Роль центрального кровяного давления в клинической практике подтверждение

Роль центрального кровяного давления в клинической практике: подтверждение значимости Dean C. Winter, Ph. D Перевод Комиссаров В. Б. Декабрь 11, 2013 Брахиальное давление Центральное аортальное давление

• Какова основа ожидания того, что центральное давление добавит полезную информацию для управления гипертензией? • Каково подтверждение того, что центральное давление предсказывает заболевание лучше, чем брахиальное давление и независимо от него? • Каково подтверждение того, что управление гипертензией с помощью центрального давления более целесообразно? • Нормальные величины и граничные значения для лечения гипертензии? • Два примера использования анализа формы волны центрального аортального давления для определения и управления кровяным давлением.

Какова основа интереса к центральному давлению? Существует ряд качественных аргументов в пользу превосходства аортального давления над брахиальным давлением: Brachial Pressure Central Aortic Pressure измерение давление в восходящей аорте лучше отображает давление в центральных органах, по сравнению с измерением брахиального давления; эффекты отражения волн весьма заметны в аорте, и мало видны в брахиальной артерии.

Подтверждение того, что центральное давление связано с увеличенным риском сердечно-сосудистых заболеваний и предсказывает их. • Были опубликованы результаты тринадцати длительных исследований центрального давления и сердечно-сосудистых заболеваний, которые показывают, что центральное аортальное давление является независимым предиктором сердечнососудистых заболеваний. • Эти исследования были проведены в Северной Америке, Европе и Азии, и в них участвовало 16 000 человек. • Завершен долгожданный мета-анализ центрального кровяного давления по результатам 15 исследований с участием 23 000 человек (не все те же исследования, что упомянуты выше). Публикация результатов будет доступна во втором квартале 2014 года.

Подтверждающие исследования Исследования, включенные в мета-анализ центрального давления First author, year Cohort Dart, 2006 ANBP 2 Williams, 2007 CAFE Roman, 2007 SHS Pini, 2008 Dicomano Jankowski, 2008 --- Wang, 2009 --- Ilyas, 2009 --- Weber, 2010 --- Verbeke, 2011 CORD Ca. PS Copenhagen ? Verbeke, 2012 --- Mitchell, 2012 FHS Johnson MESA Population (Sample Size) Hypertension (n=859) Hypertension (n=2068) General Population (n=2289) General Population (n=330) Coronary Patients (n=971) General Population (n=1257) CV & Renal Disease (n=279) Coronary Patients (n=419) Cardiac Patients (n=696) Dialysis Patients (n=947 ) General Population (n=710) Renal Patients (n=2939) Renal Tx Patients (n=487) General Population (n=2232) General Population (n=6814) *Установленный размер выборки. * Длительные исследования центрального давления Device First author, year Cohort Population (Sample Size) Device ESRD (n=180) Hypertension (n=2068) General Population (n=2289) General Population (n=330) Coronary Patients (n=971) General Population (n=1257) CV & Renal Disease (n=279) Coronary Patients (n=419) Dialysis Patients (n=947 ) General Population (n=657) General Population (n=1014) Very Elderly (n=259) General Population (n=5934) Tonometer Sphygmo. Cor Tonometer Catheter Tonometer Sphygmo. Cor Sphygmo. Cor Safar, 2002 Williams, 2007 CAFE Roman, 2007 SHS Pini, 2008 Dicomano Jankowski, 2008 --- Wang, 2009 --- Ilyas, 2009 --- Weber, 2010 --- Verbeke, 2011 Wohlfahrt, 2012 Huang, 2011 Tonometer Protogerou, 2011 Tonometer Chirinos, 2011 CORD post. MONICA PROTOGER MESA Sphygmo. Cor Tonometer Catheter Tonometer Sphygmo. Cor Tonometer

Подтверждение дополнительной ценности центрального кровяного давления В исследовании Strong Heart (2405 человек) установлено, что: • Когда центральное пульсовое давление равно или превышает 50 мм. рт. ст. , риск сердечно-сосудистого заболевания увеличивается с 70% для людей <60 лет, до 150%. • 50 мм. рт. ст. представляет собой граничное значение, выше которого риск сердечнососудистого события значительно возрастает. • Брахиальное давление не демонстрирует это граничное значение для оценки риска. Booysen и др. (1169 человек) сообщили, что: • Нормальное и высокое нормальное брахиальное давление не различимы с точки зрения повреждения органов-мишеней. • После того, как группа исследуемых была разделена на группы с нормальным и высоким нормальным центральным систолическим давлением, смогли быть идентифицированы группы с повреждением и без повреждений органов-мишеней. Saladini и др. (354 молодых человека, среднего возраста с нелеченой стадией 1 гипертонии ) сообщили что: • Лица с низким центральным систолическим давлением <125 мм. рт. ст. имели значительно меньший риск необходимой антигипертензивной терапии, чем те, которые имели высокое центральное систолическое давление.

