Роды это сложный биологический процесс изгнания

Роды – это сложный биологический процесс изгнания плода, последа и околоплодных вод из полости матки.

Классификация Своевременные (при сроке беременности 37 -42 недели) Преждевременные (при сроке беременности 22 -37 недель) Запоздалые (при сроке беременности 42 и более недель)

Особенности сократительной активности миометрия Фазы сокращения и расслабления в 10 -20 раз медленнее (по сравнению с миокардом и скелетной мускулатурой) Время расслабления больше времени сокращения Чрезвычайно высокий уровень автоматии, ауторегуляции Развитая система межклеточных взаимодействий Невысокая потребность в О 2

Типы регуляции сократительной деятельности матки: Местная высокий уровень автоматии Нейрогенная ЦНС и вегетативная нервная система Эндокринная гормоны надпочечников, гипофиза матери, плаценты, и др.

Концепции механизма сократительной деятельности матки тройного нисходящего градиента (H. Alvarez, R. Caldeyro-Barcia, S. Reynolds, 1954) контракции-ретракции-дистракции (Э. Бумм, 1908; Г. Г. Гентер, 1938) гидравлического клина (И. Ф. Жорданиа, 1955) Дискретно – волновая теория (Вектор силы в полости матки) (Савицкий Г. А. , 1999)

Индукция родовой деятельности: Теории: - Окситоциновая (Caldeyro-Barcia, 1957 г) - Прогестеронового блока (Csapo, 1956 г) - Простагландиновая теория - теория коммуникационных связей организма матери и плода (Гиппократ)

Эпифиз плода Блокада синтеза мелатонина Плодовый фактор Фетальная зона коры надпочечников плода: синтеза кортизола, ДГЭАС Моча плода воды Плацента: ДГЭАС ЭСТРИОЛ ароматаза Образования рецепторов сокращающих в-в Оболочки-deciduaмиометрий Дестабилизация мембран лизосом «каскад» синтеза простагландинов (паракринный механизм)

Прелиминарный период Формирование родовой доминанты в Ц Н С Преобладание активности симпатической нервной системы и повышение активности ацетилхолина Увеличение секреции эстриола с изменением соотношения эстрогены / прогестерон Повышение секреции кортизола плодом Изменение электролитного состава крови: повышение уровня калия и кальция, снижение магния Формирование нижнего сегмента матки Структурные изменения шейки матки Появление предродовых схваток ( «предвестники родов» , «ложные роды» , «подготовительные схватки» )

Характеристика схваток-предвестников Продолжительность менее 6 часов Короткие Слабые Не приводят к раскрытию маточного зева Не приводят к нарушению общего сна и состояния беременной

Критерии «зрелости» шейки матки 1. Мягкая 2. Расположена по продольной оси таза 3. Наружный зев расположен на уровне седалищных костей 4. Влагалищная часть длиной до 2, 5 см 5. Цервикальный канал проходим для 1 пальца и более.

Процесс «созревания» шейки обусловлен образованием гидрофильных «молодых» коллагеновых волокон, их частичным рассасыванием и замещением основным веществом, главным компонентом которого является кислый мукополисахарид хондроитинсульфат. Вследствие полимеризации хондроитинсульфата повышается гидрофильность тканей и коллаген расщепляется на тонкие фибриллы, что клинически проявляется разрыхлением шейки матки и расширением цервикального канала.

Критерии «зрелости» шейки матки Критерий 0 баллов 1 балл Положение кзади Длина более 2 см 1 -2 см Консистенция плотная Раскрытие закрыт кпереди ригидный внутренний зев 1 палец до внутреннего зева 0 - 2 балла - «незрелая» шейка 3 - 4 балла - «недостаточно зрелая» 5 - 8 баллов - «зрелая» шейка матки 2 балла в центре менее 1 см мягкая Пропускает 1 и более пальцев

Течение родов

Критерии начала родов: 1. Появление регулярных схваток 2. Сглаживание шейки матки и ее раскрытие

Периоды родов I период III период Раскрытия шейки матки Изгнания Последовый

I период – период раскрытия шейки матки. Начинается с появления регулярных маточных сокращений (схваток) и Заканчивается полным раскрытием шейки матки.

