Роды при тазовом прeдлежании Роды при тазовом

Роды при тазовом прeдлежании

Роды при тазовом предлежании плода l 4% всех родов l Встречается чаще при преждевременных родах l Существует 2 вида – сгибательные и разгибательные и 3 типа – чисто ягодичное предлежание (сгибательный), смешанное и ножное (разгибательное) l Связано с серьезными осложнениями ¡Задержка головки ¡Недостаток кислорода ¡Неврологическое повреждение ¡Смерть плода

Перинатальные потери - от 0, 5 до 14, 3% Причины - преждевременные роды, врожденные аномалии, родовая травма. Часто поражены головной и спинной мозг, печень, надпочечники, селезенка. Иногда поражены плечевые сплетения, кивательные мышцы, глотка. Могут быть дисплазия или вывихи тазобедренных суставов, отставание в психомоторном развитии, энцефалопатии, гидроцефалия и др.

Классификация тазовых предлежаний l Чисто ягодичное предлежание – ягодицы младенца расположены у выхода, а его ноги согнуты в тазобедренных суставах и выпрямлены в коленях (со стопами расположенными возле ушей). В 65 -70% случаев тазового придлежания младенцы расположены в чисто ягодичном предлежании. l Смешанное ягодичное предлежание – ноги младенца согнуты в тазобедренных суставах и в коленях, таким образом, ребенок сидит с перекрещенными ногами и стопами, расположенными возле ягодиц. l Ножное придлежание – одна или две стопы плода расположена у выхода, ягодицы – в более высоком положении. Такое положение встречается редко.

Чистоягодичное или смешанноягодичное

Диагностика. l Данные наружного акушерского и влагалищного исследования. l Ультразвуковое исследование l Трехмерная эхография - определить положение головки плода и степень её разгибания.

Корригирующая гимнастика С 34 - 35 недель рекомендуется применение корригирующей гимнастики, основанной на изменении тонуса мышц передней брюшной стенки и матки для перевода тазового предлежания в головное. Сущность: беременная, лежа на твердой жесткой поверхности, 3 -4 раза через каждые 10 минут попеременно поворачивается на правый и левый бок. Упражнения повторяют 3 раза в день перед едой в течение 7 -10 дней.

Некоторые показания для выполнения кесарева сечения в плановом порядке. l Анатомически узкий таз и аномальные формы таза; l Разгибательное положение головы плода; l Предлежание плаценты и низкое её расположение; l Задержка развития плода; выраженная фетоплацентарная недостаточность; l Миома матки больших размеров; l Аномалии развития матки;

Роды можно вести через естественные родовые пути, еслиl Удовлетворительное состояние беременной и плода; полную соразмерность таза матери и плода; наличие чисто ягодичного или смешанного ягодичного предлежания; согнутую головку плода, средние размеры плода (менее 3500, 0). l Роды при тазовых предлежаниях плода определенным образом отличаются от таковых при головном предлежании и относятся к разряду патологических. В этой связи такие роды следует вести как категорию высокого риска по развитию перинатальной патологии, применяя профилактические мероприятия по предупреждению возможных осложнений.

Советы по ведению родов при тазовом предлежании l Оставляйте плодный пузырь целым как можно дольше l Если возможно, пошлите за помощью (за акушером, педиатром и анестезиологом) l При сгибательном виде и небольшой массе плода чаще бывает спонтанное изгнание без манипуляции. l Не тяните ребенка, не проводите манипуляции до тех пор, пока не будут видны плечики. l Головка младенца во время родов должна поддерживаться в согнутом положении, чтобы поддерживать наименьший диаметр головы. l Во время рождения головки, избегайте чрезмерного поднятия тела, что может привести к перерастяжению шейного отдела позвоночника и потенциальной неврологической травме.

l Первый период родов при тазовых предлежаниях - сохранение целости плодного пузыря до полного или почти полного открытия шейки матки. l Постоянный мониторинг состояние плода и сократительной деятельностью матки с помощью кардиотокографии (КТГ). l Осложнения: несвоевременное излитие околоплодных вод; выпадение петли пуповины и мелких частей плода; аномалии родовой деятельности; затяжное течение родов; острая гипоксия плода; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; хориоамнионит.