Подтверждение граничных значений давления для центрального систолического давления • В исследовании CAFÉ установлено, что центральное систолическое давление свыше 125 мм. рт. ст. было связано с 10 -30% увеличением сердечно-сосудистого риска, в сравнении с давлением 121 мм. рт. ст. • В исследовании ACCT, Mc. Eniery и др. установили, что 126 мм. рт. ст. центрального систолического давления представляет собой эквивалент 140 мм. рт. ст. брахиального систолического давления, граничное значение стадии 1 гипертонии • В исследованиях Saladini и др. установили, что у молодых людей и людей среднего возраста граничным значением является 125 мм. рт. ст. для развивающейся гипертензии, требующей медикаментозного лечения • Cheng и др. (1272 человека) установили: • Систолическое/ диастолическое граничные значения были 110/80 мм. рт. ст. для оптимального кровяного давления и 130/90 мм. рт. ст. для гипертензии. • По отношению к оптимальному кровяному давлению, риск сердечно-сосудистой смертности для людей с гипертензией значительно увеличивается. • На основе многомерной модели пропорциональных рисков Кокса, введение дихотомической переменной, определяющей гипертонию, как центральное кровяное давление 130/90 мм. рт. ст. , было ассоциировано с большим вкладом в прогностическую силу.

Исследование по управлению кровяным давлением • • Вмешательства были в виде обычного лечения (n=142) или обычного лечения с дополнительным измерением центрального кровяного давления (n=144). • Сценарии лечения: рекомендации врачам. • Визит к врачу каждые 3 месяца в течение 12 месяцев • Вмешательство было связано с прекращением лечения препаратами у 23 пациентов (16%) против 3 (2%) при обычном уходе (P<0. 001). • Межгрупповое изменение в определенной ежедневной дозе (ОЕД) антигипертензивных препаратов. Изменение от исходной точки до каждого последующего наблюдения с поправкой на возраст, пол и индекс массы тела. Линии ошибок показывают 95% доверительный интервал и *P=0. 008, **P<0. 001. 286 человек с неосложненной гипертонией и с сердечнососудистыми рисками от низкого до среднего. При этом не отмечено разницы между группами в индексе МЛЖ, 24 часовой СМАД, домашнем систолическом кровяном давлении или аортальной жесткости (p<0. 05) • Управление гипертонией на основе центрального давления приводит к значительному различию терапевтических путей лечения по сравнению с обычным манжетным кровяным давлением, с меньшим использованием лекарств для достижения контроля за давлением и без вредного эффекта на МЛЖ, аортальную жесткость или качество жизни.

Использование артериальной жесткости и отражения волн для информирования в процессе лечения Форма волны артериального давления Систолическое Пульсовое давление Среднее артериальное давление Диастолическое Повышенное среднее артериальное давление (систолическая/ диастолическая гипертония) является результатом увеличения сердечного выброса и/или периферического сопротивления. Повышенное пульсовое или систолическое давление (изолированная систолическая гипертония) связано с повышенной артериальной жесткостью и/или ударным объемом.

Измерение влияния артериальной жесткости на кровяное давление Артериальная жесткость увеличивает эффект отраженной волны на центральное систолическое и пульсовое давление. Форма волны центрального аортального давления AP PP AIx = AP/PP x 100 Начало отраженной волны PP = пульсовое давление AP = давление аугментации, вклад отраженной волны в пульсовое давление AIx = индекс аугментации, процент от пульсового давления, обусловленный эффектом отраженной волны • Влияние артериальной жесткости на кровяное давление может быть легко определено по форме волны центрального пульсового давления на основе использования простых волн. • Эти параметры определяют величину воздействия, которую отраженная волна и 10 артериальная жесткость привносят в гипертензию данного человека.

Применение формы волны центрального аортального давления в управлении кровяным давлением - 1 • 130 Первый визит mm. Hg 80 100 120 mm. Hg 120 BBP = 138/ 72 mm. Hg (<130/80 mm. Hg) CBP = 127/71 mm. Hg (CSP<134 mm. Hg) CPP = 56 mm. Hg (<50 mm. Hg) AP = 17 mm. Hg (6 -17 mm. Hg) AIx = 31% (16 -39%) 100 90 Женщина, 52 года, диабетик • Центральное пульсовое давление больше 50 мм. рт. ст. , того граничного значения, после которого значительно возрастают риски ССЗ • Давление аугментации показывает значительную артериальную жесткость • Форма волны центрального аортального давления Индекс аугментации находится в нормальном диапазоне и характеризует добавочный вклад в центральное пульсовое давление 80 70 0 200 400 600 800 0 Time in ms ms 1000 • Уровень центрального пульсового давления поддерживает решение по лечению. • Уровень давления аугментации предлагает использовать вазоактивные препараты, например, ингибитор АПФ для начального лечения. 11 Parentheses show normal value threshold or range (10 -90% CI); CBP reference values vary by age and gender

