субфебрилитет ). • 6. Вегето – сосудистая дистония, вестибулярная дисфункция.

Методы лечения ХТ • 1. Консервативные. • 2. Хирургические ( тонзиллэктомия – традиционным хирургическим, лазерным, коблационным).

Показания к консервативному лечению ХТ: • Компенсированная форма ХТ • Декомпенсированная форма ХТ (без сопряженных заболеваний)

Методы консервативного лечения: – Традиционные • Нч. УЗ (низкочастотная ультразвуковая терапия) • ОУЗМ (озоно-ультразвуковая терапия) • Другие методы физиолечения.

Консервативное лечение ХТ • 1. Повышение естественной резистентности организма ( режим дня, рац. питание, физ. упражнения, сан. -кур. лечение, сыворотки, плазма, гамма-глобулин, препараты железа, фосфора, чистотел, иммунокорригирующая терапия, витаминотерапия ). 2. Гипосенсибилизирующие средства ( препараты кальция, аскорбиновая кислота,

Консервативное лечение ХТ • 3. Ср-ва санирующего воздействия на миндалины и их регионарные л/узлы (промывание и аспирация содержимого лакун, ингаляции и аэрозоли лек. трав, фитонцидов, интерферона, УФО, УВЧ, лазеротерапия ) 4. Средства рефлекторного воздействия (блокады, иглорефлексотерапия, УФО шеи ).

Местное лечение ХТ: • Промывание лакун небных миндалин и полоскание глотки растворами антисептиков (отвары трав, малавит, аквирин, хлорофилипт (1: 100), мирамистин и т. д. ) Курс – 10 – 15 сеансов. • Оральные антисептики: Биопарокс, мультигерб, стрепсилс, септолете, неоангин, антиангин и т. д. • Местные иммуномодуляторы: рибомунил, имудон. • Ароматерапия (эфирные масла эвкалипта, кедра, чайного дерева, лаванды, грейпфрута). • Мукозальные вакцины (ИРС - 19).

Показания к тонзиллэктомии • 1. Рецидивы ангин 2. Рецидивы паратонзиллитов и паратонзиллярных абсцессов 3. Местные осложнения ангин ( заглоточный абсцесс, флегмона шеи, нагноившийся шейный л/аденит ). 4. Выраженная тонзиллогенная интоксикация, фебрильные судороги. 5. Заболевания отдаленных органов и систем, связанные с патологией глотки.

Другие возможные показания для тонзиллэктомии • 1. Обструктивная остановка дыхания во сне, орофарингеальная обструкция миндалинами, альвеолярная гиповентиляция или легочное сердце, связанные с гипертрофическим тонзиллитом. 2. Обструкция глотки миндалинами, мещающими глотанию. • 3. Подозрение на доброкачественную или злокачественную опухоль. • 4. Постоянное или рецидивирующее кровотечение из миндалин. 5. Рецидивирующие респираторные инфекции у детей.

Аденоиды. Аденоидит

Причины максимальной ГГМ у детей 5 – 10 лет: • Период формирования активного иммунитета с местной выработкой антител • В этом возрасте детям производят наибольшее число профилактических прививок, которые мобилизуют всю лимфоидную ткань на выработку иммунитета

ГГМ (аденоиды) • • являются механическим препятствием затрудняют носовое дыхание нарушают крово- и лимфообращение приводят к снижению защитной функции слизистой оболочки носа угнетению двигательной активности мерцательного эпителия алкалозу носовой слизи увеличению бактериальной обсемененности слизистой оболочки снижению активности лизосомального фермента

Показания к аденотомии • - назофарингеальная обструкция с нарушением носового дыхания, приводящая к эпизодам апноэ во время сна, развитию альвеолярной гиповентиляции или легочного сердца, развитию ортодонтических дефектов - нарушения акта глотания и голоса - рецидивирующие средние отиты у детей, у которых ранее применялся парацентез или шунтирование, однако рецидивы продолжаются