В периоде изгнания необходимо усилить внимание за состоянием плода; сердцебиение плода следует выслушивать и сосчитывать после каждой потуги. При тазовых предлежаниях меконий выдавливается механически и его отхождение не указывает на асфиксию; главным симптомом внутриутробной асфиксии является нарушение сердцебиения плода. С момента врезывания ягодиц роженицу укладывают так, чтобы ее таз находился на краю кровати. Для этого ножной конец кровати вдвигают

При родах в тазовых предлежаниях различают 4 клинических этапа и 5 этапов биомеханизма родов: 1)рождение плода до пупка; 2)рождение от пупка до нижнего угла лопаток; 2)рождение ручек; 3)рождение головки. 1. Уменьшение размеров и опускание тазового конца. . 2. Внутренний поворот ягодиц. 3. Врезывание и прорезывание ягодиц. 4. Рождение плечевого пояса. 5. Рождение головки.

Ассистирование при чисто ягодичных родах Выталкивающая сила изгоняет ягодицы из нижнего отдела родового канала, в то время как сила сокращений матки поддерживает головку плода в согнутом положении.

Ненадлежащая тяга ягодиц на этом этапе может привести к распрямлению головки плода или вклинению руки позади головки (затылочная рука). При ножном предлежании можно использовать пособие Цовьянова 2 – сдерживание рождение ножек

На этом этапе родов, ягодицы должны свисать книзу, в то время сокращения матки изгоняют младенца до тех пор, пока нижняя граница лопатки не будет видна из под лобкового симфиза. Для рождения плечиков и рук, большие пальцы врача лежат поверх крестца, а другие пальцы охватывают подвздошные гребни таким образом, чтобы руки могли раскачивать таз плода. – легкое потягивание таза плода

Родоразрешение передней ручки при влагалищном извлечении ягодиц. Врач нажимает указательным и средним пальцами на плечико и приводит переднюю ручку младенца медиально по отношению к груди, таким образом осуществляя рождение ручки омывательними движениями.

Осторожное приподнятие туловища плода позволяет врачу получить доступ к дыхательным путям плода. Акушер должен избегать перерастяжения из-за риска травмы шеи у плода, которая может возникнуть при переразгибании головки плода.

Согнутое положение головы может быть достигнуто посредством помещения туловища ребенка верхом на предплечье врача, средний палец врача помещается в рот ребенка для поддержания сгибания головы слегка давя на подбородок. Другая рука помещается на спинку ребенка, в то время как средний палец давит на затылок, способствуя сгибанию. Ассистент осуществляет надлобковое давление. – пособие Брахта .

Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова - Предупреждение преждевременного выпадения ножек, свисание туловища вниз. - Рождающееся туловище направляется вверх, по продолжению оси родового канала. - При прорезывании плечевого пояса ручки обычно выпадают сами. Если ручки самостоятельно не рождаются, не меняя положения рук, устанавливают плечевой пояс в прямом размере выхода таза и отклоняют туловище плода кзади (книзу). При этом передняя ручка выходит из-под лонной дуги. Затем туловище поднимают кпереди (кверху) и над промежностью рождается задняя ручка. - При сильных потугах головка рождается самостоятельно; при этом туловище следует направлять кверху. - Если рождение головки задерживается, ее освобождают приемом Морисо – Левре.

Прием Мориса-Вейта и Брахта; тело плода лежит верхом на предплечье врача и средний палец врача помещенный в рот плода, осторожно сгибает головку. Другая рука врача расположенная сверху на спине плода, осуществляет осторожную тягу вниз, в то время как средний палец этой расположенной сверху руки надавливает сверху на затылок, способствуя сгибанию головки, во избежание повреждения шейного отдела позвоночника плода.