I период – период раскрытия шейки матки Во время каждой схватки в мускулатуре матки происходят одновременно 3 процесса: Контракция – сокращение мышечных волокон матки Ретракция – взаимное смещение волокон относительно друга в теле матки, где волокна расположены продольно Дистракция – растяжение мышечных волокон матки в шейке матки, где волокна расположены циркулярно

Шейка матки к началу периода раскрытия а) первородящие б) повторнородящие

Внутриматочное давление в начале первого периода родов Внутренний зев шейки матки Наружный зев шейки матки Источник изображения: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY: Williams Obstetrics, 23 rd Edition. Copyright © The Mc. Graw-Hill Companies. All rights reserved.

Внутриматочное давление в середине первого периода родов Внутренний зев шейки матки Наружный зев шейки матки Источник изображения: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY: Williams Obstetrics, 23 rd Edition. Copyright © The Mc. Graw-Hill Companies. All rights reserved.

Внутриматочное давление в конце первого периода родов Источник изображения: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY: Williams Obstetrics, 23 rd Edition. Copyright © The Mc. Graw-Hill Companies. All rights reserved.

По мере раскрытия шейки матки происходит истончение и формирование нижнего сегмента матки из перешейка и шейки. Граница между нижним сегментом и телом матки называется контракционным кольцом. Оно дает представление о степени раскрытия шейки матки (признак Шатца-Унтербергера) – при полном открытии шейки матки контракционное кольцо находится на 10 -12 см выше лонного сочленения.

Внутренний пояс соприкосновения – место охвата головки стенками нижнего сегмента. 1 - пояс соприкосновения; 2 - передние воды; 3 - задние воды.

I период – период раскрытия шейки матки Давление сверху вниз за счет плодного пузыря или предлежащей части. Во время схватки околоплодные воды под действием повышенного внутриматочного давления устремляются в сторону нижнего сегмента матки к внутреннему зеву и внедряются в канал шейки матки, образуя плодный пузырь Плодный пузырь – это часть оболочек нижнего полюса плодного яйца, внедряющаяся вместе с околоплодными водами в канал шейки матки во время схватки и расширяющая его изнутри.

При физиологическом течении родов плодный пузырь вскрывается самостоятельно при почти полном раскрытии шейки матки – своевременное излитие околоплодных вод. Кроме своевременного излития вод возможно преждевременное или дородовое излитие околоплодных вод - до начала родовой деятельности, раннее излитие околоплодных вод - после начала родов, но до раскрытия шейки матки 6 -7 см запоздалое излитие околоплодных вод - после полного открытия

Партограмма нормальных родов Латентная фаза 1 -го периода родов Активная фаза 2 -ой период 1 -го периода родов

I период – период раскрытия шейки матки Латентная фаза Характеризуется умеренно интенсивной родовой деятельностью и довольно медленным раскрытием маточного зева до 4 см. Средняя продолжительность 5 -7 ч.

I период – период раскрытия шейки матки Активная фаза Характеризуется интенсивной родовой деятельностью и довольно быстрым раскрытием маточного зева до полного открытия. Средняя продолжительность 3 -4 ч.

I период – период раскрытия шейки матки Фаза замедления Начинается после открытия шейки матки на 8 см и продолжается до полного раскрытия. В конце I периода родов совершается первый момент механизма (сгибание и вставление головки) и происходит излитие околоплодных вод.

Ведение родов

Влияние родов на организм матери Умеренный метаболический ацидоз при нормальном р. Н от 7. 3 до 7. 4 за счет компенсации умеренным дыхательным алкалозом, вследствие гипервентиляции Температура тела до 37. 8 0 С Лейкоцитоз 20 – 25 х109/л АД повышается в 1 периоде на 10 % Гиперинсулизм плода может возникнуть при внутривенном введении беременной не менее 25 г глюкозы и привести к неонатальной гипогликемии.