Применение формы волны центрального аортального давления в управлении кровяным давлением - 1 (продолжение) Первый визит mm. Hg 80 100 120 BBP = 138/72 mm. Hg (<130/80 mm. Hg) CBP = 127/71 mm. Hg (CSP<134 mm. Hg) CPP = 56 mm. Hg (<50 mm. Hg) AP = 17 mm. Hg (6 -17 mm. Hg) AIx = 31% (16 -39%) Форма волны центрального аортального давления mm. Hg 60 80 100 После лечения BBP = 118/68 mm. Hg (<140 mm. Hg) CBP = 102/66 mm. Hg (<134 mm. Hg) CPP = 41 mm. Hg (<50 mm. Hg) AP = 8 mm. Hg (6 -17 mm. Hg) AIx = 20% (16 -39%) • Была введена комбинация ингибитор АПФ/ Блокатор кальциевых каналов. • После двух недель лечения брахиальное систолическое давление значительно уменьшилось. • Центральное систолическое и пульсовое давление также значительно уменьшилось, как и давление аугментации. 0 200 400 600 800 ms 12 Parentheses show normal value threshold or range (10 -90% CI); CBP reference values vary by age and gender

Применение формы волны центрального аортального давления в управлении кровяным давлением - 2 Учет дополнительной информации, получаемой из формы волны центрального давления mm. Hg 60 80 100 Форма волны центрального аортального давления 0 0 200 400 600 800 ms Первый визит BBP = 142/64 mm. Hg (<140/90 mm. Hg) CBP = 109/65 mm. Hg (CSP<123 mm. Hg) CPP = 44 mm. Hg (<50 mm. Hg) AP = 0 mm. Hg (0 -11 mm. Hg) AIx = 0% (5 -28%) 1000 • Мужчина, 41 год, • Низкое давление аугментации указывает на малое влияние артериальной жесткости • Центральное систолическое давление также в нормальном диапазоне • Центральное пульсовое давление ниже граничного значения 50 мм. рт. ст. увеличенного риска ССЗ Низкое систолическое давление, давление аугментации и индекс аугментации означают: • Насколько можно ожидать вазоактивные лекарства оказывают меньший чем ожидается эффект на артериальную жесткость и изолированную систолическую гипертонию • Может быть предложен менее агрессивный подход, например физические упражнения или 13 Parentheses show normal value threshold or range (10 -90% CI); CBP reference values vary by age and gender изменения образа жизни

Применение формы волны центрального аортального давления в управлении кровяным давлением - 2 (продолжение) mm. Hg 60 80 100 Первый визит BBP = 142/64 mm. Hg (<140/90 mm. Hg) CBP = 109/65 mm. Hg (CSP<134 mm. Hg) CPP = 44 mm. Hg (<50 mm. Hg) AP = 0 mm. Hg (0 -11 mm. Hg) AIx = 0% (5 -28%) Форма волны центрального аортального давления mm. Hg 60 80 100 После лечения BBP = 124/60 mm. Hg (<140/90 mm. Hg) CBP = 99/62 mm. Hg (CSP<134 mm. Hg) CPP = 37 mm. Hg (<50 mm. Hg) AP = 0 mm. Hg (0 -11 mm. Hg) AIx = 0% (5 -28%) • Лекарственная терапия не была предписана. • Были рекомендованы физические упражнения. • Обследование через три месяца показывает, что все показатели центрального давления находятся в в пределах нормального диапазона. 0 200 400 600 800 ms 14 Parentheses show normal value threshold or range (10 -90% CI); CBP reference values vary by age and gender

Выводы • Центральное аортальное кровяное давление обеспечивает значимой информацией о сосудистой гемодинамике, не доступной из стандартных брахиальных систолических и диастолических измерений. • Существует большое количество свидетельств, подтверждающих, что центральное кровяное давление независимо предсказывает различные сердечно-сосудистые и другие заболевания. • Существует также подтверждение того, что центральное кровяное давление обеспечивает лучшую информацию по управлению лечением пациентов, в тех случаях, когда решения по лечению не ясны. • Форма волны центрального аортального давления обеспечивает информацией об артериальной жесткости и отражении волн, которые полезны как в диагностике, так и принятии решений о лечении.