Ручное пособие при тазовом предлежании. Показанием к ручному пособию является замедленное изгнание плода. Ручное пособие включает в себя освобождение ручек и головки. Ручное пособие начинается с освобождения ручек. Все действия начинают только тогда, когда в вульварном кольце показался нижний угол лопаток - ни выше, ни ниже. В этот момент ручки доступны извлечению. Освобождение ручек с соблюдением следующих правил: • каждая ручка выводится одноименной рукой акушера - правая ручка - правой, левая ручка - левой; • первой всегда освобождается “задняя” ручка, расположенная у промежности, так как здесь больше простора для манипуляций; • для освобождения “передней” ручки ее необходимо перевести в “заднюю”, для чего туловище плода поворачивают на 180°

Освобождение ручек - туловище плода захватывают в прямом размере таза, одно из его плечиков помещают под симфизом, другое - в выемке крестцовой кости. - одной рукой (разноименной “задней” ручке) берут ножки плода в области голеностопных суставов и отводят их вперед и в сторону - влечение производят за локтевой сгиб (не за плечо, так как возможен перелом, “передняя” (верхняя) часто рождается сама. - если этого не произошло, приступают освобождению “переднего” плечика и ручки. - некоторые акушеры рекомендуют после выведения “задней” ручки отвести туловище плода кзади в сторону промежности и вывести “переднюю” ручку из-под симфиза. Если этот прием не удался, то действуют ранее описанным способом, т. е. “переднюю” ручку переводят в “заднюю” и потом ее выводят.

При освобождении ручек надо помнить о следующих опасных моментах: • перелом ручки; • низведение ручки книзу не по личику и грудке, а через затылок, вдоль по спинке книзу обычно приводит к тяжелым повреждениям и переломам. Для освобождения последующей головки предложено много способов. Лучшим из них является прием Морисо-Левре-Лашапель.

Ручное пособие при ножных предлежаниях по методу Цовьянова и Брахта -препятствуют преждевременному выпадению ножек из влагалища - При наличии признаков, указывающих на полное раскрытие зева, противодействие продвижению ножек прекращают; в дальнейшем роды ведут по общим правилам, принятым при тазовых предлежаниях. - Метод Bracht. Плод спонтанно рождается до пупка. Затем тело ребенка удерживают, отклоняют в сторону симфиза матери. При этом умеренно давит ассистент над лобком на головку плода, чтобы завершить роды спонтанно.

Роды при тазовом придлежании • На начальных стадиях не проводится никаких вмешательств • Как только родились ягодицы и ноги, тело поддерживается • Младенца осторожно поворачивают вперед до того момента когда плечо будет находиться наверху

Роды при тазовом придлежании Как только плечо достигает верхнего положения, верхняя рука младенца осторожно захватывается и выводится вперед через грудную клетку и из родового канала

Роды при тазовом придлежании • Как только верхняя рука находится вне родового канала, младенца осторожно поворачивают вперед до тех пор пока другая рука не будет находиться в верхнем положении. • По мере того как младенца поворачивают, верхняя рука может родиться самостоятельно. Если нет, тогда руку осторожно нащупывают и осуществляют ее рождение таким же способом как и первой руки.

Роды при тазовом придлежании • На этой стадии спина младенца находится в верхнем положении • Как только были рождены оба плечика младенца, грудная клетка, живот и ноги поддерживаются на предплечье медицинского работника • Пальцы левой руки вводятся в родовой канал и осторожно покрывают лицо и рот • Правая рука медицинского работника помещается на спину младенца поддерживая плечи и голову

Роды при тазовом придлежании • Родственник или ассистент оказывает давление книзу как при вклинении плечиков • В то время как спина младенца поддерживается правой рукой, а лицо защищено левой рукой (пальцами), младенца приподнимают кверху • Это действие позволяет родиться головке и как только головка полностью родилась, младенца сразу же кладут на живот матери и осуществляют оценку его состояния

Осложнения в родах при тазовых предлежаниях В первом периоде родов: 1. Раннее и преждевременное излитие околоплодных вод, это приводит к выпадению пуповины и ножки; первичной слабости родовой деятельности. Во втором периоде: 1. Запрокидывание ручек. 2. Разгибание головки. 3. Образование заднего вида.