Принципы ведения I – го периода родов: оценка соматического и акушерского анамнеза клинико-инструментальное наблюдение за общим состоянием роженицы наблюдение за сократительной деятельностью матки и динамикой родовой деятельности прогнозирование вероятных осложнений составление плана ведения родов профилактика аномалий родовых сил, функциональная оценка таза: признаки Вастена, Цангемейстера, Gilles-Muller. профилактика гипоксии плода кардиомониторное наблюдение.

Критерии оценки схваток 1. БАЗАЛЬНЫЙ ТОНУС - тонус миометрия вне схватки. Нормальный тонус соответствует тонусу четырехглавой мышцы бедра и равен 12 – 15 мм рт. ст. 2. ЧАСТОТА СХВАТОК в норме от 2 до 5 за 10 минут. Тахисистолия - более 5 схваток, брадисистолия - менее 2 за 10 минут. 3. РЕГУЛЯРНОСТЬ. 4. ИНТЕНСИВНОСТЬ (СИЛА) СХВАТОК определяется внутриматочным давлением во время схватки. В I периоде нормальная сила схваток = 40 -60 мм рт. ст. , а во II периоде = 80 -100 мм рт. ст. 5. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СХВАТКИ - от начала сокращения до полного расслабления миометрия: в I периоде = 80 -90 сек. , во II периоде = 90 -120 сек.

Критерии оценки схваток 6. ЭФФЕКТИВНОСТЬ. Определяется степенью раскрытия маточного зева. 7. АКТИВНОСТЬ МАТКИ (А) - произведение интенсивности схватки (i) и частоты за 10 минут (ύ). А = i х ύ. Нормальная активность матки в I периоде родов 150 -240 ЕД Монтевидео. 8. СТЕПЕНЬ БОЛЕЗНЕННОСТИ. Физиологические источники боли: нервные сплетения цервикального канала, параметрий, крестцовые и круглые связки, сосуды матки. Клинические причины сильной боли: чрезмерная ригидность шейки матки, плотные плодные оболочки, ущемление передней губы шейки матки, перерастяжение нижнего сегмента.

Сократительная деятельность матки

Кардиотокография Датчик тонуса матки Датчик сердцебиения плода Тонус матки Стенка матки Сердце плода

Влагалищное исследование в родах Плодные оболочки Шейка матки Источник изображения: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY: Williams Obstetrics, 23 rd Edition. Copyright © The Mc. Graw-Hill Companies. All rights reserved.

Определяемые параметры при влагалищном исследовании Состояние наружных половых органов и влагалища (перегородки, рубцы, стенозы, варикозное расширение вен). Степень укорочения шейки матки или открытия маточного зева. Консистенция (степень размягчения, ригидность) шейки матки или краев маточного зева. Состояния плодного пузыря. Предлежащая часть и ее отношение к плоскостям малого таза. Опознавательные точки предлежащей части плода. Размер диагональной конъюгаты. Особенности таза (экзостозы, опухоли, деформации). Характер и количество выделений из половых путей.

Показания к влагалищному исследованию: Начало родовой деятельности Каждые 4 часа для оценки акушерской ситуации Излитие околоплодных вод Дистресс плода Для проведения амниотомии Перед введением наркотических анальгетиков Перед предстоящей операцией При многоплодной беременности после рождения первого плода Кровотечение в родах (при развернутой операционной) Подозрение на осложненной течение родов

Амниотомия Амниотом Плодный пузырь или Бранша пулевых щипцов

Показания к амниотомии: В конце I-го периода при открытии акушерского зева на 7 см и более Маловодие (Плоский плодный пузырь) Многоводие Неполное предлежание плаценты (только при развитии регулярной родовой деятельности!). Гипертензионный синдром, нефропатия или патология сердечно - сосудистой системы. Плановая амниотомия при тенденции к перенашиванию и других показаниях для «программированных» родов.

