Роды — физиологический процесс изгнания плодного яйца из

Роды - физиологический процесс изгнания плодного яйца из матки после достижения плодом жизнеспособности. Жизнеспособным считается плод, масса которого составляет 500 г и более, а срок гестации – 22 нед и более (ВОЗ)

Роды могут быть: l l l Своевременными (при сроке беременности 37 - 42 нед) Преждевременными ( при сроке беременности менее 37 нед, ) Запоздалыми (при сроке беременности свыше 42 нед. ) Женщину во время родов принято называть роженицей (parturiens); первородящую - primipara, повторнородящую multipara

Теории причин развития родовой деятельности • • • Теория "инородного тела", Механическая теория Иммунная теория Плацентарная теория Химическая теория Эндокринная теория

Регуляция сократительной деятельности матки акт ив ие н аци я е ет н уг активация ( стимуляция), ------ угнетение( подавление): α-α- адренорецепторы, β-β-адренорецепторы, μ-М-холинорецепторы

Медиаторы маточного сокращения l l Ацетилхолин - оказывает стимулирующий эффект на мышцы матки. Катехоламины( адреналин, норадреналин) опосредует адренергические влияния на миометрий, взаимодействуя с α и β – адренорецепторами гладких мышечных клеток.

Под действием эстрогенов происходят следующие изменения l увеличивается кровоток в миометрии, интенсивность окислительно-восстановительных процессов, синтез сократительных белков миометрия (актомиозин), энергетических соединений (АТФ, гликоген) и утеротонических простагландинов; l повышается проницаемость клеточных мембран для ионов (К+, Са 2+, Na+), приводящих к снижению мембранного потенциала покоя, увеличению чувствительности клеток миометрия к раздражению; l депонируется кальций в саркоплазматической сети; повышается активность фосфолипаз и скорость "арахидонового каскада" с образованием простагландинов. l

Простагландины Местом синтеза простагландинов в беременной матке являются плодные (амнион и хорион) и децидуальная оболочки Просталандины стимулируют следующие процессы: l образование на мембране а-адренорецепторов и рецепторов к другим утеротоническим соединениям (ацетилхолин, окситоцин, серотонин); l обеспечение автоматического сокращения матки (схватки); l угнетение продукции окситоциназы.

Окситоцин- это синергист ацетилхолина и простагландинов. ДЕЙСТВИЕ ОКСИТОЦИНА l усиление мембранного потенциала и повышение l l возбудимости мышечной клетки; увеличение скорости связывания ацетилхолина рецепторами миометрия и освобождение его из связанного состояния; возбуждение α-адренорецепторов; угнетение активности холинэстеразы. повышается тонус матки, стимулируется частота и амплитуда схваток

Влияние гормонов плода на подготовку и начало родов, складывается из следующих моментов: l При повышении уровня плодового кортикотропина в крови матери увеличивается содержание эстрадиола и уменьшается количество прогестерона, хориогонадотропина и хориомаммотропина (плацентарного лактогена); l Выделяющийся перед родами у плода окситоцин действует аналогично окситоцину матери l Перед родами уровень мелатонина в крови у плода повышается, а у матери - понижается. Указанные изменения концентрации мелатонина способствуют перестройке стероидного гомеостаза и формированию эстрогенного фона в организме беременной l Ишемия оболочек плодного яйца перед родами, обусловленная повышением внутриматочного давления, активизирует «арахидоновый каскад» с выделением утеротонических простагландинов

Роль матки в начале родов l l l Увеличение в миометрии интенсивности метаболических процессов, скорости потребления кислорода (в 3, 5 раза), содержания сократительного белка актомиозина (на 25 %), гликогена, глутатиона, фосфорных соединений (АТФ, креатинфосфат, фосфокреатинин), играющих большую роль в энергетических процессах мышечной ткани; Изменения соотношения между мышечной и соединительной тканью в сторону резкого преобладания первой из них, особенно в теле матки. С началом родов в матке формируется группа клеток, в которых первично возникает возбуждение, распространяющееся в последующем на всю матку. Эта область называется водителем ритма ("пейсмекер"). Она располагается в дне матки, ближе к правому углу.

ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ l l l Первый этап характеризуется состоянием зрелости гормональной регуляции плода; Второй этап - активацией эстрогенов и изменениями в матке; Третий этап - синтезом утеротонических соединений, в первую очередь простагландинов, окситоцина - основных факторов, обеспечивающих развитие родовой деятельности.

Теория родов Лерат (1978 г. ) Гормоны коры надпочечников плода ↓ Изменение стероидогенеза плаценты (↓прогестерона, ↑эстрогенов) ↓ Синтез простагландинов в децидуальной оболочке ↓ Лютеолитическое действие ↓ Освобождение окситоцина в Гф матери и повышение тонуса матки ↓ Роды

О готовности к родам свидетельствуют следующие признаки : l перемещение центра тяжести тела беременной кпереди, в связи с чем плечи и голова отводятся назад ("гордая поступь"); l "опущение живота" беременной за счет растяжения нижнего сегмента и вставления головки во входе малого таза, отклонения дна матки кпереди в результате некоторого снижения тонуса брюшного пресса и связанного с этим облегчения дыхания (наблюдается за 2— 3 нед до родов); l l выпячивание пупка; снижение массы тела беременной на 1 -2 кг (за 2— 3 дня до родов);

О готовности к родам свидетельствуют следующие признаки : l l Понижение двигательной активности плода. Появление в области крестца и нижней части живота нерегулярных ощущений, сначала тянущего, затем схваткообразного характера. l Выделение из половых путей густой тягучей слизи (так называемой слизистой пробки). l Шейка матки перед родами становится "зрелой". "Зрелость" шейки матки обусловлена в основном морфологическими изменениями коллагена и эластина, размягчением соединительной ткани.

Шкала оценки зpелости шейки матки Признаки Степень «зрелости» , баллы 0 1 2 Консистенция шейки матки Плотная Размягчена, но в области Мягкая внутреннего зева Длина шейки матки, сглаженность Больше 2 см Уплотнена 1 -2 см Меньше 1 см или сглажена Проходимость канала, зева Наружный зев закрыт, пропускает кончик пальца Канал шейки проходим для одного пальца, но определяется уплотнение в области внутреннего зева Больше одного пальца, при сглаженной шейке более 2 см Положение шейки Кзади Кпереди Срединное 0 -2 балла- «незрелая» , 3 -4 балла - « недостаточно «зрелая» , 5 -8 баллов – «зрелая» шейка матки

ПЕРИОДЫ РОДОВ l l l первый период - раскрытие шейки матки; второй период - изгнание плода; третий период - последовый. Продолжительность физиологических родов у первородящих составляет 12 -16 часов, у повторнородящих- 8 -10 часов

Структурные изменения шейки матки происходят вследствие: 1) сокращений мышц матки (схватки); 2) действия на шейку матки плодного пузыря или предлежащей части плода за счет повышения внутриматочного давления.

Основной составляющей родовой деятельности в первом периоде родов являются схваткирегулярные маточные сокращения

Во время каждой схватки в мускулатуре матки происходит одновременно три процесса: 1. 2. 3. Сокращение мышечных волокон ( контракция); Взаимное смещение волокон относительно друга ( ретракция) Растяжение мышечных волокон (дистракция)

Условия нормального развития сократительной деятельности матки 1. Принцип тройного нисходящего градиента и доминанта дна матки. 2. Феномен реципрокности. 3. Координация сокращений матки. 4. Превалирование фазы расслабления матки над временем сокращения во время схватки. При нарушении хотя бы одного из этих параметров в родах развивается дискоординированная родовая деятельность!

Внутриматочное давление Интенсивное сокращение Внутриамниотическое давление Базальный тонус Тройной нисходящий градиент ( схема) Caldeyro. Barcia R. , 1965

l l l Тройной нисходящий градиент ( схема) Caldeyro. Barcia R. , 1965 Волна сокращения матки имеет определенное направление сверху вниз Скорость распространения сокращений матки составляет 2 - 3 см/с. Через 15 -20 с сокращением охватывается вся матка Максимальное сокращение всех мышц происходит одновременно Длительность волны сокращения уменьшается по мере ее перемещения от дна матки к нижнему сегменту, обеспечивая более выраженный эффект действия верхних отделов матки Интенсивность (амплитуда) сокращения матки также уменьшается по мере его распространения от верхних отделов матки к нижним. Верхние отделы матки сокращаются в 2 -3 раза больше, чем нижние, вызывая смещение мышечных волокон тела матки кверху.