Извлечением плода за тазовый конец (extractio foetus clunibus pravis) Различают извлечение плода за ножку, за обе ножки и паховый сгиб. Показания к операции: lтяжелое состояние роженицы (кровотечение, преэклампсия, нарушение компенсации системы кровообращения или дыхания и др. ); lострая внутриутробная гипоксия плода; lтолько что выполненный классический акушерский поворот плода на ножку. Условия для операции. lполное раскрытие шейки матки; lотсутствие плодного пузыря; lсоответствие размеров таза роженицы и головки плода; lопорожненный мочевой пузырь.

При извлечении плода за тазовый конец условно различают четыре этапа: üизвлечение плода до пупка; üизвлечение его от пупка до нижнего угла лопаток; üвыведение плечевого пояса; üвыведение последующей головки.

Ручное извлечение плода при чисто ягодичном предлежании представляет собой трудный, и к тому же малонадежный прием. Ручные приемы еще эффективнее, если ягодицы уже прорезываются или, по крайней мере, находятся в начале периода прорезывания. .

Извлечение плода за паховый сгиб. Операция выполняется крайне редко, как правило, если упущено время для кесарева сечения. Одной из частых причин вколачивания ягодиц является клиническое несоответствие размеров таза матери размерам плода, а отсюда понятен неблагоприятный исход данной операции для матери и плода. Все способы, применяемые при экстракции плода в случаях чисто ягодичного предлежания с вколотившимися в таз ягодицами, можно разделить на две группы: l ручные l инструментальные приемы извлечения.

Техника извлечения плода за паховый сгиб Указательный палец руки, одноименной ножке плода, вводят в соответствующий паховый сгиб. При возможности ввести пальцы в оба паховых сгиба ситуация облегчается. Тракции производят отвесно в зависимости от места расположения ягодиц соответственно оси родового канала с направлением влекущей силы на таз плода, а не на бедренную кость. Выводится “передняя” ягодица, вся подвздошная кость становится точкой вращения, вокруг которой вторая (“задняя”) рука акушера вместе с “задней” ягодицей делает круговой поворот над промежностью. Ножки обычно выпадают самостоятельно. Дальнейшие манипуляции производят в том же порядке, что и при извлечении плода за ножки.

Инструментальное извлечение плода за паховый сгиб (петлей, крючком, щипцами) • Первый этап - при осуществлении первого этапа извлечения плода за тазовый конец (извлечение до пупочного кольца) при выполнении тракций и давлении руками акушера не в области паховой складки, а на бедро возможны его перелом и повреждение кожных покровов, поэтому необходимо хорошо ориентироваться в правильности захвата плода за паховый сгиб. • Второй этап - выведение тазового конца плода обычно трудностей не вызывает. Во избежание соскальзывания рук акушера таз ребенка покрывают стерильной салфеткой. • Третий этап — освобождение ручек. При освобождении ручек могут встретиться следующие трудности: ручка лежит далеко впереди головки.

Стандарт помощи при ТП l ПОДГОТОВКА l 1. Подготовьте необходимое оборудование l 2. Сообщите женщине ( и сопровождающим её лицам ), что будет происходить, выслушайте её внимательно и ответьте на её вопросы и беспокойства l 3. Продолжайте предоставлять эмоциональную поддержку и обнадёживайте, насколько возможно l 4. Уточните тазовое предлежание l 5. Наденьте индивидуальные средства защиты l ПОСОБИЕ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ l Рождение ягодиц и ножек l Дайте возможность ягодицам рождаться самостоятельно до того момента, как покажется заднее плечико l Если ножки не рождаются самостоятельно, выведите по очереди каждую ножку , для этого: l - надавите сзади колена для сгибания бедра l - захватите лодыжку и извлеките стопку и ножку l - повторите тоже самое для другой ножки