Роль и место центральных нейроаксиальных блокад в хирургическом

Роль и место центральных нейроаксиальных блокад в хирургическом обезболивании СПб. ГМА им. И. И. Мечникова Глущенко В. А.

“…учение об обезболивании не есть галантерейная лавка, где выбирают наряды, руководствуясь или модой, или своим собственным капризом”. С. С. Юдин

Центральные нейроаксиальные блокады - это общее название группы методов обезболива воздействующих непосредственно н спинной мозг и его корешки (эпидуральная, спинномозговая, каудал комбинированная спинально-эпидуральна анестезия).

Эпидемиология регионарных анестезий q в развитых странах Европы и Северной Америки - 35 -40% (Rawal N. , 2001) q в странах Центральной Африки - 22, 5% (Carpentier J. et. al. , 2001) q в Москве к 2004 году - 17, 9% (Овечкин А. М. , 2006) q в регионах России - 10 -12% (Овечкин А. М. , 2006)

Общая и Регионарная анестезия • Операция на любом сегменте тела, • Быстрое введение в наркоз , • Управляемость, • Низкая токсичность, • Быстрый выход из наркоза, • Небольшое число осложнений. n n n Менее выраженный стрессорный ответ на операционную травму; Снижение кровопотери на 10 -30%; Снижение ТЭО на 50%; Отказ от эндотрахеальной интубации (при «трудной» интубации); Операции при «полном желудке» .

Современные принципы анестезии Воздействие на афферентное и эфферентное звено рефлекторной дуги Ø Многоуровневневый характер анестезии Ø Минимизация угнетения физиологических механизмов антиноцицепции и реактивности основных регуляторных систем Ø Упреждающий характер анестезии Ø (Полушин Ю. С. и соавт. , 2003)

Физиология боли Головной мозг Травма Нисходящие пути Нерв C-волокна A-beta волокна A-delta волокна Ганглий заднего рога Восходящие пути Задний рог Спинной мозг

Динамика контрольного и тестирующего Н-рефлексов в послеоперационном периоде у пациентов, оперированных в условиях общей анестезии. Вверху – средние величины контрольного и тестирующего Н-рефлексов до операции (А) и после операции (Б) Внизу - реальная запись Н-ответов у пациента, оперированного по поводу ложного сустава бедра. По оси Y – амплитуда Н-рефлекса в милливольтах

Периоперационная динамика амплитуды Н-ответа у пациентов, оперированных в условиях спинальной анестезии. Вверху – средние величины контрольного и тестирующего Н-рефлексов до операции (А) и после операции (Б) Внизу - реальная запись Н-ответов у пациента, оперированного по поводу перелома костей голени. По оси Y – амплитуда Н-рефлекса в милливольтах

При системном назначении опиоиды не способны тормозить индуцированную хирургической травмой активность С-волокон в нейронах задних рогов спинного мозга (Abram S. E. , Olson E. E. , 1994)

Опиоидные анальгетики при системном введении стимулируют гиперактивацию нейронов задних рогов спинного мозга с последующим усилением болевой чувствительности (Chen L. , Huang L. Y. , 1991)

Интраоперационное внутривенное введение высоких доз фентанила индуцирует отсроченную на 5 -6 часов послеоперационную гиперальгезию (Celurier E. , Rivat C. , Jun Y. et al. 2000, Chia Y. T. , Liu K. , Wang J. J. et al. 1999)

Предотвратить индуцированные хирургическим вмешательством изменения нейрональной активности ноцицептивных структур ЦНС можно за счёт полной блокады или максимального ограничения интенсивности периоперационного ноцицептивного блока (Woolf C. J. , Chong M. S. , 1993)

Применение регионарных методов анестезии предотвращает выраженную гиперактивацию (сенситизацию) нейронов спинного мозга, вызванную хирургической травмой, по сравнению с использованием традиционных методов общей анестезии (Овечкин А. М. , 2000 г)

Основным механизмом возникновения нейрогенного болевого синдрома является образование и деятельность генераторов патологически усиленного возбуждения в структурах боль-воспринимающей системы в условиях недостаточного тормозного контроля, что обусловлено мощным возбуждением нейронов задних рогов спинного мозга при нанесении операционной травмы и особенно при пересечении нервных стволов ( «разряд повреждения» ) (Крыжановский Г. Н. , 1997)

Ограничение поступления в ЦНС повреждающих импульсов при помощи афферентной блокады крайне важно, как для предупреждения острой послеоперацинной боли, так и для снижения вероятности её хронизации (Крыжановский Г. Н. , 1997)

Наиболее рапространённые хронические послеоперационные болевые синдромы нейрогенного характера 1 - постмастэктомический болевой синдром 2 - фантомный 3 - постторакотомический 4 - постхолецистэктомический 5 - генитофеморальный 6 - комплексный региональный болевой синдром I-го типа (рефлекторносимпатическая дистрофия) и II-го типа (каузалгия) (Katz J. , Jackson M. , Kavanagh B. , Sandler A. , 1996)

При ампутациях применение проводниковой анестезии с дополнительной новокаинизацией нервных стволов перед пересечением является необходимым компонентом защиты организма от операционной травмы Бурденко Н. Н. , Ампутация, как нейрохирургическая операция; М. , 1942

Причины послеоперационной летальности (Rogers et al. , 2000) Причины ТЭЛА, острый инфаркт миокарда, инсульт Легочная инфекция Другие Процент летальных исходов 45 35 20