Повышение внутри-маточного давления и образование плодного пузыря

В механизме раскрытия шейки матки имеет значение действие двух сил, направленных противоположно: 1) влечение снизу вверх поперечно расположенной мускулатуры нижнего сегмента за счёт контракции и ретракции продольной мускулатуры тела матки 2) давление сверху вниз за счет плодного пузыря или предлежащей части

q Плодный пузырь утрачивает свою физиологическую функцию к моменту полного раскрытия шейки матки. q Различают плоский пузырь, в котором отсутствуют воды. Плоский плодный пузырь может задерживать течение родов.

Фазы первого периода родов l l латентная, сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева до 4— 5 см; активная, дальнейшее раскрытие маточного зева до 8 -9 см, со скоростью раскрытия у первородящих 1 -1, 5 см/ч, у повторнородящих — 2— 2, 5 см/ч. замедления, во время которой маточный зев достигает полного раскрытия. окончание первого периода родов характеризуется раскрытием шейки матки до 10 -12 см.

Излитие околоплодных вод Своевременное, в конце первого периода l Преждевременное, до начала схваток l раннее, если воды изливаются после начала родов, но до 6 см раскрытия маточного зева l Запоздалый разрыв плодного пузыря при чрезмерной плотности оболочек плодный пузырь разрывается позже наступления полного раскрытия шейки матки l

Изменения в шейке матки при первых родах шейка сохранена а начало сглаживания шейки б полное открытие шейки матки шейка сглажена в г 1 — шейка матки, 2 — перешеек, 3 — внутренний зев

Изменения в шейке матки при повторных родах а, б — одновременное сглаживание и раскрытие шейки а б 1 — шейка матки, 2 — перешеек, 3 — внутренний зев в в-полное раскрытие шейки матки

Второй период - период изгнания l l Период изгнания продолжается у первородящих от 1 до 2 ч, у повторнородящих имеет весьма различную продолжительность: от 5 -10 мин до 1 ч. К сокращению матки присоединяется сокращение брюшного пресса (брюшной стенки), диафрагмы и мышц тазового дна, что характеризуется развитием потуг. Потуги являются рефлекторным актом и возникают благодаря давлению предлежащей части плода на нервные окончания, заложенные в шейке матки и в мышцах тазового дна. Желание тужиться непроизвольно и неудержимо

Третий период — последовый l l Это время от рождения плода до рождения последа Продолжается от 5 до 30 минут Отделение плаценты происходит в губчатом слое отпадающей слизистой оболочки на месте ее прикрепления к маточной стенке ( плацентарная площадка) Последовый период сопровождается кровотечением из матки.

Остановку маточного кровотечения обусловливает следующее: 1) Смещение и деформация (скручивание, перегибы, растяжение) сосудов в результате сокращения мышцы матки, что является фактором механической остановки кровотечения; 2) Своеобразие структуры концевых участков артерий. При отделении плаценты разрыв маточных сосудов происходит на уровне сужения терминальных отделов артерий, спиральное строение которых дает им возможность сокращаться и смещаться в более глубокие слои мышечной ткани, где они подвергаются дополнительному сдавливающему воздействию со стороны сокращающейся мышцы матки; 3) Тромбообразование, возникающее как следствие проявления защиных механизмов организма в ответ на травму тканей. Тромбообразование приводит к остановке кровотечения в мелких сосудах, главным образом в капиллярах.

Различные виды и этапы отделения плаценты и изгнания последа а а- отделение плаценты начинается с ее центра (вариант выделения последа по Шультце б б- отделение плаценты начинается с ее края (вариант выделения последа по Дункану).

Ведение I периода родов l l Тщательная оценка акушерского и соматического анамнеза Клинико-инструментальное наблюдение за общим состоянием роженицы и состоянием плода Динамическая оценка биомеханизма родов Прогнозирование вероятных осложнений и составление плана ведения родов.