Обезболивание в родах Эпидуральная анестезия в родах (LI-LIII) Местные анестетики S. Marcaini 30 mg или S. Lidocaini 60 mg Режим введения: болюсный и перманентный. Продолжительность действия анастетиков при болюсном введении 1, 5 -2 часа. Наркотические анальгетики: Meperidine(Demerol) [1], Promedolum [2], Phentanylum [3]. Пудендальная аналгезия [1] В ряде случаях усиливает родовую деятельность. [2] Обладает более выраженным спазмолитическим эффектом. [3] Имеет наиболее выраженный анальгетический эффект.

II период – период изгнания Начинается от момента полного раскрытия маточного зева Заканчивается рождением ребенка. 40 мин – 1 -2 ч первородящие 5 -10 мин – 1 ч повторнородящие

II период – период изгнания Потуги – Рефлекторные сокращения брюшного пресса, диафрагмы и мышц тазового дна Причина: воздействие подлежащей части на рецепторы нижней трети влагалища и мышц тазового дна

II период – период изгнания Во время потуги из раскрывающейся половой щели показывается небольшой участок головки, которая вне потуги снова скрывается – происходит врезывание головки.

II период – период изгнания Постепенно врезывающаяся головка выступает все больше вперед и уже не скрывается после прекращения потуги – прорезывание головки.

Принципы ведения II – го периода родов: наблюдение за состоянием плода наблюдение за общим состоянием роженицы наблюдение за продвижением плода по родовому каналу управление силой и частотой потуг оказание ручного пособия акушеркой или врачом в зависимости от вида предлежания контроль динамики продвижения головки в полости малого таза, профилактика кровотечения в III-м и раннем послеродовом периоде профилактика травматизма матери и плода

Эпизиотомия

Показания к эпизиотомии и перинеотомии Со стороны плода: острая гипоксия или обострение хронической дистоция плечиков тазовые предлежания недоношенность Со стороны матери: угроза разрыва промежности гипертензионный синдром миопия высокой степени заболевания сердечно-сосудистой системы акушерские щипцы

Эпизиотомия проводится головки или перинеотомия при плода вульварного врезывании и кольца открытии на 4 см.

III период – последовый Начинается от момента рождения ребенка Заканчивается рождением последа Послед плацента оболочки пуповина

Варианты отделения плаценты: Центральное (по Шульцу) Краевое (по Дункану) Одновременное смещение по всей поверхности прикрепления (по Францу)

Признаки отделения плаценты Признак Шредера – изменение контуров и смещение матки Признак Альфельда – лигатура, наложенная на пуповины у половой щели, при отделившейся плаценте опускается на 8 -10 см и ниже; Признак Довженко – отсутствие втягивания пуповины при глубоком вдохе; Признак Клейна – отсутствие втягивания пуповины при искусственной потуге; Признак Кюстнера-Чукалова - отсутствие втягивания пуповины при надавливании ребром ладони над лоном при отделившемся последе. Штрассмана - отсутствие кровенаполнения пережатого конца пуповины при натуживании.

Рождение последа

Ведение III периода родов Наружные приемы удаления отделившегося последа Способ Абуладзе Способ Гентера Способ Креде-Лазаревича (? )

Осмотр последа после его рождения

III период – последовый Опасность кровотечения! Профилактика внутривенное введение окситотических средств (1 мл 0, 02% р-ра метилэргометрина или 0, 5 мл метилэргометрина и 0, 5 мл окситоцина в одном шприце) опорожнение мочевого пузыря после рождения ребенка наружный массаж матки после рождения последа холод на низ живота после рождения последа

Общая продолжительность родов 11 -12 ч 7 -8 ч первородящие повторнородящие

Спасибо за внимание