Исход оперативного вмешательства зависит от адекватности защиты структур ЦНС от операционной травмы, что может быть достигнуто при помощи комбинированной анестезии, обязательно включающей регионарную блокаду Дж. В. Крайль, 1913

Центральные нейроаксиальные блокады по сравнению с общей анестезией: на 44% сокращают частоту венозных тромбозов v на 55% снижают частоту ТЭЛА v на 50% сокращают частоту пневмонии в послеоперационном периоде v на 59% снижают угнетение дыхания v вдвое сокращают необходимость в гемотрансфузии v на 33 % снижают летальность v A. Rodgers. , 2000

ПРИМЕНЕНИЕ РЕГИОНАРНЫХ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ (В % ОТ ОБЩЕГО КОЛИЧЕСТВА АНЕСТЕЗИЙ) n В акушерстве изменение структуры анестезий в пользу регионарных методик позволило сократить материнскую смертность в 15 раз (А. Мау, 2000)

Частота тромбозов глубоких вен и ТЭЛА при операциях на крупных суставах Navalon G. , 2001

Механизмы снижения тромбозов при эпидуральной анестезии и анальгезии Предупреждение выраженного увеличения концентрации в плазме факторов VIII и Виллебранда n Усиление фибринолитической активности: n § § § Предотвращение послеоперационного высвобожнения протеинов – ингибиторов активаторов плазминогена Сохранение фоновой концентрации активаторов плазминогена Повышение синтеза активаторов плазминогена эндотелием сосудов Rosenfeld B. , 1993

АДЕКВАТНОСТЬ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ n Боль не должна превышать 3 баллов n По данным литературы послеоперационное обезболивание адекватно у 42% пациентов n Это значит, что ПОЧТИ 60% пациентов НЕ УДОВЛЕТВОРЕНЫ качеством послеоперационной анальгезии А. М. Овечкин «Профилактика послеоперационного болевого синдрома. Патогенетические основы и клиническое применение» , Москва, 2000

Преимущества эпидуральной анальгезии n n более высокое качество обезболивания (доказательства I уровня) улучшает показатели газообмена и снижает частоту послеоперационных легочных осложнений (доказательства I уровня) ускоряет восстановление функции желудочнокишечного тракта после абдоминальных операций (доказательства I уровня) снижение частоты послеоперационных инфарктов миокарда (доказательства I уровня) Acute Pain Management : Scientific Evidence edition 2005 , 2 -nd ,

Положительные эффекты эпидуральной анальгезии (продолжение) n снижение частоты пневмоний и потребности в переводе на ИВЛ у пациентов с множественными переломами ребер (доказательства II уровня) n сочетанное применение ЭА местными анестетиками и нутритивной поддержки снижает белковый катаболизм у пациентов, оперированных на органах верхнего этажа брюшной полости (доказательства II уровня) n снижение частоты тромбозов аутовенозных шунтов при реваскуляризирующих операциях на нижних конечностях (доказательства II уровня) Acute Pain Management : Scientific Evidence edition 2005 , 2 -nd ,

Влияние метода послеоперационного обезболивания на частоту послеоперационных осложнений (по Kehlet и Holte, 2001) Характер послеоперационн ых осложнений Длительная эпидуральная анальгезия местными анестетиками Абдоминаль ная хиургия Системное введение опиоидов (в том числе КПА) Торакаль Ортопеди Абдоминал Торакаль Ортопеди ная ческие ьная ческие хирургия операции хиургия хирургия операции Респираторные осложнения (29 исслед. ) 10, 4 % 14, 6 % - 16, 7 % 31, 1 % - Кардиальные осложнения (7 исслед. ) 16, 4 % - - 24, 5 % - - Тромбоэмболические исследования (22 исслед. ) 15, 7% 1, 3% 28, 7% 22, 4% 5, 7% 62% Послеоперационный парез кишечника (час) (8 исслед. ) 51± 3, 7 - - 97 ± 5, 5 - -

Влияние послеоперационной эпидуральной аналгезии на летальность Эпидуральная аналгезия Опиоиды 1, 9% 2, 8% Эпидуральная аналгезия (грудной уровень) 1, 5% Опиоиды 2, 9% (A. Rogers et al. 2000)

Условием успеха является развитие регионарной блокады до начала хирургического вмешательства и продления её в послеоперационном периоде, в идеале – до заживления раны (Осипова Н. А. , 1999)

Приказ № 257 Департамента здравоохранения г. Москва от 25. 05. 2004. «О порядке приобретения, перевозки, хранения, учёта, отпуска, использования наркотических средств…» На 1 койку в год морфин: Отделение торакальной хирургии – 2 ампулы Отделение травматологии – 3 ампулы Отделение общей хирургии – 6 ампул Отделение реанимации – 9 ампул На 1 койку в год промедол (2% - 1, 0): Отделение травматологии – 21 ампула Отделение урологии – 31 ампула Отделение общей хирургии – 58 ампул Согласно инструкции по применению промедола: «…максимальная суточная доза составляет 160 мг (8 амп)»

5 ЗОЛОТЫХ ПРАВИЛ ХОРОШЕЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ n n n Нет показаний к операции – нет показаний к анестезии. Избегайте и того и другого. Если есть возможность – проводите местную анестезию. Если выполнение пункта 2 невозможно – проводите регионарную анестезию. Если выполнение пункта 3 невозможно – комбинируйте регионарную анестезию с общей. Если выполнение пункта 4 невозможно – проводите общую анестезию. Joseph Eldor, MD