Влагалищное исследование основной объективный метод оценки течения родового акта Обязательно: l При первичном осмотре роженицы l После излития околоплодных вод l Каждые 4 -6 часов по показаниям

Принцип управления родовым актом в I периоде – l l l уменьшение травматичности родов путем: а) регуляции родовой деятельности с помощью спазмолитических и обезболивающих средств; б) своевременного предоставления отдыха; в) обоснованной амниотомии; г) проведения профилактических мероприятий в отношении плода

Мониторный контроль в родах Оценка сократительной деятельности матки Оценка состояния плода наружная внутренняя токография Интенсивность Продолжительность Частота Интервал Перемежающаяся аускультация (каждые 15 -30 мин) l Перемежающаяся КТГ l Постоянная КТГ в группах риска l Оценка КОС плода (проба Залинга) p. H 7, 15 –тяжелая гипоксия l

Обезболивание родов Немедикаментозные методы l Эмоциональная поддержка l Присутствие мужа или близкого человека l Свободное движение роженицы l Управление дыханием l Ароматерапия l Музыка l Чрезкожная электронейростимуляция Медикаментозные методы l l l Неингаляционные (системные) анестетики (опиоидные алкалоиды) Ингаляционные анестетики (закись азота) Региональная (эпидуральная) анестезия

Нет ни одного седативного или снотворного средства, ни одного анальгетика, который не проникал бы через плаценту и не влиял бы в той или иной мере на плод.

АМНИОТОМИЯ Показания: l l l l Многоводие Маловодие Плоский плодный пузырь Нефункционирующий плодный пузырь при высоком его надрыве Гипертензия в родах Кровотечение при краевом предлежании плаценты Необходимость родоусиления или индукция в роды

Ведение II периода родов l l Постоянное наблюдение за состоянием плода (кардиомониторинг) в связи с опасностью возникновения острой гипоксии Наблюдение за состоянием роженицы, управление силой и частотой потуг Оказание ручного пособия акушеркой или врачом в зависимости от вида предлежания Цель ручного пособия – сохранение промежности и предупреждение внутричерепной и спинальной травмы.

Показания к эпизиотомии l l l Угрожающий разрыв промежности Наличие старых рубцов Крупный плод Начавшаяся острая гипоксия плода Ухудшение состояния матери Тазовое предлежание

Анте- и интранатальные факторы травматизма плода l l l l Анемия беременных Акушерские кровотечения при беременности Бронхиальная астма Наличие примеси мекония в околоплодных водах Разгибательные предлежания головки плода Задний вид затылочного предлежания Дистресс (страдание) плода Дистоция плечиков плода

Ведение III периода родов l l l Основная задача – предупреждение возможности кровотечения Осуществляют наблюдение за признаками отделения последа Наблюдение за состоянием роженицы

Классификация кровопотери в родах l l l Физиологическая (250 мл) Пограничная (250 -400 мл, но не более 0, 5% от МТ) Патологическая (св. 400 мл; 0, 7 -0, 8% от МТ) Массивная (1, 5% от МТ или 25 -30% ОЦК) Компенсированная Декомпенсированная (присутствуют нарушения гемодинамики)

Профилактика кровотечения в родах l l l Бережное родоразрешение Восполнение энергетических затрат организма Адекватное обезболивание родов Введение утеротоников (метилэргометрин) при протезывании теменных бугров плода Катетеризация мочевого пузыря после рождения плода Пузырь со льдом на низ живота после рождения последа

Профилактика кровотечения в родах l

ОЦЕНКА ЦЕЛОСТНОСТИ ПОСЛЕДА

1 2 4 3 5 7 6 8 9 10

Признак 0 Баллы 1 2 1. Сердцебиение 2. Дыхание Отсутствует Менее 100 в мин 3. Рефлекторная возбудимость Нет реакции на раздражение подошв Появляются гримасы и движения Движения, громкий крик 4. Мышечный тонус Отсутствует Снижен Активные движения 5. Окраска кожи Белая или резко цианотичная Розовая, Розовая конечности синие Редкие, единичные дых. движения 100 -140 в мин Хорошие, крик