Показания к аденотомии - длительное гноетечение из уха при хронических отитах, которые не поддаются консервативному лечению - хронические гнойные синуситы, не поддающиеся консервативному лечению - хронический аденоидит, сопровождающийся частыми ОРВИ не менее чем по пять эпизодов два года подряд и не поддающийся консервативному лечению

Осложнения адено- и тонзиллотомии • Хирургические : кровотечение апноэ центрального генеза ангина средний отит небно-глоточная недостаточность ларинготрахеальный стеноз отек глотки и лица

• Миндалины - это первая линия защиты иммунной системы, которая распознает в воздухе и пище опасные бактерии и вирусы и запускает иммунный ответ - синтез антител и клеток- киллеров. По этой причине миндалины испытывают очень большую нагрузку.

• Костный мозг, селезенка, миндалины имеют только отводящие лимфатические сосуды (не бывает метастазов). • Скорость кровотока и лимфотока велика: через 30 секунд патогенный микроорганизм попадает в перикард, почечные канальцы, синовиальную жидкость и т. д. .

• В силу того, что небные миндалины имеют лакуны, то эпителиальный покров огромен и равен по площади эпителию всего дыхательного тракта. Иммуноглобулин А продуцируется эпителием (его секреторная фракция).

Итак, миндалины: • информируют о том, что поступило в миндалину, формирует память (клетки памяти); • местная защита; • моделируют иммунный ответ на агрессию рядом находящихся органов (дыхательных, пищеварительных)

• Хронический тонзиллит возникает тогда, когда нарушается процесс эвакуации содержимого из лакун. Обычно это происходит при сужении устья лакуны рубцами, которые остаются на поверхности миндалины при ангинах, травмировании пищей, при самостоятельном выдавливании пробок и промывании лакун. Содержимое лакуны не может выйти через суженое «горлышко» , происходит его застой. • В просвете развиваются микроорганизмы, которые повреждают миндалину, вызывая ее воспаление.

Классификация В. Т. Пальчуна (1978 г. ) • Простая форма ХТ (идентифицируется компенсированной форме) • Токсико-аллергическая форма ХТ (в сущности детализирует понятие «хронического декомпенсированного тонзиллита) – I степень (преобладание тонзиллярных признаков) – II степень (преобладание общих признаков, осложнений)

Субъективные местные: Основные жалобы - на запах изо рта, особенно после переохлаждения - дискомфорт в глотке - часто жалоб нет вообще.

Объективные местные: • А б с о л ю т н ы е симптомы ХТ: • Наличие казеозного или гноевидного секрета в лакунах • Наличие гнойных кист миндалин (нагноение фолликулов)

О т н о с и т е л ь н ы е объективные симптомы ХТ: • Гиперемия небных дужек: – с. Гизе – передней небной дужки – с. Преображенского – обеих небных дужек – с. Зака – в области надминдаликовой ямки Однако, необходимо знать, что так как мышцы чувствительны к интоксикации, то может быть гиперемия и при других заболеваниях (сахарный диабет, гипотиреоз и т. д. ) • Рубцы, рубцовые сращения небных миндалин с дужками • Подчелюстной лимфаденит – реакция на воспаление и подчелюстных лимфоузлов. При ХТ не бывает выраженного лимфаденита в 70%, если ХТ стрептококковой природы. Может быть регионарный шейный зачелюстной лимфаденит при стафилококковых и вирусных ХТ.

• • Субъективные общие: Жалобы на боль в области сердца, суставах, мышцах; ухудшение сна, аппетита Сердечно-сосудистая система: нарушение ритма, изменения на ЭКГ, мерцательная аритмия, пароксизмы. Изменения могут носить приходящий характер. Опорно-двигательная система: боль в суставах, мышцах. Нервная система: беспокойство, психопатия, трагедизация собственного здоровья.

• • • Объективные общие: ЭКГ изменения в период обострения Субфебрильная температура Повышение СОЭ, но не больше 20 мм/час, т. е. СОЭ ≤ 20 мм/час Данные микроскопии из лакун. Норма: 1 -2 нейтрофила и много лимфоцитов, нет никакой патогенной флоры Иммунограмма.